ICTERICIA

DR JUAN C CELEDON ARIZA PEDIATRA-NEONATOLOGO

Generalidades
40- 60% de RNT en los primeros das de vida. En el RN aparece ictericia cuando la bilirrubina srica sobrepasa los 6-7 mg/ dl. EN EL PERIODO NEONATAL PRECOZ ES LA MAYOR PARTE DE LAS VECES UN HECHO FISIOLGICO.

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA.
RN normal produce 6- 10 mg de bilirrubina por kg al da. Produccin est aumentada: Alta masa eritrocitaria. Vida 1/ 2 del GR ms corta (90 das). Transporte: Condiciones que debilitan la unin de la BNC con albmina: Acidosis. Asfixia.
-

Enfriamiento.

Hemlisis?.

Compiten con la unin de la BNC con la albmina:

AGL. Aspirina. Indometacina. Sulfonamida. Infusin rpida de ampicilina.

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA.
Captacin: ligandina citoplasmatica ( protena Y). endoplasmatico liso Reticulo

Conjugacin: Actividad de la uridin- difosfato glucuronil transferasa ms baja. Excrecin: tracto gastrointestinal. Circulacin enteroheptica: Reabsorcin intestinal >: Ausencia de bacterias. Menor motilidad intestinal. Niveles altos de B- glucuronidasa.

SISTEMA R.E
HEMO
Catabolismo de eritrocitos decadentes

PICO INICIAL
Eritropoyesis ineficaz Mdula sea Hemo tisular

Biliverdina Bilirrubina

hemooxigenasa Biliverdina reductasa

Hemoproteinas

Seroalbumina

Protena aceptora Glucoroniltransferasa Glucoronido de bilirrubinas B-Glucoridasa Bilirrubina Bilirrubina fecal Estercobilinogeno

TIPOS DE ICTERICIA
ICTERICIA FISIOLGICA: A los 3 das de vida RNT h/ 12 mg/ dl., RNPrT h/ 10- 12 mg/ dl, al 5 da de vida h/ 15 mg/ dl. ICTERICIA POR LECHE MATERNA: Inicio tardo. 4 da de vida. La Bb. puede alcanzar 20- 30 mg/ dl a los 14 das de vida. Si se interrumpe la lactancia, la Bb. disminuir rpidamente al cabo de 48 horas. - Recidiva del 70 % en nuevos embarazos. - Factor de la leche materna. Alta actividad de B- glucuronidasa.

TIPOS DE ICTERICIA
ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA: Primeros 3- 4 das de vida. Una baja importante de peso (> 10% ), resultado de hipogalactia materna, se asocia con cifras altas de Bb. Aumento del crculo enteroheptico por disminucin de la motilidad intestinal.

TIPOS DE ICTERICIA
HIPERBILIRRUBINEMIA NO FISIOLGICA.
TODA ICTERICIA DE APARICION PRECOZ, ANTES DE LAS 24 HORAS DEBE CONSIDERARSE PATOLGICA HASTA NO PROBAR LO CONTRARIO. Si aparece en las primeras 6 horas de vida, debe postularse enfermedad hemoltica por incompatibilidad Rh en 1 lugar. Incrementos de Bb. > a 0.5 mg/ dl/ hora. Signos de enfermedad subyacente: vmitos, letargia, ingesta deficiente, prdida de peso excesiva, apnea, taquipnea o disregulacin trmica. Palidez, hepatoesplenomegalia.

ANTECEDENTES
Historia familiar de ictericia, anemia, esplenectoma, hepatopata. Antecedentes tnicos: Deficiencia de G- 6- PD y talasemia. Nios anteriores con enfermedad hemoltica por incompatibilidad Rh, de grupo clsico o de subgrupo. Nios anteriores con hiperBb. no explicada que requirieron tratamiento. Enfermedades maternas durante el embarazo. Frmacos maternos. Antecedente de parto traumtico, ocitocina.

ANTECEDENTES.
Prematuridad. Palidez. BPEG. Petequias, equimosis. Microcefalia. Onfalitis. Sangre extravascular. Coriorretinitis. Hepatoesplenomegalia Hipotiroidismo.

