Terapia Antirretroviral en pacientes adultos con Infeccion VIH-SIDA

Dr. Ral Gutierrrez Medico Infectlogo

Relacin entre la progresin clnica y los marcadores de laboratorio

Contagem de Clulas T-CD4+

Carga Viral

Mortality vs. HAART Utilization

40 100

Percentage of Patient Days on HAART

35

Deaths per 100 Person-Years

30

USE OF HAART DEATHS

75

25

Percentage of Pa
50

20

15

10

25

Deaths per 100 Person-Years

0 1996 1997 1998 1999 2000 2001

0 1995

Palella F et al, HOPS Study

Terapia antiretroviral

Las drogas antiretrovirales se distribuyen en 5 clases aprobadas por la FDA, de acuerdo al mecanismo de accin

Clases de Antiretrovirales (ARV)

1.-Inhibidores nucleosidos de la transcriptasa reversa. 2.-Inhibidores nucleotidos de la transcriptasa reversa. 3.-Inhibidores No nucleosidos de la transcriptasa reversa. 4.- Inhibidores de Proteasa. 5.- Inhibidores de fusin.

TARGA

Terapia AntiRetroviral Gran Actividad

Es el rgimen utilizado en los pacientes con SIDA, con el que se espera se logre reducir la carga viral a niveles indetectables por el mayor tiempo posible. Este rgimen consta de por lo menos 3 drogas antiretrovirales (terapia triple) de 2 clases diferentes

Criterios mdicos para que un paciente entre al TARGA

Sintomticos (SIDA o Pre-SIDA)---------TARGA
En Asintomticos cuando: CD4 bajo<200 cel/ml--------------------TARGA Carga viral alta>55,000 copias/ml-----TARGA En CD4 altopostergar el inicio Carga viral bajapostergar el inicio

Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa (INTR)

Lugares de accin de los ARV

Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa (INTR)

En este grupo se incluyen: zidovudina (AZT) Lamivudina (3TC) Estavudina (d4T), Didanosine (ddI), entre otros.

Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa (INTR)

Esta clase de drogas comparte las siguientes caractersticas:
Se pueden tomar antes o despus de los alimentos (excepto el ddI, que debe ser tomado en ayunas) En general, no interactan con otras drogas Todos los INTR pueden producir una condicin clnica rara pero fatal: acidosis lctica y esteatosis heptica

Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa (INTR)

Zidovudina (AZT)

Los efectos adversos mas comunes incluyen: anemia, neutropenia, nauseas, vmitos, cefalea, fatiga, confusin, malestar, miopatia y hepatitis. Dosis: 300 mg 2v/d

Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa (INTR)

Lamivudina (3TC o Epivir)

Son poco comunes los efectos adversos. Puede producir infrecuentemente cefalea, nauseas y neuropata.
Dosis 150 mg 2 v/d

Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa (INTR)

El Didanosine (ddI o videx) Estavudina (d4t)

Efecto adverso ms comn : Neuropata perfrica ( hormigeos y calambres)

Inhibidores NO nucleSidos de la transcriptasa reversa

Lugares de accin de los ARV

Inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa reversa (INNTR)

Pertenecen a esta clase:

Nevirapina (NVP, Viramune) Efavirenz ( EFV, Estocrin, Sustiva) Delavirdina (Rescriptor)..no hay en el Per

Inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa reversa (INNTR)

Esta clase de drogas comparte las siguientes caractersticas:

Pueden causar RASH, que puede llegar a ser muy severo

Inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa reversa (INNTR)

Nevirapina (NVP, Viramune)

El rash es comn tempranamente en el tratamiento y puede ser mas severo y mas frecuente que entre los otros INNRT.
Dosis habitual : 200 mg 2 v/d cada tableta = 200mg Se recomienda iniciar: 1 tab al da por los 14 primeros das y luego ya 200 mg 2v/d= 2tab al da

Inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa reversa (INNTR)

Efavirenz (EFV, Sustiva, Estocrin)
Dosis: 600mg 1v/d o 3 tabletas (200mg) 1 v/d
los efectos colaterales ms comunes son los relacionados al SNC, entre los mas frecuentes: Mareos Cefalea Insomnio.. Dificultad para concentrarse. Tambin puede producir rash. PESADILLAS.mejor dar en las noches

Esquemas del TARGA

AZT

+
EPIVIR (3TC,lamivudine)

+
NEVIRAPINE BASICO

+
EFAVIRENZ ALTERNATIVO

Inhibidores de Proteasa IP

Lugares de accin de los ARV

Inhibidores de Proteasa (IP)

Pertenecen a esta clase:

Indinavir (Crixivan) Lopinavir /Ritonavir ( KALETRA) Nelfinavir (Viracept) Otros ms

Inhibidores de Proteasa (IP)

Esta clase de caractersticas: drogas comparte las siguientes

Todos los IPs pueden causar intolerancia gastrointestinal. Han sido asociados a hiperglicemia, aparicin de diabetes mellitus, resistencia a insulina, lipodistrofia e hiperlipidemia. Todos son metabolizados por el hgado (citocromo p450) de manera que todo medicamento que pase tambin por el van a sufrir alteraciones.

Metabolismo de los ARV

CYP 450

Sndrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV

ESTAN RELACIONADOS A LOS IP Y INNTR

Unidade de Assistncia , Diagnstico e Tratamento Coordenao Nacional de DST e Aids Ministrio da Sade

Lopinavir/ritonavir (Kaletra)

Los eventos adversos mas comunes gastrointestinales, especialmente diarrea.

son

Como todos los IP Han sido asociados a hiperglicemia, aparicin de diabetes mellitus, resistencia a insulina, lipodistrofia e hiperlipidemia.

Esquemas de rescate
LPV/RTV (KALETRA)
SQV/RTV

+
D4t (zerit)

+
ddI (videx)

+
3TC (epivir)

IMPORTANTE RECORDAR

La PVVS no mejorar inmediatamente inicie el TARGA Por lo contrario es probable que solo sienta los efectos adversos de los medicamentos) La mejora recin ser observada despus del 3er o 4to mes post TARGA.

Consideraciones especiales en relacin a TBC Y TARGA Consideraciones especiales cuando hay una infeccin oportunista activa y el inicio del TARGA.