ICTERICIA NEONATAL

Definicin: La ictericia es uno de los signos clnicos ms frecuentes. En los RN se observa ictericia cuando el nivel de Bilirrubina es superior a 5 mg./dl.
Incidencia: El 25 a 50% de los RN a trmino sanos presentan este signo; aumentando la frecuencia de presentacin cuanto menor es la edad gestacional.

TIPOS DE ICTERICIA NEONATAL

Ictericia Fisiolgica Ictericia No Fisiolgica Patolgica

Metabolismo de la Bilirrubina e ictericia fisiolgica

Produccin De la Bilirrubina Producto del catabolismo de los glbulos rojos, la protoporfirina Heme es oxidada a biliverdina, CO y Fe. La biliverdina es reducida a bilirrubina.
En el RN la produccin de Bilirrubina aumenta por la alta masa de glbulos rojos (Hcto. 59%) y por la menor vida media del mismo ( 90 das en comparacin con el adulto de 120).

Metabolismo de la Bilirrubina e ictericia fisiolgica

Transporte de la Bilirrubina La Bilirrubina no conjugada circula unida a la albmina por lo que no atraviesa la barrera hematoenceflica. Se supera la capacidad de unin de la albmina cuando existen niveles muy altos de BNC o cuando se disminuye la capacidad de unin de la albmina (prematuridad, asfixia, acidosis, hipotermia, hipoalbuminemia, infeccin, hemlisis, sulfonamidas). La BNC no ligada a la albmina pasa al SNC y puede eventualmente daar al cerebro.

Metabolismo de la Bilirrubina e ictericia fisiolgica

Captacin, conjugacin y excrecin La BNC es captada por el hepatocito y conjugada con cido glucurnico por la enzima glucuroniltranferasa. La Bilirrubina conjugada por ser soluble en agua no atraviesa la membrana celular; es transportada a los canalculos biliares y excretada con la bilis. En el RN los niveles de glucuroniltransferasa son ms bajos, disminuyendo la conjugacin e incrementndose los niveles de BNC.

Metabolismo de la Bilirrubina e ictericia fisiolgica

Circulacin Enteroheptica de la Bilirrubina La BC que llega al duodeno es en parte transformada a urobilingeno por las bacterias y es en parte desconjugada por la betaglucuronidasa, siendo reabsorvida al torrente sanguneo. En el RN la reabsorcin es mayor por : Ausencia de bacterias, y el ayuno fisiolgico.

Metabolismo de la Bilirrubina e ictericia fisiolgica

Resumen.- Se produce Ictericia fisiolgica por mayor produccin, dficit en el transporte, menor captacin y conjugacin, aumento de la reabsorcin. Produccin:Catabolismo de eritrocitos en RES Transporte: ligazn o menor% albumina Captacin,conjugacin GCTen hepatocito Circulacin enteroheptica: desconjugacin GC en intestino, no bacterias

Ictericia no-fisiolgica Aproximacin Clnica

Antecedentes Prenatales Se debe preguntar por nios anteriores con enfermedad hemoltica. Nios anteriores que requirieron tratamiento Antecedentes tnicos de enfermedades hemolticas. Antecedente de parto traumtico. Momento de aparicin Ictericia antes de 24 horas es patolgica La causa ms frecuente es la hemlisis.

Ictericia no-fisiolgica Aproximacin Clnica

Examen Fsico
Ectoscopa: Buscar hematomas, palidez, nivel e intensidad de ictericia. La ictericia avanza en sentido cefalo-caudal.
7

9 12
17 17

EVALUACION DE LABORATORIO DEL RN MAYOR DE 35 SEMANAS

Ictericia en las primeras 24 h: Medir Bil Transc y/o Bil. total Ictericia excesiva para la edad del RN: Medir Bil Transcutnea y/o Bilirrubina total RN recibiendo fototerapia o BT incrementndose rpidamente: Tipo de sangre y test de Coombs, Hgma., Bilirrubina directa. Opcional Reticulocitos, G6PD; repetir BTs en 4 a 24 horas. BTs aproximndose a valores de exanguineotransfusin o pobre respuesta a fototerapia: conteo de reticulocitos, G6PD, albmina. Bilirrubina directa elevada: exmen y cultivo de orina, evaluar por sepsis si est indicado por la historia y el exmen fsico. Ictericia presente ms all de las tres semanas RN enfermo: medir BT y fraccionada; s la Bil directa est elevada, evaluar signos y sntomas de hipotiroidismo.