EXAMEN FISICO
Progresin cfalo- caudal
Zona 1: 4 a 7 mg/dl; Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl; Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl; Zona 4: 9 a 17 mg/dl; Zona 5: > de 15 mg/dl.

Hay gran variabilidad en la apreciacin subjetiva de la ictericia.

EXAMENES DE LABORATORIO:
Grupo, Rh, Coombs directo del RN. Bb. total: En los primeros das de vida basta para guiarse. Gr, Rh, y screening de Ac. de la madre. HMG, Hb, Hto, recuento de reticulocitos y caractersticas del frotis. Ayuda si se sospecha hemlisis. Ac. en hemates del neonato ( Si prueba de Coombs directa +). Bb directa: Si la ictericia dura ms de 15 das. Coluria o acolia.

ICTERICIA PROLONGADA E ICTERICIA DE APARICION TARDIA.

Hiperalimentacin EV. Hepatitis. Infecciones intrauterinas. Metablica: Dficit de alfa- 1- AT, FQ, galactosemia, tirosinemia, hemocromatosis. Obstruccin biliar. Sme. de la bilis espesa: En enfermedad hemoltica grave. Alimentacin al pecho. Infeccin urinaria. Hipertrofia de ploro.

TOXICIDAD DE LA Bb KERNICTERUS
Cuando aparece BNC libre. Impregna glios. basales, hipocampo y algunos ncleos en el tronco cerebral. Fase 1: Succin pobre, hipotona, letargia, grito agudo. Fase 2: Opisttono, fiebre y convulsiones. Fase 3: Espasticidad disminuye y en algunos casos se normaliza. Fase 4: Retraso psicomotor,hipotona con reflejos aumentados. Movimientos atetsicos, sordera, retardo mental.

TRATAMIENTO

Hemos aprendido a tratar la ictericia, lo difcil es establecer cuando. ( M. J. Maisels ). LA GRAN MAYORIA DE LAS VECES LA HIPERB DEL RNT APARENTEMENTE NORMAL ES UN HECHO FISIOLGICO QUE NO REQUIERE TRATAMIENTO.

FOTOTERAPIA

FOTOTERAPIA
Consiste en el uso de luz con espectro semejante al de la Bb que descompone a sta en productos no txicos. La mejor luz es la azul en cuanto a efectividad. La mayora de los aparatos usan luz blanca.

Indicaciones:
Cuando el nivel de Bb. puede ser peligroso si se prev que puede aumentar, an cuando no haya alcanzado niveles que requieren EXT. Profilctica: RNEBP. Neonatos con hematomas graves. Contraindicacin: Nios con ictericia colestsica. Sme del Nio Bronceado, con hemlisis, shock y muerte. Fisiopatologa no conocida.

FOTOTERAPIA
Tcnica:
Placas de luz: con alternancia de luz azul y de luces fluorescentes diurnas. - Neonatos en cunas trmicas: Mantas de fibra ptica y/ o FT de foco con lmpara de cuarzo de luz blanca con potencia en espectro del azul. - Mantas de fibra ptica: FT individual y doble FT. RN desnudo, con proteccin ocular y mascarilla facial utilizada como paal. Proteger el escroto. Lo ms cerca que se pueda: 15- 20 cm. Controlar la T del neonato. Evitar sobrecalentamiento. Peso diario. Monitoreo de Bb como mnimo cada 12- 24 horas.

FOTOTERAPIA
Alta: Al menos un valor en descenso que est bajo la curva superior. Efectos adversos: - Incremento de prdidas insensibles (RNT del 40%, RNPrT del 80- 190% ). Deposiciones ms lquidas y verdosas. PrT: Bajos niveles de calcio. Lesin retiniana. Mutaciones, rotura de hebras de ADN. Altera las relaciones materno familiares.
SIEMPRE SE DEBE INFORMAR A LA MADRE DE LA POSIBILIDAD DE UN REBOTE MODERADO. CONTROL DESPUS DEL ALTA.

