Mordeduras de Serpientes

Clasificacin de las serpientes

Agkistrodon Sistrurus

Crotalidae
Crotalus Bothrops

Familias
Elapidae Colubridae

Cobra Coral Dispholidus typus

Hydrophiidae

Serpientes marinas

Rosenfeld describi diferentes tipos de acciones fisiopatologicos de los venenos aplicable en nuestro pas, lo siguiente
Equis Rabo de Hueso

PROTEOLICA

ASPER: EQUIS RABO FINO (litoral) ATROX: PITALADA (oriente)

SCHELEGELII : PAPAGAYO

COAGULANTE

XANTOGRAMA: EQUIS
PACHONA(LA TRONCAL, BUCAY Y PALLATANGA).

Caractersticas diferenciales entre serpientes venenosas y no venenosas

(No incluidas las corales)
CARACTERISTICA
CABEZA: ESCAMAS CABEZA:

VENENOSA
TRIANGULAR PEQUEAS

NO VENENOSA
ALARGADA PLACAS ANCHAS

FOSETA LOREAL:
FORMA DE PUPILA: FORMA DE LA COLA: ESCAMAS CUERPO: COLOR: ANTE AGRESION:

PRESENTE
VERTICAL CORTA Y ANCHA CARENADAS MATE SE ARMAN

AUSENTE
REDONDA LARGA Y DELGADA LISAS BRILLANTE TIENDEN A HUIR

Serpientes venenosas y no venenosas

King Cobra eating National Geographics

Panorama Epidemiolgico Mundial

En Sudamrica, el 90 % de las mordeduras es por Bothrops y la mortalidad puede ser tan alta como el 2.4%.

Distribucin de las mordeduras por regin anatmica

72 % en los pies y tobillos 14 % en los muslos
13% en las manos

1 % en la cabeza

Patogenia
Sustancias antignicas
Sustancias txicas y enzimticas.

Hipersensibilidad tipo I

Choque anafilctico Edema larngeo Broncoespasmo Enfermedad del Suero. Vasculitis Glomerulonefritis

Hipersensiblidad tipo III

Citotoxicidad

Inflamacin y edema Necrosis tubular Sndrome compartimental Milisis Tubulopata por mioglobinuria Miocarditis Arritmias cardiacas Choque cardiognico Anemia hemoltica T ubulopata hemoglobinuria CID Like Desfibrinogenemia. Coagulacin intravascular Hemorragias viscerales Hemorragias externas Choque hemorrgico Anemia hemoltica Glomerulopata pro CID

Miotoxicidad Cardiotoxicidad

Hematoxicidad

Activacin de la coagulacin sangunea

neurotoxicidad

Parlisis de nervios nervios craneales Parlisis de msculos respiratorios Parada cardiopulmonar central Estado de estupor y coma

Componentes del veneno

No proteicos (5%-10%) Metales Aminocidos libres Pptidos Nuclesidos Carbohidratos Lpidos Aminas biognicas Ejemplos Cobre, Zinc, Sodio, Magnesio Glicina, Valina, Isoleucina Piroglutamilpeptido Adenosina, Guanocina, Inosina Azcar neutra, Acido silico Fosfolpidos, Colesterol Espermina, Histamina, Serotonina
Compuestos identificados en el veneo de serpientes Brown JH: Toxicology and pharmacology of venoms from poisonous snakes, Springfield, Ill, 1973, Charles C Thomas; Minton SA: Snake venoms and envenomation, New York, 1971, Marcel Dekker; Russell FE: Snake venom poisoning, Philadelphia, 1980, JB Lippincott; and Tu A: Venoms: chemistry and molecular biology, New York, 1977, John Wiley & Sons.

