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Historia
Gull (1868) utiliz por primera vez el trmino anorexia nerviosa en una conferencia Pronunciada en Oxford, considerndola una enfermedad psicgena
Anorexia Nerviosa
Definicin
Es un trastorno caracterizado por la presencia de una prdida deliberada de peso, inducida o mantenida por el mismo enfermo
Aunque en raras ocasiones pueden verse afectados varones adolescentes y jvenes, as como nios prepberes o mujeres maduras hasta la menopausia
Hay una evidencia cada vez mayor de que existen una serie de factores socioculturales y biolgicos que interactan entre si contribuyendo a su presentacin, en la que participan tambin mecanismos psicolgicos menos especficos y una vulnerabilidad de la personalidad
Incidencia/Prevalencia
A partir de 12 estudios acumulativos, se calcul una incidencia media en la poblacin general de 19/100,000 casos al ao en mujeres y 2/100,000 casos al ao en hombres La mayor tasa se observa en mujeres adolescentes (edades entre 13 y 19 aos), con 50.8/100,000 casos al ao
Incidencia/Prevalencia
Un gran estudio de cohortes realizado en Suecia con nios en edad escolar (4,291 personas, 16 aos de edad) evalu el peso y realiz posteriormente una entrevista. Encontr que la prevalencia de casos de anorexia nerviosa era de 7/1,000 para las nias y de 1/1,000 para los nios
Se conoce muy poco de la incidencia o prevalencia del trastorno en Asia, Sudamrica y frica
Incidencia/Prevalencia
Los estudios sobre prevalencia realizados entre chicas adolescentes y jvenes adultas han revelado un porcentaje del 0,5-1 % para los cuadros clnicos que cumplen todos los criterios diagnsticos de anorexia nerviosa Existen pocos datos referentes a la prevalencia de este trastorno en individuos varones
Etiologa/Factores De Riesgo
Se relaciona con factores familiares, biolgicos, sociales y culturales Algunos estudios han encontrado que esta enfermedad se asocia con una historia familiar de anorexia nerviosa, de bulimia nerviosa, depresin, trastorno por ansiedad generalizada, TOC, o trastorno de personalidad obsesivo compulsivo
Etiologa/Factores De Riesgo
Algunos aspectos especficos del temperamento durante la infancia que se relacionan con el trastorno: El perfeccionismo Baja autoestima Conductas de obediencia extrema Dentro de los factores perinatales se incluye el ser prematuro, en especial si el beb era pequeo para la edad gestacional
Etiologa/Factores De Riesgo
Existe un riesgo mayor de padecer este trastorno entre los parientes de primer grado Se ha observado asimismo que los familiares de primer grado presentan mayor riesgo de padecer trastornos del estado de nimo, especialmente los parientes de los enfermos del tipo compulsivo/purgativo Los estudios que se han realizado en gemelos han revelado un mayor ndice de concordancia en los gemelos monocigotos que en los dicigotos
Curso
Edad promedio de inicio: 17 aos Muy rara la aparicin de este trastorno en mujeres mayores de 40 aos El comienzo de la enfermedad se asocia muy a menudo a un acontecimiento estresante
Curso
Algunas personas se recuperan totalmente despus de un nico episodio, otras presentan un patrn fluctuante de ganancia de peso seguido de recada y otras sufren un deterioro crnico a lo largo de los aos
Curso
El trastorno se acompaa de desnutricin de intensidad variable, de la que son consecuencia alteraciones endocrinas y metablicas, as como una serie de trastornos funcionales
Curso
Para establecer el peso del individuo y el equilibrio hidroelectroltico es necesario que el enfermo ingrese en un centro hospitalario La mortalidad a largo plazo de este trastorno en personas hospitalizadas en centros universitarios es aproximadamente del 10 %
Criterios Diagnsticos
Judy,14 aos
Criterios Diagnsticos
2. La prdida de peso est originada por el propio enfermo a travs de : Evitacin de alimentos que engorden Vmitos autoprovocados Purgas intestinales autoprovocadas Ejercicios excesivos Consumo de frmacos anorexgenos o diurticos
Criterios Diagnsticos
3. Distorsin de la imagen corporal:
Pavor a la gordura
El paciente se impone permanecer por debajo de un peso lmite
Imagen Corporal
Es la representacin mental de nuestro cuerpo y la forma en que creemos que los dems nos ven
En los Trastornos de la conducta alimentaria, la alteracin se aprecia en lo siguiente: - Negacin de la delgadez, aunque el peso sea extremadamente bajo - Quejas de insatisfaccin con el cuerpo, creyendo que la nica forma de mejorar es perder ms peso (dietas restrictivas, atracones, vmitos o la utilizacin de laxantes)
Criterios diagnsticos
4. Trastorno endocrino generalizado que afecta el eje hipotlamo-hipofisiariogonadal. Mujeres: amenorrea Varones: prdida de la potencia sexual Concentraciones altas de GH y cortisol Alteraciones tiroideas Anomalas en la secrecin de insulina
Criterios diagnsticos
5. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa las secuencias de las manifestaciones de la pubertad o se detiene Si se produce una recuperacin la pubertad se completa.
