AVALIAO NUTRICIONAL EM PEDIATRIA

AVALIAO NUTRICIONAL EM PEDIATRIA

OBJETIVOS: Diagnstico de estados carenciais ou de sobrepeso Estabelecimento de prognsticos e riscos nutricionais Avaliao do crescimento INDICADORES: Dietticos (Anamnese Alimentar) Clnicos (Anamnese, Histria e Exame Fsico) Antropomtricos Bioqumicos Mtodos modernos na Avaliao nutricional (imagem, condutibilidade pouco usados na prtica

 INDICADORES DIETTICOS (Anamnese Alimentar):

Permite a deteco de possveis carncias ou excessos nutritivos e avaliao de hbitos alimentares Avaliao Quali-quantitativa (principalmente para lactentes, pacientes desnutridos, e comprometimento do TGI) Pr-escolares e escolares eutrficos avaliao qualitativa pode ser suficiente

CUIDADOS NA ANAMNESE ALIMENTAR:

No induzir a me ou paciente Atentar para possveis contradies (nvel scio-econmico,p.ex.) Coletar novas informaes a cada consulta (observar intervalo entre as consultas) Boa relao nutricionista-me/paciente melhora a veracidade das informaes Crianas maiores => questionamento criana e confirmao com a me se necessrio (estimular a confiana da criana). Problemas com mes superprotetoras

HISTRICO ALIMENTAR
Evoluo da alimentao com a idade (tipo, quantidade, sintomas associados, interaes medicamentosas)

HISTRIA CLNICA
Deteco de fatores interferentes na ingesto ou aproveitamento de nutrientes, ou situaes de maiores exigncias nutricionais (Doenas crnicas, anorexia, distrbios digestivoabsortivos, dentio inadequada, infeces, traumatismos, fatores scio-econmicos) Identificao de recente perda ponderal ou estagnao no ganho de peso

EXAME FSICO:

INDICADORES ANTROPOMTRICOS:
Dados antropomtricos a serem coletados: # Recm-nascidos e lactentes: - peso (massa corprea), comprimento, permetro ceflico, permetro torcico, permetro abdominal, circunferncia do brao, da coxa, prega cutnea triciptal e subescapular. # Pr-escolares: - os mesmos, sendo, permetros ceflico, torcico e abdominal at 5 anos - lembrar diferena comprimento x estatura # Escolares: - peso, estatura, circunferncia do brao prega cutnea triciptal

 Dados globais: Peso, altura Dados dos compartimentos especficos: PC, PT, PA, CB, PCT, PCSE PARECER NUTRICIONAL = Conjunto de interpretaes

Avaliao global: Peso/Idade, Peso/Altura, Altura/Idade

Referncias antigas: NCHS, NCHS/CDC 2000 (nunca oficializada pela OMS), Marcondes Atual: OMS-2006 (at 5 anos) e 2007 (5 a 19 anos anos) Critrios de Classificao: GOMEZ, WATERLOW (no mais utilizados), OMS 2006/2007 (atual) ATENO: Recm-nascidos prematuros (grficos especficos)

Novo referencial OMS 2006 (0-5 anos)

Apresentado em grficos e tabelas com

distribuio em percentis e em z-scores

=> Peso: valores maiores comparando-se ao NCHS-77 principalmente no 1o. Semestre aproximando-se mais desta referncia no 2o. Semestre Maior flexibilidade para obesidade (p97 com valor maior) e menor para desnutrio (p3 com valor maior) => Altura: valores maiores comparando-se ao NCHS-77 at os 3 meses, aps esse perodo os dados se aproximam mais aos da antiga curva

OMS 2007 (5-19 anos)

uma reconstruo do NCHS-77 (apresentado em grficos e tabelas com distribuio em percentis e em z-scores) Foi utilizada a mesma metodologia dos parmetros de crescimento para os menores de 5 anos em 2006 ndices: P/I (at 10 anos), A/I e IMC

CLASSIFICAES ATUAIS CLASSIFICAO DE Z-SCORE (OMS 2006 e Aldoori 1994)

Desvio padro da mediana da distribuio do NCHS (z-score = 0) ndices avaliados (P/I; P/E e E/I) P/I = peso observado - peso esperado/ idade / desvio padro P/E = peso observado - peso esperado/estatura / desvio padro E/I = estatura observada - estatura esperada/idade / desvio padro