Componentes del veneno

Proteicos (90%-95%) Ejemplos Enzimas proteolticas, Colagenasa, Fosfolipasa A, Nucleotidasa, Hialuronidasa, Acetilcolinesterasa, aminocido oxidasa Crotoxina, Cardiotoxina, Crotamina
Compuestos identificados en el veneo de serpientes Brown JH: Toxicology and pharmacology of venoms from poisonous snakes, Springfield, Ill, 1973, Charles C Thomas; Minton SA: Snake venoms and envenomation, New York, 1971, Marcel Dekker; Russell FE: Snake venom poisoning, Philadelphia, 1980, JB Lippincott; and Tu A: Venoms: chemistry and molecular biology, New York, 1977, John Wiley & Sons.

Enzimas

Polipptidos

Manifestaciones clnicas en las mordeduras por crtalo

Locales Leve: edema (1-5 pulgadas) y dolor; sin sntomas ni signos sistmicos. Moderado: edema (6 12 pulg.) equimosis y linfadenopata.

Goldman: Cecil Textbook of Medicine, 21st Ed., Copyright 2000 W. B. Saunders Company

Lesin inicial local

Sistmico:
1.

Moderado: Debilidad o mareo

Diaforesis
Nusea o vmito Parestesia en las extremidades

Sistmico:
2.

Severo: Puede resultar en necrosis en niveles cutneo y subcutneo Puede incluir tambin taquicardia e hipotensin Taquipnea Hipotermia Fasciculaciones musculares y hemorragia gingival Gastrointestinal y del tracto genitourinario

Lesin sistmica

Sntomas y Signos de envenenamiento

Puntos a vigilar:
Funcin hemodinmica Hematolgica Respiratoria Renal Compartimental Miotoxicidad

Evaluacin inicial
Historia clnica breve Identificar envenenamiento Identificar sntomas sistmicos de envenenamiento Vigilar signos y sntomas de progresin del envenenamiento A, B, C, D, E de la atencin de urgencia

Grados de envenenamiento de serpientes Crotalidae del 0 al IV

Grado 0 (cero) o Sospecha
Caractersticas: No envenenamiento Mnimo dolor Marcas de colmillos Edema menor de 2.5 cm

Grados de envenenamiento de serpientes Crotalidae del 0 al IV

Grado I o Leve
Caractersticas: Envenenamiento minimo Marcas de colmillos Dolor Edema y eritema de 2.5 a 12.5 cm en las primeras 12 horas No hay sntomas sistmicos

Grados de envenenamiento de serpientes Crotalidae del 0 al IV

Grado II o Moderado
Caractersticas: Envenenamiento moderado Marcas de colmillos Dolor 15 a 30 cm de edema y eritema en las primeras 12 horas Sntomas sistmicos Pueden progresar rpidamente del grado I Puede sangrar el stio mordido

Grados de envenenamiento de serpientes Crotalidae del 0 al IV

Grado III o Severo
Caractersticas: Envenenamiento severo Marcas de colmillo Dolor Edema y eritema mayor de 30 cm En las primeras 12 horas sntomas sitmicos incluyendo defectos de la coagulacin Progresin rpida del grado I y II con signos y sntomas sistmicos inmediatos

Grados de envenenamiento de serpientes Crotalidae del 0 al IV

Grado IV o Muy severo
Caractersticas: Envenenamiento severo Evolucin rpida local Edema involucra la extremidad ipsilateral Equimosis Necrosis Papulas Ampollas Sndrome compartamental con obstruccin de flujo venoso y arterial

Envenamiento crotlido
Snakebite Severity Score SISTEMA RESPIRATORIO CRITERIO
No sntomas/signos Disnea, dificultad para respirar, disconfort vago o mnimo, respiraciones de 20-25/min Distress respiratorio moderado, taquipnea de 26 a 40/min, uso de msculos accesorios

PUNTOS
0 1

Cianosis, sed de aire, taquipnea extrema o insuficiencia respiratoria/falla

Envenamiento Crotlido
Snakebite Severity Score
Sistema Cardiovascular CRITERIO
No sntomas /signos Taquicardia (100-125por min), palpitaciones, debilidad generalizada, disritmia benigna o hipertensin. Taquicardia(126-175X), hipotensin,con presin sistlica sangunea > 100 mm Hg.

