ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR (EVC)

Martn Alvarado Snchez

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR DEFINICION:

Cualquier trastorno del encfalo, focal o difuso, transitorio o permanente provocado por una alteracin de la circulacin cerebral. La mayora de las ECV se presentan clnicamente como una proceso agudo (ECVA) con sntomas y signos de alteracin cerebral habitualmente focal y de instauracin repentina.

OMS: Deficiencia neurolgica repentina atribuible a una causa vascular focal , con manifestaciones clnicas muy variables.

Definiciones:
Accidente cerebrovascular (ACV): Dficit neurolgico producido por una falta de circulacin cerebral >24 horas.
Ataque isquemico transitorio (AIT): Dficit neurolgico que dura menos de 24 horas y no deja secuelas.

Dficit neurolgico isquemico reversible (DNIR): Sntomas que duran mas de 24 horas pero que se resuelve antes de 3 semanas. Accidente cerebrovascular recurrente : 25 % de las personas que se recuperan del primer ACV tienen otro dentro de 5 aos.

Epidemiologa:
Tercera causa de muerte y la primera de invalidez en la mayora de pases occidentales. OMS 2005:
4 lugar para los > de 15 aos 2 lugar en la poblacin > de 60 aos 1 lugar en pacientes > de 85 aos.

La incidencia: Per 647 por cien mil habitantes.

El 23% fallece antes del mes ocurrido el ACV. El 33% lo hace antes de los 6 meses.
El ACV se divide en de origen isquemico (80-85%); hemorrgico (10-15%) Control de factores de riesgo = incidencia y prevalencia.

Clasificacin:
EVC: Isqumico: Segn perfil evolutivo:
- AIT - Infarto cerebral

Segn presentacin inicial: - Infarto cerebral estable - Infarto cerebral progresivo Segn evolucin ulterior: - Dficit neurolgico isqumico reversible
- Infarto cerebral establecido

Segn territorio vascular: - Infarto arterial - Infarto fronterizo - Infarto venoso Segn caractersticas radiolgicas: - Infarto isqumico - Infarto hemorrgico Segn mecanismo de produccin: - Trombtico - Emblico - Hemodinmico

Factores de Riesgo
Factores modificables:
HTA DM Fibrilacin Auricular Hipercolesterolemia Tabaquismo Consumo de alcohol

Factores no modificables:
Edad (> 65 a) Sexo (hombres) Raza (Negros) Gentico

FISIOPATOLOGIA:
Flujo sanguneo cerebral (FSC) 720ml/min: Sustancia gris 80% Sustancia blanca 20% Regula su flujo por medio de: Mecanismos vasoconstrictores (endotelina-2). Mecanismos vasodilatadores (ON). El FSC depende de la Presin de perfusion cerebral (PPC) cuyo VN es > 70mmhg. Determinada por:
Masa enceflica (80%) Flujo sanguneo cerebral (10%) Lquido cefalorraqudeo (10%)

 Umbrales de falla neuronal:

FSC 18ml/100mg/min Falla en la T. sinptica. FSC 10ml/100gr/min Falla integridad de membrana; se altera la homeostasis inica.

Estas neuronas tienen un tiempo de recuperacin si se restaura el FSC antes de las 3 horas.
Dao cerebral depende de 3 factores: Circulacin colateral. Tiempo de isquemia. Edad del paciente.

Isquemia
O2 y glucosa Fallo de bombas inicas Alteracin de la hemostasia

Falta o

ATP

Ca2 citoplasmtico

Glutamato

+ Fosfolipasa A2
Ac. Araquidonico +

Acumulacin Hipoxantina + Xantina oxidasa + Rad. Libres O2

NMDA
+

NO NMDA
+

Cicloxigenasa lipoxigenasa

Alt. sinptica Alt. de membrana Tx A2, L, Pg y rad.libres o2

> Ca2 Na Vasoconstriccin

Alt. Hierro Dao membrana

Edema neuronal

MUERTE NEURONAL

Evaluacin Diagnstica
1. El proceso es realmente vascular? Es hemorrgico o isqumico? Si es isqumico es: Cardioemblico, aterotrombtico? Si es hemorrgico: Localizacin y etiologa?

2. 3.

Basaremos en:
Anamnesis Examen neurolgico y vascular Exploracin sistmica

4.

 Es de naturaleza vascular? Inicio sbito, Manifestaciones focales,

Resolucin gradual

Dentro de la HC: - Determinar el primer signo o sntoma: Informa sobre la regin afectada. - Forma de instauracin y progresin: . Sbita: Embolia
. Minutos: Hemorrgica . Horas: Trombosis . Escalonada: Embolia Trombosis . Progresiva: Das semanas Tumor - Alteraciones de la conciencia:

. Brusca, con prdida inicial y recuperacin con dficit: Embolia . Progresiva disminucin de conciencia: Hemorrgica. - Sintomatologa asociada: . Fiebre, cefalea, palpitaciones, movimientos anormales.