Tipos de anorexia
1. Anorexia de tipo restrictivo: Dietas, ayunos y ejercicios muy intensos 2. Anorexia de tipo compulsivo-restrictivo: Atracones de grandes cantidades de alimentos luego: vmitos auto inducidos, uso de diurticos, enemas, laxantes y purgas
Complicaciones mdicas
Relacionadas con la perdida de peso: Caquexia: prdida de masa muscular y tejido adiposo.
Complicaciones Mdicas
Gastrointestinales
Cardiovasculares Metablicas Neurolgicas
Endocrinolgicas
Hematolgicas
Complicaciones mdicas
Dermatolgicas:
lanugo
Edemas: retencin
de lquidos y sodio
Sistema seo:
osteoporosis
Complicaciones Psquicas
Trastornos depresivos.(Mejora cuando
comienzan a comer) Trastornos de ansiedad Trastorno obsesivo-compulsivo (imgenes, pensamientos o ideas mentales persistentes que pueden ser rituales) Trastorno de pnico Las fobias sociales: (miedo a ser humillados en pblico) Alta tasa de suicidio (5-18%)
Evaluacin clnica
Debe someterse a un examen fsico y neurolgico exhaustivo Exmenes auxiliares: Funcin renal Electrolitos Dosaje hormonal (TSH, LH, cortisol) Glucosa Electrocardiograma Test de supresin de dexametasona Ninguna prueba tiene valor diagnstico
Diagnstico diferencial
Con Desrdenes Depresivos Tienen caractersticas comunes: nimo depresivo Alteraciones del sueo Sntomas obsesivos Ideacin suicida
Diagnstico diferencial
Caractersticas diferenciales:
En el depresivo hay disminucin del apetito,
en la anorexia no. En la depresin hay disminucin de la actividad motora, en la anorexia hay hiperactividad En la depresin no hay preocupacin por contenido calrico ni por la imagen corporal Existe una comorbilidad con distimia y depresin mayor que llega a 50%.
Diagnstico diferencial
Con desrdenes de somatizacin: La prdida de peso no es severa
Con trastornos esquizofrnicos: Hbitos y delusiones extravagantes Con bulimia nerviosa: En la bulimia es raro que se pierda ms del 15% del peso corporal. Ambos pueden coexistir. Entre el 30-50% de bulmicos presentan anorexia nerviosa despus de dos aos de enfermedad.