PUNTOS
0 1

Taquicardia extrema ( >175 X), hipotensin con presin sistlica sangunea <100 mm Hg, disritmia maligna, paro cardiaco

Envenamiento Crotlido
Snakebite Severity Score Herida local

CRITERIO
No sntomas/signos Dolor, edema, equimosis dentro 5-7.5 cm del sitio de la mordedura Dolor, edema o equimosis involucra menos de la mitad de la extremidad (7.5 a 50 cm) del sitio de la mordedura Dolor, edema, equimosis involucra de la mitad a toda la extremidad (50-100 cm del sitio de la mordedura

PUNTOS
0 1 2

ENVENAMIENTO CROTALIDO
SNAKEBITE SEVERITY SCORE Sistema Gastrointestinal CRITERIO
No sntomas/signos Dolor, nuseas, tenesmo

PUNTOS
0 1

Vmito, diarrea
Vmito incoercible, diarrea, hematemesis, hematoquezia

2
3

Envenamiento Crotlido
Snakebite Severity Score
Sistema Hematolgico CRITERIO
No sntomas/signos Parmetros mnimos anormales de coagulacin:TP <20 s; TTP <50s; plaquetas 100,000 150,000/ ml , fibringeno, 100-150 mug/mL Parmetros anormales de coagulacin: TP 5000s; TTP <75-100s; plaquetas 20,000 50,000/ml, fibringeno, <50 mug/mL Parmetros anormales de coagulacin marcadamente anormales: TP y TTP muy prolongados; plaquetas <20,000/ml, fibringeno no deterctable, otras anormalidades severas en el laboratorio de sta misma categrora

PUNTOS
0 1

Envenamiento Crotlido
Snakebite Severity Score
Sistema nervioso central

CRITERIO
No sntomas/signos Aprehensin mnima cefalea, debilidad, mareo, piquetes, parestesias. Aprehensin moderada, cefalea, debilidad, mareo, piquetes, parestesias, confusin, fasciculaciones en el sitio de la mordedura Confusin severa, letargia, convulsiones, coma, psicosis, fasciculaciones generalizadas

PUNTOS
0 1 2

Dart RC,Hurlburt KM, Garc{ia R,et al. Validation of severity Score for the assessment of crrotalid snake bite Ana Emerg Med 27:321,1996

Grados de envenenamiento de serpientes coral (Elapidae) del 0 al II

Grado 0 (cero) o Sospecha
Caractersticas: Sin envenenamiento Rasguos o seales de los colmillos Hinchazn local mnima Ausencia de los sntomas generales en las 24 horas siguientes a la mordedura

Grados de envenenamiento de serpientes coral (Elapidae) del 0 al II

Grado I o Moderada
Caractersticas: Seales de picadura de los colmillos Hinchazn mnima Sntomas generales pero sin parlisis respiratoria completa en las primeras 36 horas

Grados de envenenamiento de serpientes coral (Elapidae) del 0 al II

Grado II o Grave
Caractersticas: Igual que en el grado 0, pero con parlisis completa en las primeras 36 horas siguientes a la mordedura

King Cobra attack National Geographics

Pulmonar
Vigilancia de va area y cuidado de la va area Puede resultar daado en forma de SIRPA

Estado pulmonar
Rx de trax, gases arteriales

Estado Cardiovascular
EKGs

Sistema de Coagulacin
Coagulopatas Trombocitopenia Fibrinogeno, afectado por enzimas trombina like Fibrina no efectiva Hipofibrinogenemia Monitorear niveles de fibringeno