Algoritmo para el manejo de la ictericia

Subcommittee on Hyperbilirubinemia, Pediatrics 2004;114:297-316 Copyright 2004 American Academy of Pediatrics

FOTOTERAPIA
El mecanismo bsico es la foto-oxidacin de la bilirrubina y principalmente cambio en la estructura de los ismeros que facilitan su eliminacin. Debe tener una longitud de onda alrededor de 450 nm, usndose para un aparato de fototerapia convencional, 6 a 10 tubos de 20 watts, de mximo 3000 horas o tres meses, a una distancia de 25 cm; rotndose al RN c/4-6 h. Considerar: Aumento de hasta 30% de perd. Insens. Hipertermia Dao retiniano

USO EFECTIVO DE LA FOTOTERAPIA

Fuente de Luz El espectro de luz lo determina la fuente de luz y los filtros, contienen: luz de da, luz blanca fra azul especial. Tambin se usan lmparas halgenas de tungsteno, diodos de luz de galio; sistemas de fibra ptica hacia una manta de fibra ptica. La mayora de estos aparatos proporcionan luz suficiente para una terapia convencional. Sin embargo cuando los niveles de bilirrubina alcanzan niveles peligrosos, se necesita fototerapia intensiva: luz azul especial, luz halgena o los diodos de galio, que proveen irradiancia mayor y mxima absorcin por la bilirrubina.

DISTANCIA DE LA LUZ
La distancia de la fuente de luz tiene un efecto dramtico en la irradiancia y este efecto es ms significativo cuando se usan tubos de luz azul especial. Para tomar ventaja de este efecto los tubos fluorescentes deben colocarse tan cerca del recin nacido como sea posible. Para hacer esto, el recin nacido debe ser colocado en una camilla, no en una incubadora. En una camilla es posible aproximar los tubos hasta 10 cm. ; los infantes desnudos no se sobrecalientan bajo estas luces ;sin embargo debe tenerse cuidado con la luz halgena pues puede producir quemaduras.

Qu disminucin se puede esperar en la bilirrubina srica?

Depende de la causa y las condiciones clnicas del paciente. Cuando lo niveles de bilirrubina estn extremadamente altos (ms de 30 mg./dl), y se usa fototerapia intensiva, una declinacin de 10 mg/dl puede ocurrir en unas cuantas horas. En las primeras 4 a 8 horas puede esperarse una disminucin de 0.5 a 1 mg/dl por hora. Con fototerapia intensiva,en promedio en nios de ms de 35 semanas, se puede producir una disminucin de 30% a 40% del nivel inicial de bilirrubina a las 24 horas de haber iniciado la fototerapia. La disminucin mayor ocurrir en 4 a 6 horas.

Con sistemas convencionales, se espera una disminucin del 6% a 20% del nivel inicial de bilirrubina en las primeras 24 horas.

FOTOTERAPIA INTERMITENTE VERSUS CONTINUA

Estudios que comparan la fototerapia continua con la intermitente han dado resultados conflictivos. Como cualquier exposicin a la luz incrementa la excrecin de la bilirrubina, no existe evidencia racional para el uso de fototerapia intermitente. Sin embargo, la fototerapia no necesita ser continua. La fototerapia puede ser interrumpida durante la alimentacin o durante las visitas. Si la bilirrubina est muy cercana a los valores de exsanguneotransfusin, la fototerapia debe ser continua hasta que ocurra una disminucin satisfactoria o que se inicie la exsanguneotransfusin.

HIDRATACION
No existe evidencia de que la excesiva administracin de lquidos afecte la concentracin de bilirrubina. Como estos nios estn casi siempre alimentados al pecho, el mejor lquido es la frmula lctea, pues inhibe la circulacin enteroheptica de bilirrubina y ayuda a disminuirla. Como los fotoderivados de la bilirrubina son excretados con la bilis y la orina, mantener una adecuada hidratacin y un buen flujo urinario podran ayudar a mejorar la eficacia de la fototerapia. Aunque hubiera evidencia de deshidratacin, no es necesaria la administracin de lquidos intravenosos u orales.

Cundo suspender la fototerapia?