# Interpretao: Aldoori(1994): adequado => > -1 z-score dficit leve => z-score entre 1 e -2 dficit moderado => z-score entre 2 e - 3 dficit grave => z-score < -3 O.M.S. 2006 at 3 desvios acima e abaixo da Mediana na prtica clnica classifica-se como Aldoori distribuio em percentis e z-score, com grficos

O.M.S. 2007: Possvel risco de sobrepeso: > +1 DP Sobrepeso: > +2 DP (IMC 25 aos 19 anos) Obesidade: > +3 DP (IMC 30 aos 19 anos) (adaptao Rodrigues, 2009) OMS 2007 sobrepeso> +1DP obesidade > +2DP Magreza: < - 1DP Magreza severa: < -2DP

Carto da criana - J com a classificao da OMS - 2006

ANLISE DA VELOCIDADE DE GANHO DE PESO E CRESCIMENTO LINEAR:

LACTENTES: P.N. = 2.500-4.600, mdia de 3.400 g (dobra em at 6 meses e triplica em at 12 meses) Perda ponderal at 3 dias aps o nascimento => recuperada aps 10 dias ou menos Ganho ponderal dirio: 0-5 meses: 20-50 g/dia 6-12 meses: 15 g/dia RNBP: 20 g/dia-30 g/dia (Fomon) Ganho ponderal trimestral : 1o. trimestre: 700 g/ms 3o. trimestre: 500 g/ms 2 o. trimestre: 600 g/ms 4o. trimestre: 400 g/ms

 Comprimento de nascimento: mdia de 45-55 cm sexo masculino => mais compridos final do 6. Ms => +- 15cm final do 1o ano => 50% (+-25 cm RNBP => 0,75 cm/semana PR-ESCOLARES E ESCOLARES: Ganho de 2,5 a 3,5 Kg/ano (taxa menor em meninas) 1 - 2 anos: 12cm 2 3 anos: 8 cm 3 4 anos: 7cm > 4 anos adolescncia: 4 a 6 cm/ano

Avaliaes dos compartimentos especficos:

Avaliaes especficas:

Permetro ceflico ( curvas da OMS ) Nascimento : 34 a 36 cm 1. ano 12 cm 1. Trim - 2 cm/ms 2. Trim. 1 cm/ms 3.trim. 0,5 cm/ms 20 cm do nascimento at os 2 anos
Avaliao da musculatura esqueltica: CMB = CB - (0,314 x PCT) AMB = [CMB - ( x PCT)]2 4

 Reserva adiposa => avaliada atravs da medida da PCT e PCSe (Este ltimo - padro: Frisancho) Critrio de Classificao de Jelliffe (Para PCT, CB, CMB,AMB em maiores de 5 anos) # Depleo de 1o. grau - 81 a 90% de adequao # Depleo de 2o. grau - 71 a 80% de adequao # Depleo de 3o. grau - 61 a 70% de adequao # Depleo de 4o. grau - < 60% de adequao OBS: No existem padres de referncia satisfatrios para CB, CMB e PCT de prematuros (EREGIE, 1991 E GEORGIEFF, 1989 - alguns estudos, mas no traam padres)

RESUMO - ANTROPOMETRIA
P/I, P/A, A/I, IMC: => 0 a 5 anos: OMS 2006 => 5 a 19 anos: P/I (at 10 anos), H/I e IMC (at 19 anos): OMS 2007 => P/I 10 a 19 anos: antigo NCHS com classificao de escore-z PC, CB, PCT => 0 a 5 anos: OMS 2006 => 5 a 19 anos: Referncia Frisancho, com classificao de Jelliffe OBS: A CMB e AMB observada e de referncia podem ser calculadas a partir dos valores observados ede referncia da CB e da PCT (pelas tabelas da OMS ou antigas de Frisancho no caso de crianas e adolescentes de 5 a 19 anos)

INDICADORES LABORATORIAIS NA AVALIAO NUTRICIONAL

Musculatura esqueltica ndice Creatinina Altura (ICA) ICA = Creatinina Urinria Total / Creatinina Ideal ===> (Walker & Hendricks)

Depleo leve => 80 a 90% de adequao Depleo moderada => 60 a 80% de adequao Depleo severa => < 60% de adequao
Excreo de 3-metil-histidina (metablito da actina e miosina) # No bom indicadaor para RNBP

 Protenas

plasmticas: # Albumina (meia-vida de 15 a 20 dias; grande pool) # Pr-albumina (meia-vida de 2 a 3 dias; mais til) # Protena ligadora do retinol (meia-vida de 12 horas; pool pequeno) # Transferrina (meia-vida de 8 dias)

* Albumina => grande reserva e meia-vida longa (pouco sensvel => no decaem proporcionalmente severidade da deficincia e no se recuperam em proporo reposio nutricional)
* Ptn Ligadora do Retinol => + sensvel (meia vida curta) labilidade e metabolizada no rim (menos indicada) * Transferrina => em desnutrio subclnica nveis podem estar normais (meia vida no to longa) * Pr-albumina (especialmente a que se liga tiroxina) => mais sensvel s variaes dietticas Protena Ideal => ritmo de sntese , pool total pequeno, meia-vida curta, ritmo de catabolismo rpido

VALORES NORMAIS DE PROTENAS PARA CRIANAS E ADOLESCENTES

IDADE PROTENAS TOTAIS ALBUMINA

0 - 1 ANO

5,09 g %

2,5 g %

1 - 5 ANOS

5,5 g %

3,0 g %

6 - 17 ANOS

6,0 g %

3,5 g %

CAUSAS COMUNS NO-NUTRICIONAIS DE DEPRESSO DA ALBUMINA SRICA E OUTRAS PROTENAS MECANISMO ENFERMIDADE

Sntese diminuda

hepatopatia, doena crnica

Sntese normal com comprometimento da liberao heptica

infeces agudas

Reduzida eficincia na reutilizao de Aa

traumas, cirurgias

Translocao de protenas sricas para o espao intersticial

traumas, infeces agudas, cncer, radio e quimioterapia, ascite

Sada do organismo

perdas intestinais, queimaduras e escaras

ALTERAES HEMATOLGICAS DECORRENTES DE ANEMIAS NUTRICIONAIS

Deficincias No. Hemcias Morfologia Hematcrito Hemoglobina

Ferro

hipocromia microcitose

Ac. Flico

normocromia macrocitose

ou N

Vit. B12

normocromia macrocitose

ou N

Cobre

normocitose

Zinco

normocromia normocitose

ou N

Classificao dos nveis de lipdeos sricos para crianas

Colesterol total (mg/dL) < 170 170-199 > ou = 200 LDL-colesterol (mg/dL) <110 110-119 > ou = 130

Desejvel Limtrofe Alto

FONTE: NCEP, 1992

TG total (mg/dL) HDL - col.

Normal < 10 anos Normal > 10 anos < 100 < 130 > 35 > 30

FONTE: KWITEROVICH, 1994

 Balano Nitrogenado (BN) BN = Nitrognio ingerido - Nitrognio excretado

Nitrognio excretado = nitrognio da uria urinria + 4 g de perdas (fezes, cabelo, pele) Nitrognio urico urinrio = 0,466/grama de uria
Avaliao Imunolgica: Contagem Total de Linfcitos: No. de leuccitos x % linfcitos / 1000 Depleo leve => 1200 - 2000/mm3 Depleo moderada => 800 - 1199/mm3 Depleo severa => < 800/mm3

OUTROS MTODOS UTILIZADOS NA AVALIAO NUTRICIONAL:

Bioimpedncia Eltrica => condutibilidade de uma corrente eltrica pelo corpo (pletismgrafo) Tecidos magros => bons condutores (gua e eletrlitos) Meninos: MM (kg) 0,92 * E2/Z - 1,23

Meninas: MM (kg) 0,88 * E2/Z - 1,38

Meninos: MM (kg) 0,88 * E2/R + 1,92 Meninas: MM (kg) 0,90 * E2/R + 0,69
R = resistncia

CHUMLEA et al, 1988

LEWY et al., 1999

onde: MM = massa magra; E = estatura; Z = impedncia bioelrica e

Massa gordurosa = Peso - massa magra