Pronstico
Un resumen de estudios sobre tratamientos (68 estudios publicados entre 1953 y 1989, 3014 personas, duracin del seguimiento entre 1 y 33 aos): 43% de los pacientes tena una recuperacin completa, 36% tena una mejora, 20% desarrollaba un trastorno de alimentacin crnico y 5% mora a causa de la anorexia nerviosa
Pronstico
Dentro de los factores de pronstico favorable se incluyen una edad temprana en el inicio del cuadro y un intervalo corto de tiempo entre el inicio de los sntomas y el inicio del tratamiento Dentro de los factores de pronstico desfavorable se encuentran la presencia de bulimia, la induccin del vmito, una profunda prdida de peso, cronicidad y una historia de previas anomalas clnicas o en el desarrollo
Pronstico
La tasa de mortalidad estandarizada debida a todas las causas para los trastornos de alimentacin se ha estimado que es cerca de tres veces ms alta que la de otras enfermedades psiquitricas
El riesgo de mortalidad es ms alto en aquellas personas con un peso menor y con una mayor edad al comienzo de la presentacin
Las mujeres jvenes con anorexia nerviosa tienen un aumento en el riesgo de presentar fracturas en etapas posteriores de su vida
Neuroimgenes
PET: metabolismo mayor en el ncleo caudado RMN: dficit de volumen de materia gris TAC: aumento de surcos y ventrculos durante la inanicin
Bulimia Nerviosa
Definicin
Episodios repetidos de
ingesta excesiva de alimentos
Preocupacin exagerada
por el control del peso corporal lo que lleva al enfermo a adoptar medidas extremas para mitigar el aumento de peso producido por la ingesta de comida
Incidencia/Prevalencia
En los estudios realizados en la comunidad, la prevalencia se ha calculado entre 0.5% y 1.0% en mujeres jvenes, con una distribucin uniforme entre las clases sociales
Cerca de 90% de las personas que son diagnosticadas con Bulimia nerviosa son mujeres La prevalencia de los trastornos de la alimentacin es menor en las poblaciones no industrializadas y vara entre diversos grupos tnicos
Etiologa/Factores de riesgo
Un estudio de casos y controles realizado en la comunidad que compar 102 pacientes con bulimia nerviosa con 204 controles sanos, encontr frecuencias mayores de los siguientes factores en las personas con bulimia: obesidad trastornos del estado de nimo abuso fsico y sexual obesidad de los padres abuso de sustancias baja autoestima perfeccionismo perturbaciones en la dinmica familiar preocupaciones acerca del peso y la figura por parte de los padres aparicin temprana de la menarquia
Etiologa/Factores de riesgo
Comparadas con un grupo control de 102 mujeres con otros trastornos psiquitricos, las mujeres con bulimia nerviosa tenan mayores tasas de problemas con los padres y obesidad
Curso
La bulimia nerviosa se inicia generalmente al final de la adolescencia o al principio de la vida adulta Los atracones suelen empezar despus o durante un perodo de rgimen diettico La alteracin de la conducta alimentaria persiste al menos durante varios aos en un alto porcentaje de pacientes
El curso puede ser crnico o intermitente, con perodos de remisin que se alternan con atracones
Se desconoce la evolucin a largo plazo
Criterios diagnsticos
1. Preocupacin continua por la comida,
con deseos irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentndose episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en perodos cortos de tiempo
Criterios diagnsticos
2. Conductas compensatorias inapropiadas de manera repetida con el fin de no aumentar de peso: Vmitos autoprovocados Abuso de laxantes, diurticos, enemas,
Criterios diagnsticos
3. Miedo morboso a engordar por lo que el paciente se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tena, o al de su peso ptimo o sano Se preocupan en forma morbosa por su imagen corporal Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de anorexia nerviosa
Tipos de bulimia
Tipo purgativo
Durante el episodio de bulimia el individuo se provoca el vmito o usa laxantes.
Tipo no purgativo
Emplea otras conductas compensatorias inapropiadas como ayuno o ejercicios intensos, no se provoca el vmito
Comorbilidad
Se ha observado dependencia y abuso de sustancias (alcohol y estimulantes) en aproximadamente un tercio de los sujetos El consumo de sustancias estimulantes suele empezar en un intento por controlar el apetito y el peso
Probablemente entre un tercio y la mitad de los individuos con bulimia nerviosa tienen rasgos de la personalidad que cumplen los criterios diagnsticos para uno o ms trastornos de la personalidad (la mayora de las veces trastorno lmite de la personalidad)
Comorbilidad
La frecuencia de sntomas depresivos en las personas con bulimia nerviosa es alta (p. ej., baja autoestima), al igual que los trastornos del estado de nimo (especialmente el trastorno distmico y el trastorno depresivo mayor) Hay asimismo una incidencia elevada de sntomas de ansiedad (p. ej., miedo a las situaciones sociales) o de trastornos de ansiedad
Complicaciones
En algunos pacientes bradicardia e
hipotensin Pueden encontrarse anormalidades electrolticas y metablicas en las pruebas de laboratorio.