No existe un estndar para descontinuar la fototerapia. El nivel de bilirrubina total en el se debe descontinuar la fototerapia depende de la edad y la causa de la hiperbilirrubinemia. Para infantes que son readmitidos, Usualmente con niveles de BTS de 18 mg/dl o ms, puede ser descontinuada en niveles de 13 a 14 mg/dl. El alta del hospital no necesita ser retrazada para observar si hay rebote. Si la fototerapia es usada en enfermedad hemoltica, se recomienda una medicin de bilirrubina de seguimiento 24 horas despus del alta. En infantes que son readmitidos con hiperbilirrubinemia, es raro un rebote y se puede hacer un control a las 24 horas del alta.

Complicaciones
El Sndrome del Nio bronceado en los nios con ictericia colostsica (Bilirrubina directa de 2 mg/dl) expuestos a la fototerapia, es la complicacin ms frecuente. Se cree que es por la acumulacin de porfirinas en los tejidos. No existe evidencia significativa que desaconseje la suspensin de la fototerapia, aunque la colostasis disminuira su efectividad y sera preferible realizar una exanguneotransfusin

Guidelines for phototherapy in hospitalized infants of 35 or more weeks' gestation

Subcommittee on Hyperbilirubinemia, Pediatrics 2004;114:297-316

Copyright 2004 American Academy of Pediatrics

EXANGUINEOTRANSFUSION
SANGRE PARA EXANGUINEOTRANSFUSION Sangre fresca menor de 7 das con Hcto. de 50%. O Rh negativo en enfermedad hemoltica Rh, con prueba cruzada con el neonato O Rh negativo Rh compatible con la madre y el neonato en la incompatibilidad ABO. Generalmente se utiliza sangre O Rh positivo con bajo ttulo de aglutininas. Se usa el doble del volumen de la sangre del RN es decir 160 cc/Kg de peso.

EXANGUINEOTRANSFUSION
TECNICA Calentar la sangre hasta 37C Canalizar la vena umbilical ingresando el cateter ms o menos 5cm. Monitorear las f.v. y la oximetra Las alicuotas de recambio son de aproximadamente 0.7% del peso del RN. Cada 100cc de recambio se administra 1 cc. de gluconato de Ca al 10% para evitar la hipocalcemia, aunque puede interrumpirse si el RN presenta bradicardia. Solicitar Hemocultivo, electrolitos y Bt y F pre y postexanguineotransfusin.

RIESGOS DE LA EXANGUINEOTRANSFUSION Por causa de que en la actualidad las exangunetransfusiones son raramente realizadas, los riesgos de morbilidad y mortalidad son difciles de cuantificar. La muerte asociada a este procedimiento es de 3 por 1000, aunque en los recin nacidos mayores de 35 semanas aparentemente sanos, el riesgo probablemente es mucho menor. La morbilidad significativa (apnea, bradicardia, cianosis, vasoespasmo, trombosis, enterocolitis necrotizante) ocurre en aproximadamente 5% de procedimientos y tambin se debe considerar el riesgo de SIDA por uso de los hemoderivados. Encefalopata hipxico- isqumica y SIDA han ocurrido en RN considerados sanos que han recibido exanguineotransfusin.

Guidelines for exchange transfusion in infants 35 or more weeks' gestation

Subcommittee on Hyperbilirubinemia, Pediatrics 2004;114:297-316

Copyright 2004 American Academy of Pediatrics

Recomendaciones para el uso de Fototerapia y Exanguineotransfusin En RN de BPN basados en Peso al nacer Iniciar Fototerapia
5-8 mg/dl 8-12 mg/dl 11-14 mg/dl

Peso al nacer 1500 gr 1500-1999 gr. 2000-2499gr.

Considerar ET
13-16 mg/dl 16-18 mg/dl 18-20 mg/dl

Archives of Disease in Childhood - Fetal and Neonatal Edition 2003;88:459 by Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition

Ictericia por Leche Materna

Tarda, se inicia a los 4 das de vida, elevndose el nivel de Bilirrubina de 20 a 30 mg/dl hasta los 14 das en que experimenta lentamente una disminucin. Si se interrumpe la lactancia por 48 h., la Bil disminuye rpidamente. Se cree que es por la GC de la leche; por lo que se esperan casos repetidos de ictericia en los hijos de las madres con este problema. Se ha observado Kernicterus en bebs alimentados al pecho.

