TECNICA QUIRURGICA

Identifica las etapas del acto quirrgico de manera participativa con relacin a:
Nomenclatura

quirrgica Tiempos operatorios Equipo quirrgico Suturas

Nomenclatura quirrgica

Centesis significa puncin, as tendremos Pleurocentesis, laparocentesis. Toma significa incisin; ej.: laparotoma, apertura del abdomen, o toracotoma...... Tambin se puede referir a la apertura de un rgano, gastrotoma, flebotoma, traqueotoma, etc. Oscopa, significa realizar el examen de cavidades, preferentemente mediante el uso de instrumental ptico, ej. gastroscopa, laparoscopa. Ectoma , la extirpacin total o parcial de un rgano se expresa como, ej.: Gastrectoma, nefrectoma, etc.

Nomenclatura quirrgica

La apertura o abocamiento de un rgano al exterior, se denomina ostoma, ej.: Traqueostoma, gastrostoma.

La terminacin rafia significa sutura, ej.: Tenorrafia Esta terminacin tambin se usa para referirse a la reparacin herniaria, herniorrafia, pudiendo tambin usarse el trmino hernioplastia.
Pexia es la terminacin que se utiliza para referirse a las operaciones que se realizan para fijar o suspender un rgano, ej.: nefropexia.

TECNICA QUIRURGICA

Reconoce el instrumental bsico utilizado en las intervenciones quirrgicas.

Instrumental bsico

CORTE Y DISECCION

Bistures: El tipo de bistur ms frecuente tiene un mango reutilizable con una hoja desechable. Casi todos los mangos son de cobre y las hojas de carbn acerado. Se usa para: a) Corte Sostener entre el pulgar y el dedo medio, con el ndice sobre el lomo de la hoja. Hacer presin uniforme y discreta en la piel y pequeos cortes suaves en los tejidos, profundizando por planos y realizando hemostasia. b) Abrir un absceso o drenar una cavidad Usar un bistur de hoja aguda. Tras penetrar en la coleccin mediante fuerte presin sobre su punta, se inclina el mango en direccin contraria al filo, para seccionar el techo de la coleccin, desde la profundidad a la superficie. c) Pequeas amputaciones y desarticulaciones

CORTE Y DISECCION

CORTE Y DISECCION
Tijeras:
La hojas de las tijeras varan segn su objetivo, rectas, en ngulo o curvas y con las puntas romas o puntiagudas. Los mangos pueden ser cortos o largos.

Tijera de diseccin: El tipo y localizacin del tejido a cortar determina la tijera a usar; puede ser grande para tejidos duros, con ngulo para alcanzar estructuras, con mangos largos para cavidades corporales profundas y con hojas filosas. Tijeras de hilo: tienen puntas romas para no cortar las estructuras cercanas a la sutura y tambin sirven para preparar material de sutura. Tijeras de apsitos: se utilizan para cortar drenajes y apsitos y para abrir artculos como paquetes de plstico. Algunos ejemplos:
a) Hilo. Tijera de Mayo( recta o curva) b) Tejidos: Rectas para tejidos superficiales y curvas en tejidos profundos. 1. Tijera de Metzebaum. Algo ms curva en la punta, ms fina y larga

CORTE Y DISECCION
Pinzas.

Partes de una pinza: mandbula, caja de traba, mango, cremalleras y anillas. Pinzas de sostn y toma: El cirujano debe tener visibilidad adecuada del campo, para tomar y sostener los tejidos en tal forma de no daar otras estructuras cercanas. Pinza de Campo o Backause Pinzas de tejido: Usadas a menudo en pares, recogen o sostienen tejidos suaves y vasos, existiendo una gran variedad de estos instrumentos, la configuracin de cada una se disea para prevenir daos a los tejidos. Pinzas dentadas: en vez de tener estras, tienen un solo diente en un lado que encaja en los dientes del lado contrario o una lnea de muchos dientes en la punta. Estas pinzas proporcionan un firme sostn en los tejidos duros y en la piel: Pinza Kocher

Pinzado y oclusin:
Los instrumentos que pinzan y ocluyen se utilizan para aplicar presin.