Diagnstico diferencial
Trastornos del tracto digestivo superior que pueden producir vmitos repetidos: no existe la psicopatologa Alteracin ms profunda de la personalidad ya que la bulimia puede coexistir con dependencia al alcohol y conducta antisocial
Trastornos depresivos
Tumores del SNC
Pronstico
Un estudio de seguimiento a 10 aos (50
pacientes con bulimia nerviosa incluidas inicialmente en un ensayo sobre el tratamiento con mianserina) encontr que 52% tuvo recuperacin completa y solamente 9% continuaba cumpliendo criterios para bulimia nerviosa
Pronstico
Un estudio ms grande(222 pacientes) encontr
que, despus de un seguimiento promedio de 11.5 aos, 11% continuaba cumpliendo criterios para bulimia nerviosa mientras que 70% tena una remisin parcial o completa
Pronstico
Los factores asociados con buen pronstico
son: duracin ms corta de la enfermedad, edad menor de inicio, pertenencia a un estrato social ms alto e historia familiar de alcoholismo
Objetivos
Restaurar la salud fsica: mantenimiento del peso dentro del rango normal y sin secuelas a causa de la inanicin, es decir con una menstruacin y una masa sea normales
Generalidades
Abordaje global debido a
mltiples implicancias mdicas y psicolgicas Hospitalizacin si el caso lo requiere. Restauracin del estado nutricional del paciente Corregir desequilibrios electrolticos
Tratamiento
Anorexia y bulimia
Farmacoterapia
Terapia nutricional
Psicoterapia
Auto monitoreo Autocontrol Relajacin Entrenamiento en habilidades sociales 5. Entrenamiento en solucin de problemas
1. 2. 3. 4.
Tcnicas conductuales Como comer Registro alimentario diario Control semanal del peso Elaborar lista de actividades agradables
Psicoterapia
Tcnicas cognitivas Identificacin y modificacin de pensamientos, creencias y sentimientos errneos Sobreestimacin Generalizacin Conclusiones errneas
1. 2. 3.
4. 5.
Anorexia Nerviosa
Cisaprida y ciproheptadina: no se ha encontrado diferencias significativas versus placebo sobre el aumento de peso
Neurolpticos: haloperidol, pimozida, tioridazina, clorpromazina, incrementan el intervalo QT y puede asociarse con un aumento en el riesgo de taquicardia ventricular y muerte sbita
Anorexia Nerviosa
Tratamiento con estrgenos: no se encontr evidencia slida sobre los efectos del tratamiento hormonal en las tasas de fracturas Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (fluoxetina): un pequeo ensayo con distribucin aleatoria (ECA), no encontr diferencias significativas con fluoxetina versus placebo sobre el aumento de peso, los sntomas alimentarios, ni los depresivos despus de 36 das de tratamiento Otro ECA pequeo encontr evidencia limitada de que la fluoxetina reduca la recada en pacientes dados de alta del hospital
Anorexia Nerviosa
Antidepresivos tricclicos: Dos ECA pequeos no encontraron evidencia de efectos beneficiosos con el uso de amitriptilina, pero la amitriptilina se asoci con ms efectos adversos que el placebo (aumentan el intervalo QT) Zinc (100 mg. Gluconato): un pequeo ECA en pacientes que fueron ingresados en una unidad de trastornos de la alimentacin encontr evidencia limitada de una mejora significativa con zinc versus placebo en la ganancia media diaria del ndice de masa corporal
Bulimia Nerviosa
Terapia cognitivo conductual (TCC): las revisiones sistemticas encontraron que la TCC reduce significativamente los sntomas especficos de la bulimia nerviosa y tambin mejora los sntomas inespecficos (como la depresin)
Otras Psicoterapias: Una revisin sistemtica y un ECA posterior encontraron que la psicoterapia conductual no cognitiva mejoraba significativamente los sntomas de la bulimia nerviosa, comparado con el estar incluido en una lista de espera
Bulimia Nerviosa
Antidepresivos (tricclicos, IMAO, fluoxetina): reduccin a corto plazo de los sntomas bulmicos comparado con un placebo Otros ISRS diferentes de la fluoxetina: No se encontr evidencia de buena calidad
Tratamiento combinado: antidepresivo y psicoterapia comparado con solo antidepresivos: mejora la reduccin de la frecuencia de los atracones de comida y los sntomas depresivos, pero no hay efectos significativos en las tasas de remisin
FIGURA 1
del atracn, el vmito autoinducido y los laxantes 3) La relativa ineficacia de los vmitos y las purgas como mtodo para controlar el peso, y 4) Los efectos negativos de hacer dieta. Despus se le pide que resuma, a su manera, la informacin proporcionada para asegurarnos de que la ha comprendido.