ISOINMUNIZACION RH Y ABO
Estas patologas tienen en comn la presencia de anticuerpos anti glbulos rojos transmitidos de la madre al feto durante el embarazo. Los anticuerpos producen destruccin de glbulos rojos lo que aumenta la carga de bilirrubina.

ISOINMUNIZACION ABO
Incidencia.- El caso de madres grupo O y el RN A B se presenta en aproximadamente 20% de embarazos, de stos slo el 20 % desarrollar una ictericia significativa. Diagnstico.- Tpicamente existe ictericia en las primeras 24 h. con rpido ascenso, visceromegalia y palidez. El test de Coombs certifica la enfermedad pero no la gravedad. El recuento de reticulocitos est sobre 6% las primeras 72 horas. Tratamiento.- Segn protocolo de AAP.

ISOINMUNIZACION RH
Patogenia.- Se presenta cuando la madre es Rh negativo y el feto Rh positivo. Los glbulos rojos fetales pasan al torrente sanguneo materno producindose anticuerpos IgG que atraviesan la placenta y se fijan a los glbulos rojos fetales, secuestro por el bazo y sistema RES produciendo hemolisis y anemia, elevacin de la BNC con eritropoyesis compensatoria, con focos de eritropoyesis extramedular lo que explicara la visceromegalia. Si la anemia es acentuada y la falla heptica es importante, se produce hipoalbuminemia, con edema generalizado y falla cardiaca= hidrops fetal. Manejo Prenatal.- Determinacin de Ac en la primera visita prenatal, si es positivo se repite a las 16,22 y cada 2 semanas. Si el ttulo de Ac es de 1/16 puede sobrevenir la muerte fetal. Se induce el parto a las 30 semanas, de lo contrario si es ms prematuro se indica la transfusin intrauterina.

TOXICIDAD POR BILIRRUBINA

Aunque el trmino Kernicterus originalmente era un diagnstico antomo-patolgico caracterizado por la impregnacin de los ncleos del tronco cerebral y cerebelo, el trmino kernicterus se ha usado de manera intercambiable para los hallazgos agudos y crnicos de la encefalopata por bilirrubina. La encefalopata por bilirrubina describe los hallazgos clnicos causados por la toxicidad de la bilirrubina sobre los ganglios basales y otros ncleos del tronco cerebral. Para evitar la confusin la Academia Americana de Pediatra recomienda que el trmino Encefalopata aguda por bilirrubina se use para describir las manifestaciones agudas de la toxicidad por la bilirrubina observada en las primeras semanas despues del nacimiento, y de que el trmino Kernicterus se reserve para las secuelas crnicas y permanentes.

Encefalopata Aguda por Bilirrubina

En la fase temprana de la encefalopata aguda por bilirrubina, los RN severamente ictricos se vuelven letrgicos e hipotnicos y tienen pobre succin. La fase intermedia se caracteriza por estupor moderado, irritabilidad e hipertona. El RN puede desarrollar fiebre y llanto agudo, que se puede alternar con letargia e hipotona. La hipertona se manifiesta por arqueamiento dorsal del cuello (retrocolis) y del tronco (opisttonos). Existe evidencia anecdtica de que las exanguineotransfusiones en este estado, en algunos casos, pueden revertir los cambios del SNC. La fase avanzada en la cual el dao al SNC es probablemente irreversible, se caracteriza por retrocolis-opisttonos pronunciado, llanto estridente, ausencia de succin, apnea, fiebre, estupor profundo a coma, algunas veces convulsiones y muerte.

Kernicterus
En la forma crnica de la encefalopata por bilirrubina, los infantes que sobreviven pueden desarrollar una forma severa de parlisis cerebral atetsica, disfuncin auditiva, displasia del esmalte dentario, desviacin de la mirada hacia arriba, y otras disfunciones intelectuales. La mayora de los nios que desarrollaron Kernicterus han presentado algunos o todos los signos de la encefalopata aguda por bilirrubina. Sin embargo hay algunos nios que no han presentado ninguno de los antecedentes clnicos de la encefalopata aguda.

CONCLUSION
El Kernicterus todava ocurre y debera ser ampliamente prevenible si el personal de salud sigue las recomendaciones de la AAP. Estas recomendaciones enfatizan la importancia de una evaluacin sistemtica del riesgo de severa hiperbilirrubinemia, seguimiento cercano y pronta intervencin cuando sea necesario.