Miomas Uterinos

Caso Clnico y Revisin de la Bibliografa

Acua JI Alzola F Armijo G Arratia M Barraza A
Grupo 1 Ginecologa Universidad Mayor Septiembre 2006

Caso Clnico
Nombre: Mara Ines R. G. Edad: 47 aos Estado Civil: Casada

CASO CLNICO
Paciente sin antecedentes mrbidos de importancia que en control con matrona en consultorio perifrico (Marzo/05) se constata DIU extraviado y sospecha de miomatosis uterina, por lo que se solicita eco transvaginal. Desde aproximadamente ese perodo la paciente refiere aumento de duracin y cantidad de sus reglas, acompaado de dismenorrea y sensacin de masa plvica. No seala metrorragias.

Eco transvaginal (Sept / 05): concordante con mioma de fondo uterino (112x99x96 mm.) que deforma cavidad abdominal. Se deriva a policlnico de tumores en HFBC, donde se decide ingresar el da 0908-06 a servicio de Ginecologa para conducta quirrgica.

Antecedentes generales: HTA en tratamiento con enalapril 10 mg 1x2. Antecedentes Gineco-obsttricos: Menarquia: 15 aos G:2 P:2 A:0 (1: 3 kg., vaginal, 39 sem, 1980; 2: 1,8 kg., cesrea, 37 sem, 1987) Ciclo menstrual: IV/28 das ACO: DIU (desde 1990) PAP (-), ltimo 11/04

Miomas Uterinos

Grupo 1 Curso Ginecologa Universidad Mayor Septiembre 2006

Miomas Uterinos

Gran problema de salud publica Afectan a gran nmero de mujeres, y se presentan sintomticos en 1/3 de stas.

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MIOMAS UTERINOS
Tumores plvicos ms frecuentes en la mujer. Tu be con transformacin maligna extremadamente rara.

Origen: cels. msculo liso del tero, y en algunos casos de las clulas del msculo liso de los vasos uterinos.
20% de las mujeres mayores de 35 aos. Primera causa de histerectoma. (33%)

Etiologa y Fisiopatologa
Origen a partir de nica clula. Posible base gentica para presencia y crecimiento. El crecimiento se relaciona con la exposicin a los estrgenos circulantes. Muestran mayor crecimiento durante edad reproductiva. Tienden a disminuir su tamao en la menopausia, pero se puede ver contrarrestada con el uso de tratamiento hormonal sustitutivo. Durante el embarazo tienden a crecer.

Ante crecimiento despus de menopausia debe descartarse transformacin maligna.

Ubicacin Cuerpo Uterino ( > 90% ) Crvix ( 3% ) INTRAMURALES ( 95%) SUBSEROSOS SUBMUCOSOS

LEIOMIOMA SUBMUCOSO DEL UTERO. Tumor originado en el miometrio, que hace eminencia hacia la cavidad; est cubierto por endometrio atrfico.

LEIOMIOMAS MULTIPLES DEL UTERO. Se observan cuatro tumores esferoideos intramurales, bien delimitados, de estructura fasciculada. Uno de ellos rosado; los otros blanquecinos, con abundante estroma fibroso.

 Histologa
Haces musculares entrelazados Tejido conectivo Vasos sanguneos Degeneracin Hialina Degeneracin Grasa Degeneracin Roja Calcificacin

Los 2 cambios ms significativos que aparecen en los leiomiomas son la malignizacin (0,29%) y la degeneracin.
( Am J Obstet Gynecol 92/421, 1961)

LEIOMIOSARCOMA UTERINO. tero seccionado. En la parte superior se reconoce el fondo uterino y ambas trompas y ovarios. Se observa un gran tumor de aspecto multinodular, con reas de edema y hemorragia.