Anormalidades hematolgicas
DF
Fibringeno FSP PT PTT Conteo de Plaquetas Hemlisis (microangiopata) Sangrado difuso Infarto de rgano Bajo Elevado Prolongado Prolongado Normal No No No

VIT
Normal Normal Normal Normal Bajo No Slo en casos severos No

DF + VIT
Bajo Elevado Prolongado Prolongado Bajo No Slo en casos severos trombocitopenia No

DIC
Bajo Elevado Prolongado Prolongado Bajo Si Si Si

DF = defibrinacin VIT = Trombocitopenia inducida por veneno DIC = Coagulacin intravascular diseminada

PT = Tiempo de protombina PTT = Tiempo parcial de tromboplastina activada FSP = Producto de degradacin de fibrina

Laboratorio:
Objetivo Identificar trastornos de la coagulacin Identificar: Hemoconcentracin Rabdomiolisis Toma cada 4 horas en las primeras 12 horas de hospitalizacin

Laboratorio:
Mioglobina Creatinina fosfoquinasa Urea, creatinina Tele de trax, electrocardiograma Oximetra de pulso

Soporte vital:
Manejo via area Respiracin Circulacin (reanimacin cardiovascular) Evaluar funcin neuromuscular o discapacidad neuromuscular Control ambiental y eutermia

Identificar:
1. Quienes estan en peligro; todos los pacientes estan en riesgo y requiere valoracin mdica y evaluacin oportuna preohospitalaria de ser posible. 2. Identificar a la serpiente. 3. Beneficio posible con una banda de constriccin (Baumanmetro), manteniendo a 45 mm Hg. Por encima del sitio mordido. 4. Inmovilizacin en lo posible.

Identificar:
5. Dar tranquilidad.
6. No producir incisiones en las marcas de los colmillos.

7. No realizar succin oral.

8. No aplicar hielo, agua helada, nieve.

9. No aplicar torniquetes.
10.No usar toques elctricos .

Cuidado Prehospitalario
Teraputicas empleadas, no tiles
Crioterapia Choque elctrico 1986 Torniquete arterial Excisin Incisin

Annals of Emergency Medicine. Volume 37(2) February 2001 pp 168-174 Out-of-hospital and interhospital management of crotaline snakebite McKinney, Patrick E. MD

Cuidados hospitalarios
1. Primer paso: A, B, C, D, E. 2. Reposicion de cristaloides isotonicos y mantener volumen urinario a 1 ml/kg por hora. 3. Limpiar la herida y mantenerla limpia.

Cuidados hospitalarios
4. Inmunizacin antitetnica.
5. Profilaxis antibitica no es necesaria.

6. Antibiticos recomendados de amplio espectro si hay signos de administracin del antdoto.

Indicacin antiveneno heterlogo

Envenenamiento por crotalidos mnimo, moderado y severo. Contraindicaciones relativas Alergia a productos de caballo. Incapacidad para manejar posibles complicaciones. Reaccin anafilactoides y anafilaxia asociada al tratamiento.

Antiveneno de suero heterlogo de caballo

Grado de envenenamiento No envenenamiento Viales iniciales cero

Mnimo Moderado
Severo

0 10 10 20
Ms de 20

OVERDOSE AND POISONING HADDAD

Va y modo de administracin
Antiveneno liofilizado debe reconstituirse en agua (diluir 10 viales en 1000ml de Solucin Salina).
Nios la infusin no debe exceder 20 ml/kg endovenosa a infusin continua.

Va y modo de administracin
Paso Inicio no pasar a ms de 1ml/minuto, no ms de 60 ml/hora. Paso S no hay reaccin adversa a los 3 minutos, incrementar el goteo a 120-125 ml/hora. Paso Si no hay reaccin adversa a los 3 minutos, aumentar a 240-250 ml/hora.

Va y modo de administracin
Paso Si no hay reaccin adversa a los 3 minutos, aumentar a 480-500 ml/hora. Paso Puede incrementarse, si no hay reaccin adversa a los 3 minutos 9601000 ml/hr.