Pinzas hemostticas: Tienen 2 partes prensiles en las ramas con estras opuestas, que se estabilizan por un engranaje oculto y se controlan por los anillos; al cerrarse los mangos se mantienen sobre dientes de cierre. Se usan para ocluir vasos sanguneos.
a) Pinza de Kelly. Ranurada hasta 1/3 medio Sin dientes( curva o recta) b) Pinza de Rochester. Ranurada hasta el final (base de la extremidad de la pinza) Sin dientes( curva o recta) c) Pinza de Kocher. Con dientes( curva o recta)

Las caractersticas del instrumento determinan su uso; las puntas finas se utilizan para vasos y estructuras pequeas. Las ramas ms largas y fuertes en vasos grandes, estructuras densas y tejido grueso; los mangos largos permiten alcanzar estructuras profundas en cavidades corporales. Las ms conocidas son: Kelly, Kocher, Faure, Foester.

Exposicin y Retraccin.
Los instrumentos de exposicin y retraccin se utilizan para retraer tejidos blandos, msculos y otras estructuras para la exposicin del sitio quirrgico.
Retractor manual: Poseen una hoja en el mango que vara

en longitud y ancho para corresponder con el tamao y la profundidad de la incisin. La hoja curva o en ngulo puede ser slida o dentada como rastrillo. Algunos retractores tienen hojas en vez de mango. Con frecuencia su uso es en pares y los sostiene el 1 y 2 ayudante.

Ejemplos de retractores:
a) Separadores de Farabeuf

Porta agujas: Forma de alicate con mandbulas aplanadas y ranuradas. La aguja se aprisiona por su cuarto posterior y con la punta a la izquierda (operador diestro). Para coser, se comunica al instrumento un movimiento en arco. Cuando sobresale una cuarta parte de la aguja, se libera el portaagujas y se hace presa desde el saliente, continuando el movimiento en arco hasta sacar la aguja completa
a) Portaagujas de Mayo b) Portaagujas de diamante

Las agujas quirrgicas pueden ser cortantes o romas, curvas y rectas, desechables o reutilizables. Sonda Acanalada: Para dar puntos y proteger tejido subyacente, para exeresis de uas. COMPRESAS a) Pequeas b) Grandes Siempre contarlo todo antes de comenzar y al finalizar, tanto instrumental como compresas.

ONISECTOMIA TOTAL O PARCIAL

MATERIAL DE SUTURA IDEAL

Estril Flexible Suave Deslizarse con facilidad Anudarse con firmeza Mantener su estructura Causar mnima reaccin tisular Aplicarse en todos los tejidos en cualquier condicin Econmico

CLASIFICACION

NATURALES ABSORBIBLE MONOFILAMENTO MULTIFILAMENTO: CATGUT NO ABSORBIBLE MONOFILAMENTO MULTIFILAMENTO: SEDA NEGRA, LINO, ALGODON SINTETICOS ABSORBIBLE MONOFILAMENTO: PDS-2 MULTIFILAMENTO: POLIGLACTINA NO ABSORBIBLE MONOFILAMENTO: ACERO NYLON, POLIPROPILENO MULTIFILAMENTO

Est capacitado para realizar nudos y suturas en ciruga menor con anestesia local de modo tutorizado.
Identifica los tipos e

indicaciones de suturas manuales y mecnicas Esta capacitado para realizar curaciones de herida

LESIONES CUTANEAS Y SUBCUTANEAS

ANESTESIA

La ms usada es la Lidocana 2% con o sin vasoconstrictor (adrenalina 1:100.000). Se administra en infiltracin subcutnea perilesional (desde el exterior hacia el interior de la herida), o en forma de bloqueo nervioso (muy adecuada para los dedos, para la cara) (Valverde J, 2005). No se debe usar vasoconstrictor nunca para las zonas acras de la piel, como los pulpejos de los dedos, la nariz, pues puede provocar necrosis. En los dedos es mejor usar un torniquete (Barrett BM, 1998; Coiffman F, 2004).