LEIOMIOMA UTERINO. Tumor intramural bien delimitado, de estructura fasciculada, con necrosis y hemorragia difusa (leiomioma con degeneracin roja)

Clnica y diagnstico
Mayora asintomtico Sntomas: dolor, presin y menorragia, sensacin de peso.(relacionado con tamao y localizacin de leiomioma) Aumento de la cantidad de sangrado menstrual suele ser la nica manifestacin clnica producida por el leiomioma. Alteraciones vasculares se relacionan con la hipermenorrea.

Otros sntomas.
Por compresin estructuras vecinas: Vejiga: aumento frecuencia urinaria. Uretra: retencin orina, e incontinencia. Urter: Hidronefrosis Recto: estreimiento y tenesmo rectal. Dg diferencial: EMBARAZO ECTOPICO, quiste ovrico complicado, apendicitis, enfermedad plvica inflamatoria aguda.

 Exmen Fsico General

Palidez Tu. Plvico

Exmen Ginecolgico
Tu. Hipogastrio/Anexial tero aumentado tamao Nodular Consistencia aumentada Tu. Cervical

ULTRASONOGRAFA TRANSVAGINAL EXMEN DE ELECCIN Permite determinar

Tamao y forma uterina Caractersticas de Endometrio Tamao y localizacin de miomas Caractersticas de Ovarios Debe complementarse con ECO va abdominal en circunstancias especiales

 Otros exmenes de apoyo diagnstico

Histerosalpingografa Laparoscopa Histeroscopa Rx. Abdomen simple Histerometra

Factores de Riesgo Asociados

Menarquia Partos Edad Menopausia Obesidad Dieta Ejercicio Raza Diferencias geogrficas Tabaquismo ACO TRH Tamoxifeno Xenoestrgenos

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Factores de Riesgo Asociados

Menarquia 12 aos RR = 0.68 Partos Edad (Marshall et al. 1998a). Menopausia Mujeres con leiomiomas uterinos presentaron un Obesidad ciclo menstrual ms precoz. Dieta Ejercicio (Sato et al. 2000b) Raza Diferencias geogrficas Tabaquismo ACO TRH Tamoxifeno Xenoestrgenos
10 aos RR = 1.24

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Factores de Riesgo Asociados

Menarquia de miomas uterinos. Partos (Lumbiganon et al. 1996; Parazzini et al. Edad 1996a; Ross et al. 1986; Samadi et al. 1996). Menopausia Obesidad Dieta Ejercicio Raza Diferencias geogrficas Tabaquismo ACO TRH Tamoxifeno Xenoestrgenos
Relacin inversa entre partos y riesgo de aparicin

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Factores de Riesgo Asociados

Menarquia aos en edad reproductiva. Partos (Marshall et al. 1997; Ross et al. 1986; Velebil Edad et al. 1995; Wilcox et al. 1994). Menopausia Obesidad Dieta Ejercicio Raza Diferencias geogrficas Tabaquismo ACO TRH Tamoxifeno Xenoestrgenos
Aumenta la prevalencia, segn la cantidad de

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Factores de Riesgo Asociados

Menarquia ciruga en pacientes posmenopusicas. Partos (Parazzini et al. 1988; Ross et al. 1986; Samadi et al. 1996) Edad Menopausia Obesidad Dieta Ejercicio Raza Diferencias geogrficas Tabaquismo ACO TRH Tamoxifeno Xenoestrgenos
Disminucin del riesgo de miomas que requieren

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Factores de Riesgo Asociados

Menarquia leiomiomas uterinos. Partos (Ross et al. 1986, Lumbiganon et al. 1996, Edad Marshall et al. 1998b, Sato et al. 1998, Menopausia Abraham and Johnson 1980; Flegal et al. 1998; Obesidad Van Itallie1985) Dieta Ejercicio Raza Diferencias geogrficas Tabaquismo ACO TRH Tamoxifeno Xenoestrgenos
Asociacin entre obesidad y mayor riesgo de

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Factores de Riesgo Asociados

Menarquia carnes y aumento del riesgo. Partos Resultados sugieren factor protector de vegetales Edad verdes. Menopausia (Chiaffarino et al. 1999). Obesidad Dieta Ejercicio Raza Diferencias geogrficas Tabaquismo ACO TRH Tamoxifeno Xenoestrgenos
Moderada asociacin con el alto consumo de

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Factores de Riesgo Asociados

Menarquia Un estudio present 1,4 veces mayor riesgo en Partos mujeres que no fueron atletas en la universidad que Edad las que lo fueron Menopausia (Wyshak et al. 1986). Obesidad Dieta Ejercicio Raza Diferencias geogrficas Tabaquismo ACO TRH Tamoxifeno Xenoestrgenos
Posible factor protector.