- Factores desencadenantes: . Cambios posturales: Aterotrombosis . Maniobras de Valsalva: Hemorrgia . Traumatismo Cervical: Diseccin vascular - Factores de Riesgo . HTA . Cardiopatas . AIT previos . DM . Tabaquismo . Anticoagulantes . Drogas

Es isqumico o hemorrgico?
AVC Hemorrgico:
- Cefalea brusca e intensa - Deterioro del estado de conciencia mantenido o progresivo. - Vmitos sin vrtigo. - Rigidez de nuca. - Antece. HTA grave, alcoholismo o tratamiento anticoagulante. - Cuadro desencadenado por la maniobra de valsalva

AVC Isqumico:
- Sntomas aparecen en la noche, al levantarse. - Progresin en horas. - Antece. AIT, cardiopata isqumica. - Valvulopatia conocida Puncin Lumbar ????

La TAC diagnostica el 100% de las hemorrgicas y es negativa hasta en un 40% de las AVC isqumicos en las primeras 48 h

 ACV Isqumico:
Nos preguntaremos: Es cardioemblico, aterotrombtico? AIT, Infarto Cerebral? 1.- Dficit remite espontneamente < 24h: AIT . Causas: Aterotrombtico (89%), Cardioemblico (11%) . Signo de alarma para desarrollar un Infartocerebral . Corta duracin: 2 15 min. . Dx: Anamnesis Sntomas Neurolgicos: vertebrobasilar: . Ataxia no asociada a vrtigo -Territorio Carotdeo: . Dficit motor.sensi . Ceguera monocular transitoria . Ataxia con vrtigo . Dficit motor-sensi. (hemicuerpo) . Diplopa, disfagia, disartria, vrtigos . Disfasia
- Territorio

. Dx Diferencial: Migraa, aneurismas, ancefalopata hipertensiva

ANATOMIA DE LA CIRCULACIN CEREBRAL

Peso Aprox. 1300 gr. Aporte Sanguneo que recibe por minuto

Aprox. 750-1000ml de Sangre (20% G.C).

Arteria cerebral anterior Arteria cerebral media Arteria cerebral posterior Arteria cartida anterior Arteria basilares

SINDROMES CLINICOS
SINDROME DE LA ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR Hemiparesia contralateral predominio crural. Marcha Aprxica Incontinencia urinaria y/o fecal Hemisferio izquierdo: mutismo, aparaxia unilateral izq.; apatia; abulia; euforia

Hemisferio derecho: negacin espacial y motora izq.; abulia apatia, euforia.

Dao bilateral: Hemiparesia bilateral; mutismo; alteracion severa del afecto e incontinencia

SINDROME DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA:

Lesion del tronco de la ACM: De instauracin sbita con hemiplejia densa contralateral (faciobraquiocrural) Prdida de la sensibilidad superficial y profunda en el lado opuesto del hemisferio lesionado Desviacin forzada de la mirada ipsilateral Afasia Global Lesin HD: heminegacion del cuerpo contralateral y alteracin visuoespacial

Lesion profunda de la ACM: Hemiparesia o hemiplejia contralateral Hemiparesia facial inferior y lingual con disartria Letrgica; inatencin, perdida de memoria, apatia, abulia. Perdida de la sensibilidad contralateral

Lesion en el territorio superficial de la ACM

Hemiparesia contralateral faciobraquial Perdida de la sensibilidad contralateral faciobraquial

Afasia conductiva
Desviacin de la mirada ipsilateral

SINDROME DE LA ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR Hemianopsia, alucionaciones o ilusiones visuales. Alteraciones sensitivas contralateral (parestesias,adormecimiento) Alteraciones del comportamiento HI: Agnosia para colores, amnesia, delirio con agitacion

HD: Negacin visual izquierda ,desorientacion; delirio.

Bilateral: Ceguera, amnesia

LESION DE LA ARTERIA COROIDEA

Hemiplejia contralateral Perdida sensitiva y hemianopsia

SINDROME DEL TERRITORIO VERTEBROBASILAR:

Compromiso bilateral de la motilidad o sensibilidad Perdida de sensibilidad predominio T y dolor Signos cerebelosos: temblor con el movimiento, dismetria, nistagmos, etc Estupor o coma

SINDROME DE LA CAROTIDA INTERNA

Lesin extensa de casi la totalidad del hemisferio cerebral (AC anterior y media)

 Se sospecha de un origen cardioemblico:

- Inicio brusco - Ausencia de AIT previos - Pacientes jvenes - Evidencia de embolia sistmica - Sntomas cardiacos: palpitaciones, dolor predordial - Conocimiento de cardiopata embolgena valvular - Etiologa mas frecuente: cardiopata embolgena, fibrilacin auricular

El 75% de los mbolos se alojan en la arteria cerebral media y un 20% en el territorio vertebrobasilar.

