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Trastornos De La Conducta Alimentaria

Dr. Julin Sarria Garca

Historia
Gull (1868) utiliz por primera vez el trmino anorexia nerviosa en una conferencia Pronunciada en Oxford, considerndola una enfermedad psicgena

Anorexia Nerviosa

Definicin
Es un trastorno caracterizado por la presencia de una prdida deliberada de peso, inducida o mantenida por el mismo enfermo

El trastorno aparece con mayor frecuencia en muchachas adolescentes y mujeres jvenes

Aunque en raras ocasiones pueden verse afectados varones adolescentes y jvenes, as como nios prepberes o mujeres maduras hasta la menopausia

Hay una evidencia cada vez mayor de que existen una serie de factores socioculturales y biolgicos que interactan entre si contribuyendo a su presentacin, en la que participan tambin mecanismos psicolgicos menos especficos y una vulnerabilidad de la personalidad

Incidencia/Prevalencia
A partir de 12 estudios acumulativos, se calcul una incidencia media en la poblacin general de 19/100,000 casos al ao en mujeres y 2/100,000 casos al ao en hombres La mayor tasa se observa en mujeres adolescentes (edades entre 13 y 19 aos), con 50.8/100,000 casos al ao

Incidencia/Prevalencia
Un gran estudio de cohortes realizado en Suecia con nios en edad escolar (4,291 personas, 16 aos de edad) evalu el peso y realiz posteriormente una entrevista. Encontr que la prevalencia de casos de anorexia nerviosa era de 7/1,000 para las nias y de 1/1,000 para los nios

Se conoce muy poco de la incidencia o prevalencia del trastorno en Asia, Sudamrica y frica

Incidencia/Prevalencia
Los estudios sobre prevalencia realizados entre chicas adolescentes y jvenes adultas han revelado un porcentaje del 0,5-1 % para los cuadros clnicos que cumplen todos los criterios diagnsticos de anorexia nerviosa Existen pocos datos referentes a la prevalencia de este trastorno en individuos varones

En los ltimos aos la incidencia de esta enfermedad parece haber aumentado

Proporcin mujeres/varones: 10-20/1

Etiologa/Factores De Riesgo
Se relaciona con factores familiares, biolgicos, sociales y culturales Algunos estudios han encontrado que esta enfermedad se asocia con una historia familiar de anorexia nerviosa, de bulimia nerviosa, depresin, trastorno por ansiedad generalizada, TOC, o trastorno de personalidad obsesivo compulsivo

Etiologa/Factores De Riesgo
Algunos aspectos especficos del temperamento durante la infancia que se relacionan con el trastorno: El perfeccionismo Baja autoestima Conductas de obediencia extrema Dentro de los factores perinatales se incluye el ser prematuro, en especial si el beb era pequeo para la edad gestacional

Etiologa/Factores De Riesgo
Existe un riesgo mayor de padecer este trastorno entre los parientes de primer grado Se ha observado asimismo que los familiares de primer grado presentan mayor riesgo de padecer trastornos del estado de nimo, especialmente los parientes de los enfermos del tipo compulsivo/purgativo Los estudios que se han realizado en gemelos han revelado un mayor ndice de concordancia en los gemelos monocigotos que en los dicigotos

Curso
Edad promedio de inicio: 17 aos Muy rara la aparicin de este trastorno en mujeres mayores de 40 aos El comienzo de la enfermedad se asocia muy a menudo a un acontecimiento estresante

Curso
Algunas personas se recuperan totalmente despus de un nico episodio, otras presentan un patrn fluctuante de ganancia de peso seguido de recada y otras sufren un deterioro crnico a lo largo de los aos

Curso
El trastorno se acompaa de desnutricin de intensidad variable, de la que son consecuencia alteraciones endocrinas y metablicas, as como una serie de trastornos funcionales

Curso
Para establecer el peso del individuo y el equilibrio hidroelectroltico es necesario que el enfermo ingrese en un centro hospitalario La mortalidad a largo plazo de este trastorno en personas hospitalizadas en centros universitarios es aproximadamente del 10 %