E. Prescribir un patrn de alimentacin regular, de forma que no haya ms de 3 4 horas de intervalo entre una comida y otra y permanecer sin ingerir alimentos entre ellas.
No realizar ninguna otra actividad durante las comidas Comer siempre en el mismo lugar de la casa
3.Limitar
alimentos
7.Planificar la compra y la lista de la compra hacindolas despus de comer, cuando no tenga hambre 8.Ir a la compra con el dinero justo
9.Comprar preferentemente alimentos que necesiten preparacin para que no puedan ser tomados directamente, sin cocinarlos, y 10.Evitar en lo posible cocinar para otros o estar en contacto con alimentos de fcil ingesta (por ejemplo, trabajar en pasteleras).
F. Consejos acerca del vmito Explicarle sus consecuencias (TABLA 1) y recordarle que si deja de tener atracones ser muy poco probable que contine vomitando porque se rompe uno de los crculos viciosos que mantiene este trastorno.
Pedirle que intente dejarlos y que no ceda al atracn apoyndose en la idea de que despus vomitar.
TABLA 1
Problemas debidos a los atracones: El exceso de comida que se ingiere en un atracn produce una dilatacin del estmago que puede dar lugar a: Molestias de diverso grado (por ejemplo, sensacin hinchazn) Dificultad para respirar debida a la elevacin del diafragma Lesiones o desgarros de la pared del estmago facilitados porque la dilatacin adelgaza excesivamente la pared. de
TABLA 1
Problemas debidos al vmito autoinducido: Daos en los dientes con perdida de esmalte dental, especialmente de la superficie posterior de los incisivos, por lo que pueden llegar a resquebrajarse Hinchazn en las glndulas salivares que suele incrementar la produccin de saliva y puede dar al rostro una apariencia redondeada que influye en que el paciente se vea obeso Lesiones en la garganta. Frecuentemente se producen heridas superficiales que, en ocasiones, se infectan. Estas lesiones pueden producir dolor, afona o ronquera
TABLA 1
Problemas debidos al vmito autoinducido: Desgarros en el esfago. Aunque es poco frecuente, en ocasiones los vmitos violentos pueden producir desgarros del esfago con hemorragia abundante Llagas o cicatrices en la piel sobre los nudillos de la mano que usan para vomitar (signo de Russell). Desequilibrio de los electrolitos. El equilibrio de los fluidos corporales y de los electrolitos (sodio, potasio, etc.) puede alterarse en diferentes formas, algunas de ellas graves. La principal es la hipokalemia (bajo nivel de potasio) que puede dar lugar a irregularidades en el ritmo cardiaco, e incluso a paro cardiaco repentino. Los trastornos en los electrolitos pueden producir: sed extrema, mareo, retencin de fluidos (con hinchazn en piernas y brazos), debilidad, letargia, tensin muscular y espasmos.
TABLA 2
Problemas debidos a los laxantes: El abuso de laxantes puede producir trastorno de fluidos y electrolitos, con sntomas parecidos a los derivados de los vmitos autoinducidos. El riesgo se incrementa cuando se utilizan conjuntamente. Si se dejan los laxantes sbitamente, despus de haberlos usado con regularidad, se puede producir una retencin de lquidos durante una semana aproximadamente. Esto da como resultado un incremento temporal del peso.