 Infarto Cerebeloso: - Clnicamente: Sensacin vertiginosa, nuseas, vmitos, nistagmos,

atxia esttica y dinmica - A las 24 36h: Parlisis conjugada de la mirada, parlisis ipsilateral del V y VII p.c. disminucin del estado de conciencia.

Plantear la posibilidad de ciruga

INFARTO CEREBRAL LACUNAR :

Son de tamao pequeo (2-15 mm) y de localizacin vascular profunda. Pronostico relativamente bueno Su incidencia aumenta con la edad, pico max. 60-70 Sndromes lacunares: hemiparesia pura; dficit sensitivo puro, sensitivomotor y disartria - mano torpe TAC: normal al inicio, se hace patolgica al 10mo da

EVC: Hemorrgico: ( 10 20%)

Produce mas secuelas y muerte.
Mortalidad a los 30 das de 35-52% y solo un 20% sobrevive hasta los 6 meses.

Incidencia: 15 por 100 000 hab. Mas frecuente en hombres que mujeres Alta prevalencia en jvenes Factores de Riesgo: HTA, aneurismas, angiomas, tto anticoag. cocana, efedrina, anfetamina. Lugares mas afectados: Hemorragias periventriculares o ganglionares (30-48%) Hemorragias lobares (30-52%) Hemorragias cerebelosas (6-11%) Tallo Cerebral (Protuberancia) (3-7%)

FISIOPATOLOGIA
Rotura de un vaso (cerebro) Acumulacin de sangre en parnquima cerebral Desplaza el tejido cerebral

Diseca las fibras de la sustancia blanca

Edema, isquemia local y necrosis

Puede extenderse hacia los ventrculos (tlamo y al caudado) y/o al espacio subaracnoideo.

CLINICA:
HIC mas fcte putaminal 30%: Dficit motor sensitivo contralaterales, hemianopsia, disfasia, desviacion oculocefalica.
Hemorragia cerebelosa: 15 % cefalea brusca; vmitos y ataxia, nistagmo, parlisis de la mirada horizontal y paresia facial La hemorragia talmica (10 % de los casos) con dficit sensitivo y motor contralateral, vmitos, alteracin de conciencia, hemianopsia, desviacin ocular hacia abajo, miosis ipsolateral y nistagmo La hemorragia pontina (5 % de los casos) cuadripleja, coma y miosis, con reflejos oculoceflicos abolidos y muerte en horas o das. La hemorragia del caudado (5 % de los casos) confusin, alteracin de la memoria,hemiparesia y paresia transitoria de la mirada horizontal.

Tratamiento
1.- Medidas Generales: Reposo en cama cabecera en 30 Oxigenacin adecuada, aspiracin de secreciones, colocar sonda nasogstrica NPO Canalizar va perifrica: - Suero glucosado o fisiolgico: 1 500 2 000 ml/24h Sondaje vesical Medidas antiescara Corregir los trastornos metablicos: Hiperglucemia Medicacin de base: HTA, DM; EPOC Protectores gstricos: Ranitidina 50 mg/12h IV

 Prevencin de la tromboembolia pulmonar: heparina BPM - Bemiparina: 2 500 UI/24h para pctes < 60kg VSC 3 500 UI/24h para pctes > 60kg VSC - Dalteparina: 100 UI/kg/24h VSC - Enoxaparina: 1mg (100UI)/kg/24h VSC Tratamiento de la Hipertermia (<37.5C) - Paracetamol: 500mg/6h VO 1g/6h perfundido en 15 min IV - Metamizol: 1amp(2gr)/6h VI diluido en 100 ml Suero Fisio, P(20)

 Manejo de la presin arterial e la ACV:

No descender la presin de una manera brusca Mantenerla alta para asegurar la perfusin del rea isqumica Pcte normotenso: 160-170/95-100 mmHg Pcte hipertenso: 180-190/105-110 mmHg Inicialmente no se tratan presiones de: 180-230/105-120 mmHg en el AVC isqumico o <170 mmHg (PAS) en AVC hemorra. Si despus de una hora no bajan se inicia tratamiento VO - Enalapril: 5mg/24h - Captopril: 25mg/12h Si no se puede va oral se da: - Labetalol: Dosis inicial: 20mg (4ml)/5min, bolo IV lento Si la presin es >140 mmHg se da: - Nitroprusiato sdico: 1ug/kg/min IV diluido en 250 ml de suero glucosado al 5%