LESIONES CUTANEAS Y SUBCUTANEAS

MANIOBRAS QUIRURGICAS SUTURA

LAS HERIDAS EN ATENCIN PRIMARIA

Requieren un tratamiento especfico como es la sutura. De este modo, se protege la herida de agresiones externas, se aproximan los bordes haciendo la reepitelizacin ms sencilla y mejorando el aspecto esttico de la cicatriz (Pera C, 2004). Existen una serie de conceptos que deben aclararse antes de describir las tcnicas. Tipos de heridas

Limpia: toda herida no infectada, con menos de 6 horas de evolucin (salvo en regiones especificas, como la cara, donde el periodo se puede aumentar a 12 horas (Vilke GM, 2005; SECPRE, 2011).
Sucia (MSCPS, 2009):

Tetangena: heridas o quemaduras pasadas 6 horas. Heridas o quemaduras con un importante grado de tejido desvitalizado, heridas punzantes (particularmente donde ha habido contacto con suelo o deshechos). Heridas contaminadas con cuerpo extrao (especialmente con origen biolgico-madera), heridas con fracturas. Mordeduras, heridas por congelacin, heridas o quemaduras en pacientes que tienen sepsis.

Heridas de alto riesgo: heridas tetangenas contaminadas con gran cantidad de material que pueda contener esporas o presente grandes zonas de tejido desvitalizado.

Segn el tipo de herida la tcnica de sutura ser diferente: Limpias:

Con menos de 6 horas de evolucin.

No penetrante (<1 cm).

Sin tejidos desvitalizados, no necrosis. Sin contaminantes: suciedad, saliva,

cuerpos extraos, signos de infeccin, mordeduras, etc.

Vacunacin antitetnica En toda agresin en la piel es necesario tener en cuenta el estado de vacunacin antitetnica del paciente. Segn el mismo, ser necesario hacer profilaxis o no

En las ltimas recomendaciones se ha decidido que nunca se debe reiniciar la pauta de vacunacin antitetnica, dosis puesta, dosis que cuenta. Se completar la pauta de primovacunacin hasta las 3 dosis, y administracin de recuerdo cada 10 aos hasta completar las 5 dosis (MSCPS, 2009).

MATERIALES PARA LA SUTURA

Hilos: varan de grosor segn la zona a tratar, desde el 1 el ms grueso, a 7:0 el ms fino (existen otras variantes, hasta 20:0 que es usado en oftalmologa).
Vycrill: material reabsorbible, el mas adecuado para las suturas

intradrmicas, ya que desaparecer por si solo. Seda: no reabsorbible, multifilamento, natural. Muy flexible, y resistente. Soporta grandes tensiones. Ethylon: no reabsorbible, monofilamento, sinttico.

Grapas: fciles de usar, no producen reaccin en el paciente, las mas indicadas en suturas en el cuero cabelludo. Esparadrapos quirrgicos: tipo steri-strip. Para laceraciones lineales, sin tensin, superficiales. Pegamentos sintticos: tipo tissucol, poco usados.

TIPOS DE SUTURA

Nudo simple de cirujano

Es el nudo ms frecuentemente utilizado en AP.

Para realizar el nudo se enrolla el extremo largo de la sutura (unido a la aguja) alrededor del portaagujas con dos vueltas (doble lazada sobre porta, con hilo proximal). Con la punta del porta se sujeta el cabo suelto, y se estiran los extremos para tensar el nudo. Se repite la operacin en el sentido contrario, para fijar el nudo. Se estiran ambos cabos para cortar el hilo y dejar dos extremos cortos.