EXANGUINOTRANFUSION
Elimina parcialmente los hemates hemolizados y revestidos de Ac., as como los Ac. no unidos, reemplazndolos por hemates del donante.

Se utiliza sangre total reconstituida irradiada y fresca ( >7 d, Hto 45 50 ) preparada a partir de hemates concentrados y plasma congelado fresco. Incluye el doble del volumen de sangre.

EXANGUINOTRANFUSION

Indicaciones:
En todo nio que a las 24 horas tiene 20 mg/ dl y que despus de las 48 horas tiene sobre 25 mg/ dl. Cifras persistentes entre 20 a 25 mg/ dl que no responden a FT intensiva y a suspensin del pecho.

Sangre a utilizar
Si la madre es 0A0+ A+ B+ AB+ O+ A+ o B+ A+ o B+ Si el hijo es 0A- u OEl donante debe ser

BABAOO+

B- u OAB- u OA- u OOO+

EXANGUINEOTRANFUSION:
Complicaciones: Hipocalcemia e hipomagnesemia. Hipoglucemia: Monitoreo de glucemia. Glucosa IV. Alcalosis metablica. Acidosis. Hiperpotasemia. Cardiovasculares. Hemorragias. Infecciones. Hemlisis: Por calentamiento excesivo de la sangre. EIVH. Hipotermia, hipertermia, ECN.

OTROS TRATAMIENTOS
Aumento de la conjugacin de Bb: Fenobarbital 5- 8 mg/ kg/ da. S. Crigler Najjar tipo 2 e hiperBb directa por hiperalimentacin. Disminucin de la circulacin enteroheptica: Agar oral. Inhiben Hemooxigenasa:Metaloprotoporfirinas (Estao protoporfirina y cinc protoporfirina).

Inhibicin de la hemlisis en enf. hemoltica isoinmune: Inmunoglobulina IV.

ICTERICIA EN RNPrT

Es un hallazgo casi universal en el RNPrT.

En general aparece en los primeros dos das y persiste por una semana o hasta 10 14 das de vida.
HAY QUE INTERVENIR ANTES QUE EN UN RNT.

ICTERICIA EN RNPrT
FAVORECEN: Baja concentracin de albmina. Escaso o nulo aporte gastrointestinal. Incompleta maduracin de enzimas. Aumento del riesgo de sepsis nosocomial. Menor vida media de eritrocitos. Hematomas. Inestabilidad fisiolgica. Riesgos relacionados con el tratamiento.

ICTERICIA EN RNPrT
TRATAMIENTO: 1000- 1250 g LMT: 6-9 mg/ dl 1251- 1500 g 1500- 1750 g 1750- 2000 g LMT: 9- 12 mg/ dl

EXT: 12- 15 mg/ dl EXT: 14- 17 mg/ dl

LMT: 10- 14 mg/ dl EXT: 15 18 mg/ dl LMT: 12- 15 mg/ dl EXT: 17- 20 mg/ dl

NO HAY QUE MEDIR BI DE REBOTE EN TODOS.

RNEBP
Sano: Medir Bi a las 24 hs. de vida. Con hematomas y hemlisis: Bi de cordn y a las 12 hs. Si no se indica LMT : Bi c/ 12-24 hs h/ los 7- 10 das. Si se usa LMT: Bi c/ 12 hs h/ hasta valor estable y luego c/ 24- 36 hs.

VALORES: 500- 750 g 751- 1000 g

LMT: 5- 6 mg/ dl LMT: 5- 7 mg/ dl

EXT: 9- 11 mg/ dl EXT:10- 12 mg/ dl

CONCLUSION
EXPLICARLES A LOS PADRES QUE LA ICTERICIA ES UN HECHO HABITUALMENTE NORMAL , PERO QUE A VECES REQUIERE DE EVALUACION Y EVENTUALMENTE DE UN TRATAMINETO CON FT PARA EVITAR QUE SE ACERQUE A CIFRAS PELIGROSAS. ENSEARLES A RECONOCER COMO PROGRESA Y QUE ACUDAN A CONTROL SI LES PARECE QUE HA PROGRESADO.