 Medidas Antiedema Cerebral: Se da ante sintomatologa de hipertensin intracraneal, herniacin cerebral, aumento del grado de coma Tratamiento: Diurticos osmticos - Manitol: Dosis de carga 0.5-1g/kg IV perfundidos en 20 c/6h - Corticoides no indicados en las primeras horas - Dexametasona: 8mg en bolo intravenoso, seguida de 4mg76h IV - Hiperventilacin mecnica mantener una PaCO2: 28-32 mmmHg como primera medida o antes de la operacin

- Barbituricos: Tiopental sodico: 1-5mg/kg IV, inducir como barbitrico, previa intubacin endotraqueal.

 Tratamiento especfico: ACV Isqumico: AIT

- Antiagregantes plaquetarios: . AAS: 100mg/24h VO . Trifusal 600mg/24h VO - Anticoagulantes: . Indicado en le AIT aterotrombtico . Tener en cuenta que la PA tiene que estar controlada . Heparina Sdica: Dosis inicial: 5 000UI IV en bolo seguida de una perfusin continua 4.8mg/kg/24h . Control de la coagulacin se realizar a las 6h (TTP) que suele estar prolongado unas 1.5-2.5 veces mas de lo normal . La heparinizacin debe mantenerse durante 7 das, al cuarto da se cambia a anticoagulantes orales. - Acenocumarol - Endarterectomia: Pacientes con estenosis carotdea unilateral - Angioplastia y Stent:

ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA
Se recomienda en pacientes con estenosis mayores del 70%, sintomticos y que sean buenos candidatos. Contraindica en: Fase aguda de EVC. Alto riesgo coronario. Estenosis carotidea supraclinoidea. Estenosis carotidea bilateral. Dficit severo

Angioplastia e implantacin intravascular de Stent

Realiza mediante insercin de un catter desde la arteria femoral hasta los vasos cerebrales.

Objetivo:
Ruptura de placas ateromatosas. Apertura de la luz del vaso mediante dilatacin del baln insertado en el catter y colocacin de un stent.

 Infarto Cerebral Estable:

Aterotrombtico: 1.- Antiagregantes plaquetarios 2.- Medicacin vasodialtadora y neuroprotectora: - Finalidad: Aumentar el FSC - Citicolina: 1g/24h diluido en 500ml de suero glucosado o fisiolgico y se perfunde a un ritmo de 7 gotas/min. - Nimodipino: 30mg/6h VO Cardioemblico: 1.- Anticoagulacin inmediata 2.- Heparina Sdica 3.- Anticoagulantes orales. Ictus Lacunar: 1.- Control de la PA, glucemia 2.- Administracin de antiagregantes plaquetarios

 Ictus Isqumico en evolucin:

1.- Descartar afecciones sistmicas causantes: - Arritmias cardiacas, IMA, IC, Tromboembolia pulmonar, sepsis. 2.- TAC de URGENCIA!!! - Transformacin hemorrgica - Edema cerebral - Hidroceflia - Trombosis Progresiva 3.- Anticoagulacin heparina sdica intravenosa

La fibrinlisis IV, para pacientes de edad 18-80 a, que presenten isquemia cerebral aguda, siempre que se administre dentro de las primeras 3 horas desde el inicio de los sntomas

 AVC Hemorrgico:
1.- Medidas generales: Antiedema cerebral, hipotensoras 2.- Establecer o descartar la Qx: - Criterios: Qx: hidrocefalia intensa, importante efecto de masa o una HIC que no mejora con el tratamiento mdico (hematomas cerebelosos y lobulares) Drenaje ventricular o en la evacuacin del hematoma, bien sea con ciruga abierta o bien con aspiracin estereotxica o endoscpica.

Prevencin de complicaciones
Neumona Escaras de decbito Infeccin urinaria Tromboembolia pulmonar Desnutricin Desequilibrio hidroelectroltico

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

Farreras Rozman. Medicina Interna (CD-ROM). 14 ed. Ediciones Harcourt, 2000

Harrison Principios de Medicina Interna 16. edicin Mxico McGrawHill. Interamericana 2005. l. Jimnez Murillo; f.J Montero Perez; medicina de urgencias y emergencias. Guia diagnostica y protocolos de actuacin. 3era edicion. Cap 60 (372-381) Proyecto ISS - ASCOFAME Guias de practica clinica basadas en la Evidencia. Enfermedad Cerebrovascular http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Enfermedad%20cerebrovascul ar.pdf

GRACIAS