TRAUMATISMO CRNEO ENCEFLICO

Dr. Jess Ramrez Garca R3 Ped.

T.C.E.
Definicin:

lesin directa de estructuras craneales, enceflicas y/o menngeas, que se presenta como consecuencia del efecto mecnico que provoca un agente fsico externo y que puede originar un deterioro funcional del contenido craneal
CIE 10 S06 (Atencin inicial del traumatismo craneoenceflico en pacientes menores de 18 aos: Secretara de Salud; 2008.

T.C.E.
Epidemiologia
Motivo frecuente de atencin mdica en los

servicios de urgencia.
25 % de los ingresos, en hospitales peditricos de

la Ciudad de Mxico
De stos el TCE en nios ocupa el 2do. lugar

Atencin inicial del traumatismo craneoenceflico en pacientes menores de 18 aos: Secretara de Salud; 2008.

T.C.E.
Epidemiologia
Mas en varones que en mujeres, proporcin 2-3

Atencin inicial del traumatismo craneoenceflico en pacientes menores de 18 aos: Secretara de Salud; 2008.

T.C.E.
Causas :
Nios < 2 aos: cadas y maltrato.
Nios entre 2 y 10 aos: accidentes de

circulacin, cadas y accidentes de bicicleta.

Nios > 10 aos: deportes, accidentes de

circulacin y accidentes de bicicleta.

Benito Fernndez J. Traumatismo craneoenceflico en la infancia, Rev Pediatr Aten Primaria. 2007;9 Supl 2:S39-47

T.C.E.
Fisiopatologa
Superficie craneal proporcionalmente mayor
Musculatura cervical relativamente dbil Plano seo ms fino y deformable

Mayor contenido de agua y menor de mielina

CManejo del traumatismo craneal peditrico, Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

T.C.E.
Fisiopatologa
Dao cerebral primario
Dao cerebral secundario

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T.C.E.
Dao cerebral primario
En el momento del impacto
Consecuencia del traumatismo O por las fuerzas de aceleracin o desaceleracin en la substancia blanca
CManejo del traumatismo craneal peditrico, Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

T.C.E.
Dao cerebral primario
Laceracin
Contusin cerebral Disrupciones vasculares y neuronales

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T.C.E.
Dao cerebral secundario

Procesos intracraneales y sistmicos que acontecen como reaccin a la lesin primaria Edema cerebral, hemorragias intracraneales (axiales o extraxiales), convulsiones

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T.C.E.
Manifestaciones clnicas
Alteraciones de la consciencia
Signos neurolgicos Alteracin de las funciones vitales

CIE 10 S06 (Atencin inicial del traumatismo craneoenceflico en pacientes menores de 18 aos: Secretara de Salud; 2008.

T.C.E.
DIAGNSTICO Y VALORACIN DE LOS TCE
ABC estabilizacin Exploracin neurolgica inicial: Glasgow pupilas

Valoracin inicial

Valoracin 2

H clnica completa Antecedentes familiares y personales Exploracin fsica completa

Exploraciones complementarias
( analtica, puncin lumbar, estudio de imagen, EEG, fondo de ojo...)
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T.C.E.

Apariencia
Tono Actividad Consolable Mirada Llanto

Respiracin
Ruidos respiratorios anormales Posicin anormal Retracciones Aleteo Nasal

Circulacin
Palidez Piel moteada Cianosis

CIE 10 S06 (Atencin inicial del traumatismo craneoenceflico en pacientes menores de 18 aos: Secretara de Salud; 2008.

ESCALA DE GLASGOW
ACTIVIDAD Apertura de Ojos: Espontnea: ........................ Al hablarle: ......................... Al dolor: ............................. Ausencia: ............................ Verbal: Orientado: ........................... Confuso: .............................. Palabras inadecuadas: .......... Sonidos inespecficos: .......... Ausencia:............................. MEJOR RESPUESTA

4 3 2 1 5 4 3 2 1
6 5 4 3 2 1

Motora: Obedece rdenes: ............... Localiza dolor: .................... Retirada al dolor: ................ Flexin al dolor: .................. Extensin anormal: .............. Ausencia: ............................

ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA

ACTIVIDAD Apertura de Ojos: Espontnea: ......................... Al hablarle: .......................... Al dolor: .............................. Ausencia: ............................. Verbal: Balbuceo: ............................. Irritable: ................................ Llanto al dolor: ..................... Quejidos al dolor: ................. Ausencia:............................... Motora: Movimientos espontaneos...... Retirada al tocar: .................. Retirada al dolor: .................. Flexin anormal: .................... Extensin anormal: ................ Ausencia: .............................. MEJOR RESPUESTA 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

PUPILAS

PUPILAS

Postura

Pupilas

Movimientos oculares

ROC ( respuesta a la rotacin ceflica) y ROV ( respuesta a instilacin de agua helada)

Respiracin

T.C.E.
Clasificacin

Leve ( 15-13)
Moderado (12-9) Severo(<8)

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T.C.E.
Leve:

*OBSERVACIN DOMICILIARIA*
1 .- Reposo durante 24-48 horas.
2.- Comprobar estado neurologico cada 2 o3 h.

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T.C.E. Leve
INDICACIONES: -Volver al Servicio de Urgencias:
Cefalea intensa que no disminuye.
Convulsiones Perdida de fuerza. Visin borrosa o diplopia Epistaxis o Salida de LCR por fosa nasal
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T.C.E. MODERADO
1.- Historia de perdida transitoria del estado de alerta 2.- Intoxicacin por alcohol o drogas. 3.- Cefalea progresiva. 4.- Vmitos persistentes. 5.- Amnesia postraumatica.
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T.C.E. MODERADO
Reposo absoluto. Cama a 30-. Control del nivel de conciencia, pupilas. Constantes y

diuresis cada 4 h.

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T.C.E. Grave
Disminucin del nivel de alerta. Signos neurolgicos de focalidad. Hundimiento o herida penetrante craneal.
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T.C.E. Grave
Sospecha de fractura de base de crneo
Convulsiones postraumaticas. Respiracin irregular o apneica.
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T.C.E. Grave
** Siempre se sospechar la posibilidad de lesin de la columna cervical**
Se inmovilizar sta mediante un collarn de

tamao adecuado
apoyo mentoniano inmovilizadores laterales.

La cabeza deber situarse en posicin neutra y ligeramente elevada (30)

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T.C.E. Grave
Ventilacin y oxigenacin
Inmediatamente intubados y ventilados Asegurando la proteccin cervical durante la

intubacin
Monitorizar :

-FR

-Sat O2 por pulsioximetra

- PCO2 transcutnea o espirada por capnografa

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T.C.E. Grave
Ventilacin y oxigenacin
PaO2 > 100 mmHg SatO2 95%

pCO2 arterial o espirada 35 - 38 mmHg

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T.C.E. Grave
Ventilacin y oxigenacin
Herniacin cerebral Posturas anmalas Pupilas: asimtrica dilatada y no reactiva

Midriasis bilateral
Deterioro neurolgico progresivo

hiperventilar
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T.C.E. Grave
Circulacin
**Es prioritario combatir la hipotensin**
Normovolemia isoosmolar o discretamente

Hiperosmolar
SSF como cristaloide Coloides como hidroxietil-almidn al 6% seroalbmina al 5%

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T.C.E. Grave
Circulacin
Hemoglobina 9 gr/dl

Frmacos vasoactivos (noradrenalina)

Balance hidroelectroltico Diuresis >0,5 ml/kg/hora Equilibrio cido bsico e inico

2vas venosas o una central

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Sedante y analgsica

T.C.E.