Aproximacin de los bordes de la laceracin, mediante la colocacin de puntos simples anudados por separado. Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el portaagujas se introduce la aguja a 1cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza la misma operacin para pasar el hilo desde el interior al exterior.

De este modo tenemos atravesada toda la incisin, con un cabo corto a un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se realiza un nudo de cirujano simple.
Es importante que la cantidad de tejido en cada borde de la incisin sea igual (entre 0,5 a 1 cm). En una laceracin, el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva. As los puntos quedan colocados de forma simtrica.

Sutura continua Indicaciones:

Heridas largas, rectilneas. En zonas que no estn sometidas a tensin. Zonas donde la esttica es primordial (la forma continua intradrmica). Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Tcnica: Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se contina introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisin. Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo

PUNTO DE COLCHONERO INDICACIONES:

Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. De este modo se dispersa la tensin de los mismos. Zonas de mucha tensin. La subvariante vertical permite, en la misma operacin, suturar varios planos de la herida con el mismo material. La variante horizontal, esta indicada en pieles gruesas, sometidas a tensin, como palmas o plantas.

Tcnica: Vertical: Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a travs de toda la herida hasta el punto origen, pero de forma mas profunda, saliendo a unos 0,5 cm del primero. Se mantiene la misma direccin en los cuatro puntos. Se anuda el hilo, con ambos cabos saliendo del mismo lado, con el nudo habitual.

Horizontal: Se pasa la aguja de un extremo al otro, pero se aproxima trasladando el punto a 0,5 cm al lateral del origen, quedando en la misma lnea paralela a la herida. Se reintroduce a la misma profundidad

Reparacin de las "Orejas de perro" Indicaciones:

Cuando, tras la sutura, uno de los bordes queda mas largo que el otro, dejando una deformidad en forma de mameln terminal. En las laceraciones curvilneas. Contraindicaciones: Heridas sucias, con vascularizacin.

signos

de

infeccin,

necrosis,

mala

Tcnica: Es necesario resecar el mameln. Se hace el trazado de la incisin en una vertiente, despus de ponerla ligeramente tensa con las pinzas, o con un separador, siguiendo la direccin de la cicatriz. Se hace una nueva incisin en la vertiente opuesta, tambin con la misma direccin que la cicatriz, paralela a la anterior. Se ha ampliado la zona de sutura, pero ahora sin deformidad. Se termina la sutura con los puntos habituales.

COMPLICACIONES

Hemorragia intra-postoperatoria. Para evitarla debe usarse un vasoconstrictor siempre que sea posible, o isquemia digital. Se pueden usar la ligadura de vasos, el bistur de coagulacin, etc. si fuese necesario. Hematoma-seroma. Por una deficiente aproximacin de tejidos dejando espacios muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar la herida, y pueden llegar a infectarse. Debe evitarse aproximando correctamente el tejido en toda su profundidad. Infeccin. Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a evitar la cicatrizacin correcta. Se debe evitar prestando atencin a la asepsia antes de proceder con la sutura. Granuloma. Producido por reaccin del individuo con el material de sutura. Debe retirarse este, y tratar de limpiar y volver a cerrar la herida. Necrosis. Por excesiva tensin de los puntos, que dificultan la circulacin. El proceso de reepitelizacin requiere un adecuado aporte vascular. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia, y vigilar por si se agrava: infeccin necrotizante, necrosis de tejidos.

Hiperpigmentacin. Se debe tratar de evitar recomendando al paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos un ao. El uso de protectores solares, har que la nueva piel tenga una pigmentacin no excesiva. Cicatriz hipertrfica. Prominente, pero que respeta los limites de la cicatriz. Suele ser necesaria la derivacin para ciruga. Cicatriz queloidea. No respeta lmites. Como tratamiento paliativo estn las infiltraciones con corticoides, parches de presin, etc. La piel de los varones negros, es muy propensa a este tipo de cicatriz.