La muerte se produce principalmente por inanicin, suicidio o desequilibrio electroltico

Criterios Diagnsticos

1. Prdida significativa de peso (IMC<17.5) (Peso Kg./Talla m2)


Peso inferior al 85 % del peso considerado normal para su edad y su talla

Judy,14 aos

Judy, 17 aos, anorxica

Criterios Diagnsticos
2. La prdida de peso est originada por el propio enfermo a travs de : Evitacin de alimentos que engorden Vmitos autoprovocados Purgas intestinales autoprovocadas Ejercicios excesivos Consumo de frmacos anorexgenos o diurticos

Criterios Diagnsticos
3. Distorsin de la imagen corporal:

Pavor a la gordura
El paciente se impone permanecer por debajo de un peso lmite

Imagen Corporal
Es la representacin mental de nuestro cuerpo y la forma en que creemos que los dems nos ven

En los Trastornos de la conducta alimentaria, la alteracin se aprecia en lo siguiente: - Negacin de la delgadez, aunque el peso sea extremadamente bajo - Quejas de insatisfaccin con el cuerpo, creyendo que la nica forma de mejorar es perder ms peso (dietas restrictivas, atracones, vmitos o la utilizacin de laxantes)

Criterios diagnsticos
4. Trastorno endocrino generalizado que afecta el eje hipotlamo-hipofisiariogonadal. Mujeres: amenorrea Varones: prdida de la potencia sexual Concentraciones altas de GH y cortisol Alteraciones tiroideas Anomalas en la secrecin de insulina

Criterios diagnsticos
5. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa las secuencias de las manifestaciones de la pubertad o se detiene Si se produce una recuperacin la pubertad se completa.

Tipos de anorexia
1. Anorexia de tipo restrictivo: Dietas, ayunos y ejercicios muy intensos 2. Anorexia de tipo compulsivo-restrictivo: Atracones de grandes cantidades de alimentos luego: vmitos auto inducidos, uso de diurticos, enemas, laxantes y purgas

Complicaciones mdicas
Relacionadas con la perdida de peso: Caquexia: prdida de masa muscular y tejido adiposo.

Complicaciones Mdicas
Gastrointestinales
Cardiovasculares Metablicas Neurolgicas

Endocrinolgicas
Hematolgicas

Complicaciones mdicas
Dermatolgicas:
lanugo

Edemas: retencin
de lquidos y sodio

Sistema seo:
osteoporosis

Complicaciones Psquicas
Trastornos depresivos.(Mejora cuando
comienzan a comer) Trastornos de ansiedad Trastorno obsesivo-compulsivo (imgenes, pensamientos o ideas mentales persistentes que pueden ser rituales) Trastorno de pnico Las fobias sociales: (miedo a ser humillados en pblico) Alta tasa de suicidio (5-18%)

Evaluacin clnica
Debe someterse a un examen fsico y neurolgico exhaustivo Exmenes auxiliares: Funcin renal Electrolitos Dosaje hormonal (TSH, LH, cortisol) Glucosa Electrocardiograma Test de supresin de dexametasona Ninguna prueba tiene valor diagnstico

Diagnstico diferencial
Con Desrdenes Depresivos Tienen caractersticas comunes: nimo depresivo Alteraciones del sueo Sntomas obsesivos Ideacin suicida

Diagnstico diferencial
Caractersticas diferenciales:
En el depresivo hay disminucin del apetito,
en la anorexia no. En la depresin hay disminucin de la actividad motora, en la anorexia hay hiperactividad En la depresin no hay preocupacin por contenido calrico ni por la imagen corporal Existe una comorbilidad con distimia y depresin mayor que llega a 50%.

Diagnstico diferencial
Con desrdenes de somatizacin: La prdida de peso no es severa
Con trastornos esquizofrnicos: Hbitos y delusiones extravagantes Con bulimia nerviosa: En la bulimia es raro que se pierda ms del 15% del peso corporal. Ambos pueden coexistir. Entre el 30-50% de bulmicos presentan anorexia nerviosa despus de dos aos de enfermedad.