Grave
Paraclinicos :
Hemograma
Gasometra Bioqumica Estudio de coagulacin Pruebas cruzadas

Sospecha de contusin cardiaca: CPK-MB y troponina

Rx PA trax , Rx PA pelvis, Rx lateral cervical ECO abdominal
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T.C.E. Grave
Tomografa computarizada (TC) craneal

T.C.E. Grave
Tomografa computarizada (TC) craneal

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T.C.E. Grave
Monitorizacin y tratamiento en cuidados intensivos
- FC - TA - Diuresis - Saturacin en el bulbo de la yugular (SjO2) - Gasto Cardiaco
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- FR - PVC

- SatO2 pulsioximetra - PIC

- Control de la PCO2 ( capnografa otranscutnea)

T.C.E. Grave
Monitorizacin y tratamiento en cuidados intensivos
-

Monitorizacin de PIC Tratamiento quirrgico {TAC}*

Volumen de sangre > 25 mL
-

Accesible quirrgicamente

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T.C.E. Grave
Objetivos de tratamiento del TCE grave.
*HTIC en nios una PIC 20 mmHg*

PIC < 20 mmHg TAM

PPC= presin de perfusin (PPC)

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T.C.E. Grave

T.C.E. Grave
Medidas generales:
Normovolemia Ventilacin mecnica Cabeza en posicin neutra Analgesia y sedacin Profilaxis anticonvulsiva

Precoces <<<7 das >>> Tardas

PROTOCOLO DE ACTUACIN EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO GRAVE. Sociedad espaola de cuidados intensivos, basado en 2012 en Pediatric Critical Care

T.C.E. Grave
Los nios mayor riesgo Precoces

- 10-20% Tardas
20-30%

- < 24hrs -

Menores de 2 aos

- TCE mas graves - Peor pronstico neurolgico

fracturas seas craneales con hundimiento

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Menores de 1 ao.

T.C.E. Grave
Las convulsiones :
Tratarse inmediatamente

requerimientos metablicos de oxgeno

PIC Hipoxia cerebral

Liberacin de neurotransmisores.

Profilxis : fenitona (dosis de choque y mantenimiento) durante los primeros 7 das

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T.C.E. Grave
Medidas generales: Evitar la fiebre y alteraciones metablicas Nutricin y control metablico

PROTOCOLO DE ACTUACIN EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO GRAVE. Sociedad espaola de cuidados intensivos, basado en 2012 en Pediatric Critical Care

T.C.E.
Medidas de Primer Nivel. Uso de agentes relajantes
Disminuyen la PIC : descenso de la presin en la va area e

intratorcica. Se recomienda el uso de vecuronio.

Evacuacin de LCR
2-10 mL de LCR (no ms de 20 mL en adolescentes)

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T.C.E.
Medidas de Primer Nivel Suero salino hipertnico (SSH) al 3%. (equivale a 0,5 molar)
6,5-10 ml/kg en bolo E.V. Infusin continua al 3% entre 0,1-1 ml/kg/h E.V.

Osmolaridad srica <360 mosm/L

Estimular liberacin de pptido natriurtico atrial Inhibe inflamacin y mejorar gasto cardiaco.

PROTOCOLO DE ACTUACIN EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO GRAVE. Sociedad espaola de cuidados intensivos, basado en 2012 en Pediatric Critical Care

T.C.E.
Medidas de Primer Nivel Suero salino hipertnico (SSH) al 3%. (equivale a 0,5 molar) Los efectos secundarios descritos son:
Rebrote de la PIC

Mielinosis pontina
Fallo renal Hemorragia subaracnoidea

Natriuresis
Acidosis hiperclormica Favorecer el desarrollo de diabetes inspida
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T.C.E.
Medidas de Segundo Nivel
Hiperventilacin intensa (PaCO2 <30 mmHg)
Se realizar en los pacientes con HTIC refractaria

Coma barbitrico
altas dosis de barbitricos en nios hemodinmicamente

estables con HTIC refractaria barbitricos a dosis altas disminuyen la PIC : (supresin del metabolismo y por alteracin del tono vascular)

Hipotermia Craniectoma descompresiva

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T.C.E.
PRONSTICO Los factores : GCS al ingreso Presencia de HTIC (PIC >20 mmHg) Tipo de lesin intracraneal (LAD) Hipoxia y/o hipotensin al ingreso.

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T.C.E.
PRONSTICO Un pronstico favorable 60-90% de los nios supervivientes, Incapacidad grave entre 6-22% Estado vegetativo 2-12%.

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Gracias . . .