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Factores de Riesgo Asociados

Menarquia Partos Edad Menopausia Obesidad Dieta Ejercicio Raza Diferencias geogrficas Tabaquismo ACO TRH Tamoxifeno Xenoestrgenos
73% mujeres afroamericanas 48% mujeres blancas Presentaron leiomiomas a la ultrasonografa.
(Baird et al. 1998)

Estudio prospectivo de 95061 enfermeras, concluy una incidencia 2 a 3 veces mayor de leiomiomas en afroamericanas.
(Marshall et al. 1997),

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Factores de Riesgo Asociados

Menarquia Partos Edad Menopausia Obesidad Dieta Ejercicio Raza Diferencias geogrficas Tabaquismo ACO TRH Tamoxifeno Xenoestrgenos
No hay suficientes estadsticas para establecer grandes diferencias geogrficas.

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Factores de Riesgo Asociados

Menarquia Partos Edad Menopausia Obesidad Dieta Ejercicio Raza Diferencias geogrficas Tabaquismo ACO TRH Tamoxifeno Xenoestrgenos
Riesgo reducido en actuales fumadoras, No as en fumadoras pasadas.
(Lumbiganon et al. 1996; Parazzini et al. 1988; Parazzini et al. 1996b; Ross et al. 1986; Samadi et al. 1996; Wyshak et al. 1986)

10 cigarrillos al da 18% menos de Riesgo 20 cigarrillos al da 33% menos de Riesgo

(Ross et al. 1986)

No hay riesgo reducido en fumadoras

(Marshall et al. 1998b)

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Factores de Riesgo Asociados

Menarquia relacin de uso de ACO y desarrollo y/o Partos crecimiento de miomas. Edad Menopausia Obesidad Dieta Ejercicio Raza Diferencias geogrficas Tabaquismo ACO TRH Tamoxifeno Xenoestrgenos
Reportes inconsistentes con respecto a la

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Factores de Riesgo Asociados

Menarquia Partos Edad Menopausia Obesidad Dieta Ejercicio Raza Diferencias geogrficas Tabaquismo ACO TRH Tamoxifeno Xenoestrgenos
Uso de TRH puede no resultar en un crecimiento de miomas, o puede resultar en el crecimiento de algunos miomas 2 estudios con controles, sugieren que la TRH puede inhibir la regresin normal de miomas en la posmenopausia.
(Clark and Johnson 2000; Schwartz et al. 1996)

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Factores de Riesgo Asociados

Menarquia Partos Edad Menopausia Obesidad Dieta Ejercicio Raza Diferencias geogrficas Tabaquismo ACO TRH Tamoxifeno Xenoestrgenos
Estudios sugieren que el uso de tamoxifeno en dosis regulares puede aumentar el crecimiento de miomas o no hacer efecto.
(Boudouris et al. 1989; Dilts et al. 1991; Kang et al. 1996; Le Bouedec et al. 1995; Leo et al. 1994; Lumsden et al. 1989a; Tomas et al. 1995; Ugwumadu and Harding 1994).