Pronstico
Un resumen de estudios sobre tratamientos (68 estudios publicados entre 1953 y 1989, 3014 personas, duracin del seguimiento entre 1 y 33 aos): 43% de los pacientes tena una recuperacin completa, 36% tena una mejora, 20% desarrollaba un trastorno de alimentacin crnico y 5% mora a causa de la anorexia nerviosa

Pronstico
Dentro de los factores de pronstico favorable se incluyen una edad temprana en el inicio del cuadro y un intervalo corto de tiempo entre el inicio de los sntomas y el inicio del tratamiento Dentro de los factores de pronstico desfavorable se encuentran la presencia de bulimia, la induccin del vmito, una profunda prdida de peso, cronicidad y una historia de previas anomalas clnicas o en el desarrollo

Pronstico
La tasa de mortalidad estandarizada debida a todas las causas para los trastornos de alimentacin se ha estimado que es cerca de tres veces ms alta que la de otras enfermedades psiquitricas

El riesgo de mortalidad es ms alto en aquellas personas con un peso menor y con una mayor edad al comienzo de la presentacin
Las mujeres jvenes con anorexia nerviosa tienen un aumento en el riesgo de presentar fracturas en etapas posteriores de su vida

Neuroimgenes
PET: metabolismo mayor en el ncleo caudado RMN: dficit de volumen de materia gris TAC: aumento de surcos y ventrculos durante la inanicin

Bulimia Nerviosa

Definicin
Episodios repetidos de
ingesta excesiva de alimentos

Preocupacin exagerada
por el control del peso corporal lo que lleva al enfermo a adoptar medidas extremas para mitigar el aumento de peso producido por la ingesta de comida

Incidencia/Prevalencia
En los estudios realizados en la comunidad, la prevalencia se ha calculado entre 0.5% y 1.0% en mujeres jvenes, con una distribucin uniforme entre las clases sociales

Cerca de 90% de las personas que son diagnosticadas con Bulimia nerviosa son mujeres La prevalencia de los trastornos de la alimentacin es menor en las poblaciones no industrializadas y vara entre diversos grupos tnicos

Etiologa/Factores de riesgo
Un estudio de casos y controles realizado en la comunidad que compar 102 pacientes con bulimia nerviosa con 204 controles sanos, encontr frecuencias mayores de los siguientes factores en las personas con bulimia: obesidad trastornos del estado de nimo abuso fsico y sexual obesidad de los padres abuso de sustancias baja autoestima perfeccionismo perturbaciones en la dinmica familiar preocupaciones acerca del peso y la figura por parte de los padres aparicin temprana de la menarquia

Etiologa/Factores de riesgo

Comparadas con un grupo control de 102 mujeres con otros trastornos psiquitricos, las mujeres con bulimia nerviosa tenan mayores tasas de problemas con los padres y obesidad

Curso
La bulimia nerviosa se inicia generalmente al final de la adolescencia o al principio de la vida adulta Los atracones suelen empezar despus o durante un perodo de rgimen diettico La alteracin de la conducta alimentaria persiste al menos durante varios aos en un alto porcentaje de pacientes

El curso puede ser crnico o intermitente, con perodos de remisin que se alternan con atracones
Se desconoce la evolucin a largo plazo

Criterios diagnsticos
1. Preocupacin continua por la comida,

con deseos irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentndose episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en perodos cortos de tiempo

Criterios diagnsticos
2. Conductas compensatorias inapropiadas de manera repetida con el fin de no aumentar de peso: Vmitos autoprovocados Abuso de laxantes, diurticos, enemas,

anorexgenos Ayunos Ejercicios intensos

Criterios diagnsticos
3. Miedo morboso a engordar por lo que el paciente se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tena, o al de su peso ptimo o sano Se preocupan en forma morbosa por su imagen corporal Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de anorexia nerviosa

Tipos de bulimia
Tipo purgativo
Durante el episodio de bulimia el individuo se provoca el vmito o usa laxantes.