NIOS

ADULTOS
DOSIS INICIAL DOSIS DE SOSTEN

Antivypmin
GRADO DE INTOXICACIN
GRADO CERO O SOSPECHA GRADO 1 LEVE DOSIS INICIAL DOSIS DE SOSTEN

OBSERVACION
ADMINISTRACION IV

OBSERVACION
ADMINISTRACION IV

6 A 10 15 20 A 30

5 5 10 A 15

3A5 6 A 10 11 A 15

5 5 6 A 10

GRADO 2 MODERADO
GRADO 3 SEVERO GRADO 4 MUY SEVERO

31 O MAS

10 A 15

11 A 15

6A 8

NIOS

ADULTOS

Coralmyn
GRADO DE INTOXICACIN
GRADO CERO O SOSPECHA GRADO 1 LEVE DOSIS INICIAL DOSIS DE SOSTEN DOSIS INICIAL DOSIS DE SOSTEN

OBSERVACION
ADMINISTRACION IV

OBSERVACION
ADMINISTRACION IV

2A3 5A6 8A9

3o+ 6+ 9+

2 5 8

2+ 5+ 8o+

GRADO 2 MODERADO GRADO 3 SEVERO

Puntos a vigilar
Signos basales vitales. Edema. Hipotensin arterial. Coagulopata o la progresin del edema local. Sntomas sistmicos que traducen efectos sistmicos del veneno: Nuseas y vmitos.
Annals of Emergency Medicine. Volume 37(2) February 2001 pp 168-174 Out-of-hospital and interhospital management of crotaline snakebite McKinney, Patrick E. MD

Cuidados generales
Analgesia. Acetaminofen buprenorfina Proscrito el uso de antinflamatorios no esteroideos. Hipotensin: Corregir volumen. Dao vascular Fuga al tercer espacio
Annals of Emergency Medicine. Volume 37(2) February 2001 pp 168-174 Out-of-hospital and interhospital management of crotaline snakebite McKinney, Patrick E. MD

Vigilar funcin respiratoria

SIRPA Insuficiencia respiratoria aguda Debilidad muscular Asistencia ventilatoria

Annals of Emergency Medicine. Volume 37(2) February 2001 pp 168-174 Out-of-hospital and interhospital management of crotaline snakebite McKinney, Patrick E. MD

Vigilar funcin cardiovascular

Arritmias e isquemia miocrdica, atribuidas a la hipotensin.

Annals of Emergency Medicine. Volume 37(2) February 2001 pp 168-174 Out-of-hospital and interhospital management of crotaline snakebite McKinney, Patrick E. MD

Referencia a otro hospital

Falta de antdoto. Cuidados intensivos. Apoyo de Centro de Informacin Toxicolgica y otras especialidades. No contar con recursos para manejo de anafilaxia.

Annals of Emergency Medicine. Volume 37(2) February 2001 pp 168-174 Out-of-hospital and interhospital management of crotaline snakebite McKinney, Patrick E. MD

Patofisiologa: recurrencia de la coagulopata

1. Farmacocintica y farmacodinamia inadecuada entre el veneno y el antiveneno. 2. Separacin de la circulacin del complejo veneno/antiveneno despus de una unin efectiva inicial. 3. Ataque tardo de los efectos de los componentes del veneno diferentes de la dosis inicial efectiva 4. Desarrollo dela respuesta inmune del husped antiveneno.
Annals of Emergency Medicine. Volume 37(2) February 2001 pp 196-201 Recurrence envenomations phenomena after immunoglobulin therapy for snake : part 2. Guidelines for clinical management with crotaline fab antivenom

Vigilancia al egreso
Los trastornos de coagulacin deben ser monitorizados durante las primeras dos semanas siguientes a la mordedura, as como indicar visita a los 7 y 14 das.

Archives Internal Medicine Volume 159(7) 12 April 1999 pp 706-710 Recurrent and Persistent Coagulopathy Following Pit Viper Envenomation Boyer, Leslie V. MD; Seifert, Steven A. MD; Clark, Richard F. et al

Reacciones adversas Antiveneno suero heterlogo

Anafilaxia, la frecuencia desconocida, pero varias muertes han ocurrido Rash Hipotensin arterial Flebitis (20%)

Annals of Emergency Medicine Volume 30(1) July 1997 pp 33-39 Affinity-Purified, Mixed Monospecific Crotalid Antivenom Ovine Fab for the Treatment of Crotalid Venom Poisoning [Toxicology/Original Contribution] Dart, Richard C MD, PhD*; Seifert, Steve A MD; Carroll, Leslie et al*

Reacciones adversas Antiveneno suero heterlogo

Enfermedad del suero (Reaccin tipo III de hipersensibilidad) Malestar general Fiebre Calosfro Rash difuso
Annals of Emergency Medicine Volume 30(1) July 1997 pp 33-39 Affinity-Purified, Mixed Monospecific Crotalid Antivenom Ovine Fab for the Treatment of Crotalid Venom Poisoning [Toxicology/Original Contribution] Dart, Richard C MD, PhD*; Seifert, Steve A MD; Carroll, Leslie et al*

Recomendaciones
Se han propuesto muchos procedimientos quirrgicos, pero pocos han sido tiles.

1. Dosis apropiada de antiveneno, es el tratamiento recomendado primariamente en el envenamiento por mordedura de crtalo.

2.La incisin en el sitio mordido, como tratamiento inicial o subsecuente, no es recomendado.

Recomendaciones
3. Excisin y/o debridamiento del sitio mordido como medida para remover el veneno, no es recomendable.
4. El debridamiento de tejido francamente necrtico debe ser realizado.

Recomendaciones
5. El debridamiento de bulas o tejido necrtico de la piel y tejido celular subcutneo despus del 4-5 da, de el envenamiento, con manejo subsecuente del tejido. 6. Cuidado de una herida hmeda.

Recomendaciones
7. Dermotoma digital:
til en el paciente que presenta un enveneamiento, con dedo tenso, plido o ciantico

Journal Orthopaedic trauma Volume 15(1) January 2001 pp 5-9 Crotalid Envenomation: The Southern Arizona Experience [Original Articles] Tokish, J. T; Benjamin, James; Walter, Frank

Recomendaciones
8. Fasciotoma, debe realizarse exclusivamente, ante un verdadero sndrome compartamental, con confirmacin del incremento de la presin intracompartamental y que no tuvo respuesta al manejo y administracin oportuna del antiveneno.

Journal Orthopaedic trauma Volume 15(1) January 2001 pp 5-9 Crotalid Envenomation: The Southern Arizona Experience [Original Articles] Tokish, J. T; Benjamin, James; Walter, Frank

Conclusiones:
Uso rutinario de torniquetes, crioterapia incrementan el riesgo de ciruga. Ingreso a terapia intensiva, slo casos grado III y/o complicaciones de respuesta inflamatoria sistmica u otras causas de falla aguda. Debe establecerse el manejo de acuerdo a parmetros de envenamiento objetivos y ello dictar la dosis, en el uso de antivenenos Fab o heterolgo.

Conclusiones:
El manejo oportuno y adecuado, reduce las complicaciones, tiempo de hospitalizacin y muertes asociadas. Obtener asesora CIT. Protocolizar manejo en hospitales. Organizacin de la atencin prehospitalaria, hospitalaria y al egreso del hospital deben ser incluidos en la atencin de calidad.
Journal Orthopaedic trauma Volume 15(1) January 2001 pp 5-9 Crotalid Envenomation: The Southern Arizona Experience Tokish, J. T; Benjamin, James; Walter, Frank

GRACIAS

LO CONOCES
CUIDADO!