Una revisin mostr una accin estrgeno-agonista en el tero de pacientes que seguan tratamiento con tamoxifeno para cncer mamario. Presentaron polipos endometriales, hiperplasia glandular y otras alteraciones.
(Deligdisch 2000),

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Factores de Riesgo Asociados

Menarquia Partos Edad Menopausia Obesidad Dieta Ejercicio Raza Diferencias geogrficas Tabaquismo ACO TRH Tamoxifeno Xenoestrgenos
Dichlorodiphenyltrichloroethane (DDT) y sus anlogos tienen efectos estrognicos. An prohibido en muchas partes sus residuos quedan en grasa de mamferos expuestos.
(Cecil et al. 1971. Stellman et al. 1998).

1 en estudio en humanos, mostr mayor Cantidad de DDT y sus metabolitos en tejido leiomiomatoso que en tejido miometrial sano.
(Saxena et al. 1987).

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Tratamiento

Lethaby A, Vollenhoven B. Fibroids (uterine myomatosis, leiomyomas). Clin Evid Concise 2004;11:490-3.

Efectos del tratamiento mdico

Pueden ser beneficiosos Anlogos de Gonadotrofina (GnRHa) + Progestogen GnRHa + Tibolone

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Efectos del tratamiento mdico

Conflictos entre dao/beneficio GnRHa solos*
*muchos efectos secundarios (amenorrea, baja de densidad osea, flashes, sudoracin)

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Efectos del tratamiento mdico

Efectividad desconocida GnRHa + Estrgenos-Progestogen GnRHa + Raloxifene AINEs Gestrinone, DIU con levonorgestrel, Mifepristone

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Efectos de terapia preoperatoria

Pueden ser beneficiosos GnRHa*
*3 meses de uso previo a intervencin: puede aumentar hematocrito, disminuir sntomas. Igual se asocia a reacciones adversas.

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Efectos del tratamiento quirrgico

Beneficiosos Miomectoma laparoscpica

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Efectos del tratamiento quirrgico

Pueden ser beneficiosos Histerectoma vaginal laparoscpicamente asistida. Histerectoma total va abdominal. Histerectoma total laparoscpica. Histerectoma total va vaginal.
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Efectos del tratamiento quirrgico

Efectividad desconocida Ablacin con baln termal.

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Embolizacin de Arterias Uterinas (EAU)

Intervencin Radiolgica. Nacida en 1980 tras su uso para disminuir sangrados. Desde 1995 se han realizado mas de 25000 EAUs.

Stuart M Lyon, Uterine artery embolisation A treatment alternative for women with fibroids Family Physician Vol. 35, No. 5, May 2006. 300-303

Procedimiento

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Indicaciones
Paciente sintmatica, con mioma confirmado por Ultrasonografa o RNM

Contraindicaciones
Infeccin activa Gestacin viable Leiomiosarcoma o patologa anexial maligna (excepto para terapia paliativa)
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Resultados EAU
Post EAU hay necrosis y reduccin del volumen de los miomas. En una serie de 400 EAU, 97% de las pacientes se manifestaron satisfechas.

Hospitalizacin post-op menor a 48 hrs. Menor tiempo en retomar actividad. Menos tiempo con analgesia Ligeramente menor control de sntomas que histerectoma y mejor que miomectoma. (92% vs 64%)

Stuart M Lyon, Uterine artery embolisation A treatment alternative for women with fibroids Australian Family Physician Vol. 35, No. 5, May 2006. 300-303

Resultados EAU

Stuart M Lyon, Uterine artery embolisation A treatment alternative for women with fibroids Australian Family Physician Vol. 35, No. 5, May 2006. 300-303

Resultados EAU

Lumsden MA, Embolization vs myomectomy vs hysterectomy. Which is best, when? Human Reproduction Vol.17, No.2 pp. 253-259, 2002

Puntos Claves
An insuficientes datos de EAU, con respecto a recurrencia, incidencia de menopausia prematura, datos sobre embarazos y la calidad de vida. Faltan RCT, pero la informacin actual sugiere que la incidencia de complicaciones es similar para el tratamiento quirrgico y la EAU.
Lumsden MA, Embolization vs myomectomy vs hysterectomy. Which is best, when? Human Reproduction Vol.17, No.2 pp. 253-259, 2002

GRACIAS