Tipo no purgativo
Emplea otras conductas compensatorias inapropiadas como ayuno o ejercicios intensos, no se provoca el vmito

Comorbilidad
Se ha observado dependencia y abuso de sustancias (alcohol y estimulantes) en aproximadamente un tercio de los sujetos El consumo de sustancias estimulantes suele empezar en un intento por controlar el apetito y el peso

Probablemente entre un tercio y la mitad de los individuos con bulimia nerviosa tienen rasgos de la personalidad que cumplen los criterios diagnsticos para uno o ms trastornos de la personalidad (la mayora de las veces trastorno lmite de la personalidad)

Comorbilidad
La frecuencia de sntomas depresivos en las personas con bulimia nerviosa es alta (p. ej., baja autoestima), al igual que los trastornos del estado de nimo (especialmente el trastorno distmico y el trastorno depresivo mayor) Hay asimismo una incidencia elevada de sntomas de ansiedad (p. ej., miedo a las situaciones sociales) o de trastornos de ansiedad

Complicaciones
En algunos pacientes bradicardia e
hipotensin Pueden encontrarse anormalidades electrolticas y metablicas en las pruebas de laboratorio.

Diagnstico diferencial
Trastornos del tracto digestivo superior que pueden producir vmitos repetidos: no existe la psicopatologa Alteracin ms profunda de la personalidad ya que la bulimia puede coexistir con dependencia al alcohol y conducta antisocial

Trastornos depresivos
Tumores del SNC

Pronstico
Un estudio de seguimiento a 10 aos (50
pacientes con bulimia nerviosa incluidas inicialmente en un ensayo sobre el tratamiento con mianserina) encontr que 52% tuvo recuperacin completa y solamente 9% continuaba cumpliendo criterios para bulimia nerviosa

Pronstico
Un estudio ms grande(222 pacientes) encontr
que, despus de un seguimiento promedio de 11.5 aos, 11% continuaba cumpliendo criterios para bulimia nerviosa mientras que 70% tena una remisin parcial o completa

Los estudios a corto plazo encontraron


resultados similares: alrededor de 50% recuperacin total, 30% recuperacin parcial y 20% continuaron presentando sntomas

Pronstico
Los factores asociados con buen pronstico
son: duracin ms corta de la enfermedad, edad menor de inicio, pertenencia a un estrato social ms alto e historia familiar de alcoholismo

Los factores asociados con mal pronstico


incluyen antecedentes de abuso de sustancias, obesidad premrbida y tambin en los padres y en algunos estudios la presencia de trastornos de personalidad

Tratamiento de los trastornos de la conducta alimentara

Objetivos
Restaurar la salud fsica: mantenimiento del peso dentro del rango normal y sin secuelas a causa de la inanicin, es decir con una menstruacin y una masa sea normales

Mantener patrones normales de alimentacin y de actitudes haca el peso y la figura


Mejorar los sntomas psiquitricos generales Reducir el impacto de la enfermedad sobre el funcionamiento social y la calidad de vida

Generalidades
Abordaje global debido a
mltiples implicancias mdicas y psicolgicas Hospitalizacin si el caso lo requiere. Restauracin del estado nutricional del paciente Corregir desequilibrios electrolticos

Tratamiento
Anorexia y bulimia

Terapia Nutricional Psicoterapia

Farmacoterapia

Terapia nutricional

Establecer un patrn de alimentacin


regular. Eliminacin de atracones, vmitos y el abuso de laxantes y diurticos. Normalizacin de los hbitos alimentarios, introduccin de una dieta equilibrada.

Psicoterapia
Auto monitoreo Autocontrol Relajacin Entrenamiento en habilidades sociales 5. Entrenamiento en solucin de problemas
1. 2. 3. 4.

Tcnicas conductuales Como comer Registro alimentario diario Control semanal del peso Elaborar lista de actividades agradables

Psicoterapia

Tcnicas cognitivas Identificacin y modificacin de pensamientos, creencias y sentimientos errneos Sobreestimacin Generalizacin Conclusiones errneas

1. 2. 3.

4. 5.

Informacin Reestructuracin cognitiva Entrenamiento en solucin de problemas Distraccin Focalizacin

Anorexia Nerviosa
Cisaprida y ciproheptadina: no se ha encontrado diferencias significativas versus placebo sobre el aumento de peso

Neurolpticos: haloperidol, pimozida, tioridazina, clorpromazina, incrementan el intervalo QT y puede asociarse con un aumento en el riesgo de taquicardia ventricular y muerte sbita

Anorexia Nerviosa
Tratamiento con estrgenos: no se encontr evidencia slida sobre los efectos del tratamiento hormonal en las tasas de fracturas Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (fluoxetina): un pequeo ensayo con distribucin aleatoria (ECA), no encontr diferencias significativas con fluoxetina versus placebo sobre el aumento de peso, los sntomas alimentarios, ni los depresivos despus de 36 das de tratamiento Otro ECA pequeo encontr evidencia limitada de que la fluoxetina reduca la recada en pacientes dados de alta del hospital

Anorexia Nerviosa
Antidepresivos tricclicos: Dos ECA pequeos no encontraron evidencia de efectos beneficiosos con el uso de amitriptilina, pero la amitriptilina se asoci con ms efectos adversos que el placebo (aumentan el intervalo QT) Zinc (100 mg. Gluconato): un pequeo ECA en pacientes que fueron ingresados en una unidad de trastornos de la alimentacin encontr evidencia limitada de una mejora significativa con zinc versus placebo en la ganancia media diaria del ndice de masa corporal

Bulimia Nerviosa
Terapia cognitivo conductual (TCC): las revisiones sistemticas encontraron que la TCC reduce significativamente los sntomas especficos de la bulimia nerviosa y tambin mejora los sntomas inespecficos (como la depresin)
Otras Psicoterapias: Una revisin sistemtica y un ECA posterior encontraron que la psicoterapia conductual no cognitiva mejoraba significativamente los sntomas de la bulimia nerviosa, comparado con el estar incluido en una lista de espera

Bulimia Nerviosa
Antidepresivos (tricclicos, IMAO, fluoxetina): reduccin a corto plazo de los sntomas bulmicos comparado con un placebo Otros ISRS diferentes de la fluoxetina: No se encontr evidencia de buena calidad
Tratamiento combinado: antidepresivo y psicoterapia comparado con solo antidepresivos: mejora la reduccin de la frecuencia de los atracones de comida y los sntomas depresivos, pero no hay efectos significativos en las tasas de remisin

LA TERAPIA COGNITIVOCONDUCTUAL PARA EL TRATAMIENTO DE LA BULIMIA

FAIRBURN propone un plan dividido en 3 etapas:


PRIMERA ETAPA. Suele durar 8 sesiones con una entrevista semanal. Se llevan a cabo las siguientes tareas. A. Explicar al paciente el modelo cognitivo de la BN (figura 1) e ir clarificndolo a lo largo de las sesiones. B. Registro diario que incluye: todas las ingestas, las purgas, las circunstancias en que surgen los atracones o purgas y los pensamientos relacionados con estas conductas. Estos registros se revisan despus en cada sesin. C. Pesarse semanalmente anotndolo en el registro y analizando en la sesin sus reacciones ante cualquier cambio.

FIGURA 1

D. Proporcionar informacin sobre:


1) El peso corporal y su regulacin 2) Las consecuencias fsicas adversas derivadas

del atracn, el vmito autoinducido y los laxantes 3) La relativa ineficacia de los vmitos y las purgas como mtodo para controlar el peso, y 4) Los efectos negativos de hacer dieta. Despus se le pide que resuma, a su manera, la informacin proporcionada para asegurarnos de que la ha comprendido.

E. Prescribir un patrn de alimentacin regular, de forma que no haya ms de 3 4 horas de intervalo entre una comida y otra y permanecer sin ingerir alimentos entre ellas.

Para ayudar a conseguirlo se aconsejan las siguientes medidas de control de estmulos:


1) 2)

No realizar ninguna otra actividad durante las comidas Comer siempre en el mismo lugar de la casa

3.Limitar

la cantidad de disponibles mientras come

alimentos

4.Dejar algo de comida en el plato 5.Botar los alimentos sobrantes de forma

que no pueda volver despus a comrselos


6.Limitar la exposicin a comidas peligrosas

7.Planificar la compra y la lista de la compra hacindolas despus de comer, cuando no tenga hambre 8.Ir a la compra con el dinero justo
9.Comprar preferentemente alimentos que necesiten preparacin para que no puedan ser tomados directamente, sin cocinarlos, y 10.Evitar en lo posible cocinar para otros o estar en contacto con alimentos de fcil ingesta (por ejemplo, trabajar en pasteleras).

F. Consejos acerca del vmito Explicarle sus consecuencias (TABLA 1) y recordarle que si deja de tener atracones ser muy poco probable que contine vomitando porque se rompe uno de los crculos viciosos que mantiene este trastorno.

Pedirle que intente dejarlos y que no ceda al atracn apoyndose en la idea de que despus vomitar.

TABLA 1
Problemas debidos a los atracones: El exceso de comida que se ingiere en un atracn produce una dilatacin del estmago que puede dar lugar a: Molestias de diverso grado (por ejemplo, sensacin hinchazn) Dificultad para respirar debida a la elevacin del diafragma Lesiones o desgarros de la pared del estmago facilitados porque la dilatacin adelgaza excesivamente la pared. de

TABLA 1
Problemas debidos al vmito autoinducido: Daos en los dientes con perdida de esmalte dental, especialmente de la superficie posterior de los incisivos, por lo que pueden llegar a resquebrajarse Hinchazn en las glndulas salivares que suele incrementar la produccin de saliva y puede dar al rostro una apariencia redondeada que influye en que el paciente se vea obeso Lesiones en la garganta. Frecuentemente se producen heridas superficiales que, en ocasiones, se infectan. Estas lesiones pueden producir dolor, afona o ronquera

TABLA 1
Problemas debidos al vmito autoinducido: Desgarros en el esfago. Aunque es poco frecuente, en ocasiones los vmitos violentos pueden producir desgarros del esfago con hemorragia abundante Llagas o cicatrices en la piel sobre los nudillos de la mano que usan para vomitar (signo de Russell). Desequilibrio de los electrolitos. El equilibrio de los fluidos corporales y de los electrolitos (sodio, potasio, etc.) puede alterarse en diferentes formas, algunas de ellas graves. La principal es la hipokalemia (bajo nivel de potasio) que puede dar lugar a irregularidades en el ritmo cardiaco, e incluso a paro cardiaco repentino. Los trastornos en los electrolitos pueden producir: sed extrema, mareo, retencin de fluidos (con hinchazn en piernas y brazos), debilidad, letargia, tensin muscular y espasmos.

G. Consejos sobre laxantes y diurticos


Informarle de su peligrosidad y su ineficacia (TABLA 2). Anotar su utilizacin en los registros diarios de alimentacin y abandonarlos gradualmente.

TABLA 2
Problemas debidos a los laxantes: El abuso de laxantes puede producir trastorno de fluidos y electrolitos, con sntomas parecidos a los derivados de los vmitos autoinducidos. El riesgo se incrementa cuando se utilizan conjuntamente. Si se dejan los laxantes sbitamente, despus de haberlos usado con regularidad, se puede producir una retencin de lquidos durante una semana aproximadamente. Esto da como resultado un incremento temporal del peso.

TABLA 2
Problemas debidos a los diurticos: Cuando se toman en grandes cantidades, pueden producir tambin trastornos de fluidos y electrolitos (y no tienen ningn efecto en la absorcin de caloras ya que slo eliminan lquidos). Otros problemas fsicos frecuentes en la BN: En mujeres con BN se presentan a menudo irregularidades menstruales y amenorrea. No est del todo claro si estas alteraciones se deben a las fluctuaciones de peso, a dficits nutritivos o al estrs emocional.

H. Alternativas al atracn y al vmito.

Se pide al paciente que elabore una lista de


actividades agradables, que puedan servir como alternativas al atracn (o al vmito).

Esas actividades pueden incluir: visitar o


telefonear a amigos, hacer ejercicio, escuchar msica o tomar un bao.

Despus, animarle para que las utilice en cuanto


sienta el impulso de darse un atracn o de vomitar.