TABLA 2
Problemas debidos a los diurticos: Cuando se toman en grandes cantidades, pueden producir tambin trastornos de fluidos y electrolitos (y no tienen ningn efecto en la absorcin de caloras ya que slo eliminan lquidos). Otros problemas fsicos frecuentes en la BN: En mujeres con BN se presentan a menudo irregularidades menstruales y amenorrea. No est del todo claro si estas alteraciones se deben a las fluctuaciones de peso, a dficits nutritivos o al estrs emocional.
del paciente los principios del tratamiento, para que as puedan comprender cmo ayudarle.
En la mayora de casos, la etapa 1 tiene como resultado una marcada reduccin en la frecuencia de atracones, y en la mejora del estado de nimo
SEGUNDA ETAPA. Dura 8 semanas, con una entrevista semanal. Los objetivos a cubrir son:
1.Describir el pensamiento tal como se presente. 2.Buscar argumentos y evidencias, lgicos y empricos, que apoyen esos pensamientos 3.Buscar argumentos y evidencias que puedan rebatirlos; en lo posible, mediante experimentos conductuales 4.Buscar pensamientos racionales que reemplazarn a los pensamientos irracionales responsables de sus conductas y emociones contraproducentes.
Dichos pensamientos sin distorsin se redactan en forma de frase (una por cada pensamiento distorsionado) y se utiliza en diversas formas; por ejemplo: anotarlas en tarjetas que relee con frecuencia, pronunciar esta frase cada vez que surge el pensamiento distorsionado que desea modificar.
C. El tratamiento de las distorsiones y de la repulsa acerca de la autoimagen corporal. Podemos ayudar al paciente a considerar que su distorsin
de la imagen corporal es como si se hubiese vuelto daltnico con respecto a su figura. Siempre que se perciba como gorda puede recordarse a s mismo que tiene esta distorsin, y que, por tanto, es mejor juzgar su figura en funcin de: las opiniones de personas fiables de su alrededor, los datos objetivos del peso que comprueba semanalmente, y las tallas de la ropa que usa.
D. Entrenamiento en resolucin de problemas. Se siguen las pautas estndar con sus 6 etapas:
1.Especificar y definir adecuadamente cul es el problema 2.Considerar todas las alternativas posibles de solucin 3.Elegir la mejor solucin tras evaluar las diferentes opciones 4.Ponerla en prctica 5.Evaluar los resultados 6.determinar en qu podra mejorarse.
consolidacin de las ganancias obtenidas en la 1 fase del tratamiento. Los atracones, se vuelven infrecuentes o cesan por completo, mientras que los pensamientos y las actitudes problemticas hacia el peso y la figura se vuelven menos prominentes.
que el paciente mejore en sus conductas, pero contine con sus creencias problemticas. En este caso, segn el punto de vista cognitivo, se mantiene el trastorno por lo que lo ms probable es que se trate slo de una mejora transitoria.
LA 3RA. ETAPA
Fairburn aconseja que a los pacientes que an tengan algn sntoma, que son la mayora, y que se preocupen por la finalizacin del tratamiento, se les explique que lo ms usual es que continen mejorando despus de acabar la terapia
1.
2.
3.
TERCERA ESTRATEGIA Aislamiento con relacin a la familia en un ambiente adecuado. CUARTA ESTRATEGIA Asegurar una alimentacin progresiva.
QUINTA ESTRATEGIA Evaluacin (en peso, empleo, ajuste social y ajuste sexual)
4.
5.
El pensamiento catastrfico puede combatirse cambiando los debes. Pues el deber y tener dirigen las actividades del paciente.
Ejemplo: Debo evitar alimentos altos en caloras Debo estar siempre a dieta Debo hacer ejercicio diario
Ensearle al paciente Frases salvadoras como que el paciente tenga que repetir:
Terminar mi comida No me volver gorda Esto es parte de estar bien Esta comida fue prescrita por mi terapeuta, debo comer como si fuera mi medicina Necesito comida para mantener mi salud
Se debe cambiar el comportamiento de todos los miembros de la familia y no solo del paciente; los tratamientos exitosos requieren que todos los miembros de la familia participen: Objetivos: