MC.

Carlos Olivares R1 Ciruga de Trax Marzo 2014

La Pleura
Mesotelio

pleural Tejido conectivo Red vascular y linfatica Espacio pleural

Lquido Pleural
Ultrafiltrado plasmtico Ley de Starling Drenaje linftico

Lquido Pleural
Volumen pH Aspecto Clulas x mm3 Protenas Glicemia LDH.
C. mesotelio Linfocitos Albmina 3 70 % 2 30 %

0,1 - 0,2 ml / kg Igual al plasmatico Transparente Inodoro 1000 5000 < 2 g / dl

50 70 % Monocitos Segmentados 30 75 % 10 %

Igual al plasmatico < 50 % plasma

Mecanismos responsables
1. Incremento en la presin hidrosttica capilar
2. Disminucin de la presin onctica capilar

3. Disminucin de la presin del espacio pleural (clnicamente ocurre slo ante colapso pulmonar total)
4. Incremento en la permeabilidad vascular 5. Compromiso del drenaje linftico 6. Movimiento de lquido del espacio peritoneal a travs de los linfticos diafragmticos o por defectos del diafragma

Formacin de Derrame Pleural

Disbalance de Disbalance de Presin Hidrosttica Presin Onctica
Insuficiencia Cardaca. TEP Atelectasias Hipoalbuminemia Cirrosis Falla heptica Insuficiencia renal

Hiperpermeabilidad Capilar
Neumona Pancreatitis Peritonitis

Obstruccin linftica

Neoplasias

TRASUDADOS

EXUDADOS

Clasificacin
Cantidad
Leve

Origen
Benigno

Composicin

Exudado

Moderado

Maligno

Transudado

Severo

Estudios complementarios Rx de trax PA, lateral, decbito lateral TAC de trax. US de trax. Anlisis lquido pleural.
-Citoqumico - Bacteriologa: gram - BK y cultivo - Citologa - Inmunohistoqumicas y marcadores tumorales

Biopsia pleural.Toracoscopia

Leve o pequeo
Opacidad

que borra el seno costofrnico elevacin del hemidiafragma inadvertida sospecha realizar US o

Falsa

Ante

TAC

Moderado o mediano
Opacidad

extendida a todo lo ancho del hemitrax la cpula

Enmascarando

diafragmtica

Lmite

superior es oblicuo hacia arriba y hacia afuera y cncavo de la silueta

Signo

Severo o grave
Opacidad

ocupa gran parte o la totalidad del hemitrax del corazn y el mediastino hacia el lado opuesto voluminoso sin desplazamiento del mediastino = atelectasia

Desplazamiento

Derrame

Exudado vs Transudado
Los transudados son consecuencia de un aumento de la presin microvascular o de la disminucin de la presin onctica de la sangre o de la combinacin de ambos: - Las protenas son inferiores a la mitad de los valores hallados en suero - La glucosa no est disminuida - La LDH no est aumentada - Recuento de leucocitos por debajo de 1000/mm3 - Colesterol inferior a una cuarta parte del valor srico.
Los exudados son consecuencia de un aumento de la permeabilidad de la superficie pleural en general por inflamacin de diversa causa.

Exudado vs Transudado
Criterios de Light Exudado Transudado

Relacin protenas [pleura/srica]

> 0,5
> 0,5 < 0,5

Valor absoluto de LDH pleural 2/3 del valor srico normal

>200U/I
>200U/I <200U/I

Relacin LDH [pleura/srica]

> 0,6
> 0,6 < 0,6

Criterios de Light
Sensibilidad: 97.9%

Especificidad: 74.3% Implica toma de muestras de lquido pleural

Toma de muestras de sangre

15 a 25% de los derrames sern clasificados como exudados cuando en realidad son trasudados.

No debe ser pasado por alto ningn exudado

Examen bioqumico
Concentracin de Glucosa
- Cuando la glucosa es menor de 60 mg/dl sugiere DP paraneumnico, tuberculosis, neoplasia o artritis reumatoide. - Los valores bajos de glucosa se deben al consumo excesivo por parte del metabolismo celular o bacteriano. - En los derrames paraneumnicos complicados valores de glucopleura inferiores a 40 mg/dl son indicacin de drenaje. - En neoplasias, la glucosa baja indica gran nmero de clulas neoplsicas y mayor probabilidad de obtener citologa positiva. - En la artritis reumatoide la glucopleura baja se debe a un bloqueo del paso de la misma desde la sangre al espacio pleural.

Examen bioqumico
Concentracin de Amilasa
- Indica enfermedad pancretica, rotura esofgica o neoplasia. - En la enfermedad pancretica la amilasa est ms elevada que en suero - La amilasa en la ruptura esofgica es salival, por eso a veces es til la determinacin de isoenzimas para el diagnstico diferencial. - Se ha descrito elevacin de la amilasa en los derrames pleurales de los heroinmanos.

Examen bioqumico
Concentracin de Triglicridos
-Diagnstico de quilotrax superior a 110 mg/dL - Valores inferiores a 50 mg/dL lo descartan y cuando oscila entre 50-110 mg/dL es preciso recurrir a la demostracin de quilomicrones mediante estudio electrofortico, ya que su presencia es sinnimo de quilotrax.

Creatinina: La elevacin de creatinina en lquido pleural puede ser til en el diagnstico de urinotrax (acumulacin de orina en el espacio pleural asociada a uropata obstructiva). El diagnstico se confirma cuando el cociente de creatinina de lquido pleural/suero es mayor o igual a uno.

Examen bioqumico
Acido hialurnico: Su elevacin en lquido pleural por encima de 100 mg/L es muy sugestiva de mesotelioma, aunque algunos derrames benignos han mostrado niveles altos del mismo. ADA: Esta enzima es necesaria para la diferenciacin de las clulas linfoides e interviene en la maduracin de los monocitos-macrfagos. La determinacin de ADA es til en el diagnstico de la TBC. Se ha observado que valores por encima de 45 tienen una sensibilidad del 97%. Tambin se ha encontrado elevada en empiemas, linfomas, leucemias, mesoteliomas y derrames malignos

TRANSUDADO
SIEMPRE TRANSUDADO Insuficiencia Cardaca Cirrosis heptica Hipoalbuminemia Sd. nefrtico Dilisis peritoneal Hipotiroidismo Urotrax Pericarditis constrictiva Embolia pulmonar Obstruccin venosa EXUDADOS QUE
PUEDEN SER TRANSUDADOS
Malignidad TEP Hipotiroidismo Sarcoidosis

MUY COMUN Tumor maligno Derrame paraneumonico MENOS COMUN Empiema Infarto Pulmonar
Artritis

EXUDADO

reumatoidea Trastornos autoinmunes Pancreatitis RARA

Sndrome

amarillas Medicamentos Micosis

de las uas

DERRAME PARANEUMNICO
Acumulacin de lquido pleural exudativo asociado con infeccin pulmonar ipsilateral, habitualmente se asocia a neumonas, absceso del pulmn o bronquiectasias Constituyen 1/3 de todos los derrames pleurales. 40% de las neumonas se complican con derrame Criterios de derrame complicado: pH es menor de 7,0, la glucosa menor de 40 mg/dL y la deshidrogenasa lctica (LDH) mayor de 1 000 UI/L Empiema. Macroscopicamente y cultivo

DERRAME PARANEUMNICO
Fase de pleuritis seca Fase exudativa Fase fibropurulenta Fase organizativa Streptococcus pneumoniae y Staphilococcus aureus son los grampositivos mas frecuentemente aislados. E. coli, Klebsiella y Pseudomonas son los gramnegativos usuales. Bacteroides y Peptostreptococcus son los anerobios mas comunes

DERRAME MALIGNO
Mal pronstico Sobrevida 3 12 meses (Ca pulmon -> Ovario) Derrames por Tu primario 7- 15%

BTS Guidelines 2010

TRATAMIENTO
Toracocentesis Drenaje

con cateter fino Drenaje por toracotoma mnima VATS Toracoscopia Toracotoma

TRATAMIENTO
Toracocentesis Drenaje

con cateter fino Drenaje por toracotoma mnima VATS Toracoscopia Toracotoma

TRATAMIENTO
Toracocentesis Drenaje

con cateter fino Drenaje por toracotoma mnima VATS Toracoscopia Toracotoma

TRATAMIENTO
Toracocentesis Drenaje

con cateter fino Drenaje por toracotoma mnima VATS Toracoscopia Toracotoma

TRATAMIENTO
Toracocentesis Drenaje

con cateter fino Drenaje por toracotoma mnima VATS Toracoscopia Toracotoma

TRATAMIENTO
Toracocentesis Drenaje

con cateter fino Drenaje por toracotoma mnima VATS Toracoscopia Toracotoma

TRATAMIENTO
Pleurodesis

TRATAMIENTO
Pleurodesis

AGENTE IDEAL 1) Antibiticos como la doxiciclina y la minociclina; la tetraciclina, muy empleada en otra poca, ya no est disponible en algunos pases 2) Antiinfecciosos locales como la yodopovidona y el nitrato de plata 3) Quimioterpicos, como la bleomicina, doxorrubicina y mitoxantrona 4) Polvos, como el talco (la primera referencia de ste como agente inductor de pleurodesis data de 1935) 5) Antipaldicos, como la quinacrina.

TRATAMIENTO
Pleurodesis