I. Hacer participar a los familiares y amigos

El objetivo es conseguir que el paciente interacte con


alguien y tenga un apoyo social adecuado.

Para ello el terapeuta debe explicar a los familiares y amigos

del paciente los principios del tratamiento, para que as puedan comprender cmo ayudarle.

En la mayora de casos, la etapa 1 tiene como resultado una marcada reduccin en la frecuencia de atracones, y en la mejora del estado de nimo

SEGUNDA ETAPA. Dura 8 semanas, con una entrevista semanal. Los objetivos a cubrir son:

A. Eliminacin de la dieta rigurosa.

Es uno de los objetivos cruciales porque como sabemos, la


dieta favorece los atracones. Abandonarla, no implica que se gane peso, ya que muchas entradas calricas pueden deberse a los atracones. Las comidas evitadas se jerarquizan segn su grado de rechazo, y se categorizan en cuatro grupos de dificultad creciente. Cada semana se pide al paciente que consuma alimentos de uno de los grupos, empezando por los ms fciles. Esos alimentos se ingieren como parte de una comida planificada, en una cantidad razonable. Durante la revisin y el anlisis detallado de los autorregistros, es posible determinar cundo el paciente est comiendo demasiado poco. Si ste es el caso, se le pide que aumente su ingesta, hasta llegar por lo menos a 1500 caloras diarias.

B. Reestructuracin cognitiva. Como durante la 1 etapa le hemos ayudado a captar la


relacin entre los pensamientos distorsionados y el trastorno (de acuerdo con el modelo cognitivo de la BN), al inicio de esta 2 etapa, el paciente est ya listo para aprender a identificarlos y cuestionarlos buscando evidencias a favor y en contra.

Las distorsiones cognitivas de los pacientes con anorexia y


bulimia, son similares en cuanto a la forma a las descritas por Beck para la depresin, aunque sus contenidos difieren, siendo en la bulimia relativos al peso, la figura y la ingesta.

Se siguen los procedimientos estndar (en 4 etapas) para


identificar los pensamientos reestructurarlos: distorsionados y luego

1.Describir el pensamiento tal como se presente. 2.Buscar argumentos y evidencias, lgicos y empricos, que apoyen esos pensamientos 3.Buscar argumentos y evidencias que puedan rebatirlos; en lo posible, mediante experimentos conductuales 4.Buscar pensamientos racionales que reemplazarn a los pensamientos irracionales responsables de sus conductas y emociones contraproducentes.

Dichos pensamientos sin distorsin se redactan en forma de frase (una por cada pensamiento distorsionado) y se utiliza en diversas formas; por ejemplo: anotarlas en tarjetas que relee con frecuencia, pronunciar esta frase cada vez que surge el pensamiento distorsionado que desea modificar.

Una vez que el paciente se ha acostumbrado a examinar sus


pensamientos problemticos en las sesiones, se le pide que practique la reestructuracin cognitiva por s mismo, anotando sus 4 pasos al dorso de su auto registro diario de comidas.

Se le anima para que la practique tan a menudo como sea


posible y se analizan sus progresos en cada sesin de tratamiento

C. El tratamiento de las distorsiones y de la repulsa acerca de la autoimagen corporal. Podemos ayudar al paciente a considerar que su distorsin
de la imagen corporal es como si se hubiese vuelto daltnico con respecto a su figura. Siempre que se perciba como gorda puede recordarse a s mismo que tiene esta distorsin, y que, por tanto, es mejor juzgar su figura en funcin de: las opiniones de personas fiables de su alrededor, los datos objetivos del peso que comprueba semanalmente, y las tallas de la ropa que usa.

Por otro lado, algunos pacientes con BN sienten


una extrema repulsa hacia el propio cuerpo (aunque esto ocurre con mayor frecuencia en la anorexia nerviosa).

Estos pacientes pueden: evitar mirarse, vestirse o


desvestirse en la oscuridad, usar ropas anchas sin forma, evitar espejos y, en casos ms extremos, no baarse jams y ducharse con ropa. El tratamiento de esta alteracin requerira la exposicin o, dicho en trminos cognitivos, el actuar en contra de su esquema disfuncional.

D. Entrenamiento en resolucin de problemas. Se siguen las pautas estndar con sus 6 etapas:
1.Especificar y definir adecuadamente cul es el problema 2.Considerar todas las alternativas posibles de solucin 3.Elegir la mejor solucin tras evaluar las diferentes opciones 4.Ponerla en prctica 5.Evaluar los resultados 6.determinar en qu podra mejorarse.

Esta tcnica se utiliza como ayuda para que el paciente


pueda manejar dificultades que, de otra forma, podran resultar en un atracn.

Se pide al paciente que practique ste mtodo de


solucin de problemas a la menor oportunidad y que lo anote en el registro diario de alimentacin.

Cuando surja cualquier problema anota en su


registro diario reflejando al dorso cada una de las etapas de solucin de problemas, que lleva a cabo para resolverlo.

En la gran mayora de casos, la etapa 2 produce una

consolidacin de las ganancias obtenidas en la 1 fase del tratamiento. Los atracones, se vuelven infrecuentes o cesan por completo, mientras que los pensamientos y las actitudes problemticas hacia el peso y la figura se vuelven menos prominentes.
que el paciente mejore en sus conductas, pero contine con sus creencias problemticas. En este caso, segn el punto de vista cognitivo, se mantiene el trastorno por lo que lo ms probable es que se trate slo de una mejora transitoria.

El progreso hay que juzgarlo globalmente. Es posible

LA 3RA. ETAPA

Consta de 3 entrevistas, una cada 15 das.


Su objetivo es asegurar que el progreso se mantenga despus de la terapia.

Fairburn aconseja que a los pacientes que an tengan algn sntoma, que son la mayora, y que se preocupen por la finalizacin del tratamiento, se les explique que lo ms usual es que continen mejorando despus de acabar la terapia

Estas expectativas han de revisarse porque les hara


ms vulnerables a reaccionar catastrficamente a cualquier pequea recada.

Se les ayuda a ver que es ms til permitirse a s


mismos el pasarse con la comida en alguna ocasin, sin verlo como algo negativo.

Durante este estadio final de tratamiento, se les pide


que consideren qu ingredientes teraputicos les han sido ms tiles.

Tambin se les ayuda a preparar un plan por escrito


para afrontar ocasiones futuras cuando sientan que su alimentacin est empezando a ser un problema.

Se les recuerdan los riesgos de hacer dieta. Pueden


caer en la tentacin de volver a hacerla en alguna ocasin, por ejemplo despus de tener un hijo, siendo esto bastante arriesgado.

Fairburn aconseja que no vuelvan a hacer dieta a


menos que haya un sobrepeso objetivo o que existan razones mdicas para ello.

OTRAS ESTRATEGIAS PARA EL TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL DE LA ANOREXIA Y BULIMIA

1.

PRIMERA ESTRATEGIA Identificacin de pensamientos negativos. SEGUNDA ESTRATEGIA Reestructuracin cognitiva.

2.

3.

TERCERA ESTRATEGIA Aislamiento con relacin a la familia en un ambiente adecuado. CUARTA ESTRATEGIA Asegurar una alimentacin progresiva.
QUINTA ESTRATEGIA Evaluacin (en peso, empleo, ajuste social y ajuste sexual)

4.

5.

El pensamiento catastrfico puede combatirse cambiando los debes. Pues el deber y tener dirigen las actividades del paciente.
Ejemplo: Debo evitar alimentos altos en caloras Debo estar siempre a dieta Debo hacer ejercicio diario

Ensearle al paciente Frases salvadoras como que el paciente tenga que repetir:
Terminar mi comida No me volver gorda Esto es parte de estar bien Esta comida fue prescrita por mi terapeuta, debo comer como si fuera mi medicina Necesito comida para mantener mi salud

La TERAPIA FAMILIAR: indispensable

Se debe cambiar el comportamiento de todos los miembros de la familia y no solo del paciente; los tratamientos exitosos requieren que todos los miembros de la familia participen: Objetivos:

1. Establecer una relacin teraputica con todos los


miembros.

2. Formular una evaluacin de la familia y de su relacin


con el paciente.

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