ATAQUE CEREBROVASCULAR

Mnica Neira Velsquez Residente Medicina de Urgencias CES

INTRODUCCION

3rd causa de muerte en EEUU y Europa Incremento con poblacin > 65 aos 750.000/ ao 1 hospitalizaciones/ao Costo: $43 billones/ao

Emerg Med Clin N Am 20 (2002) 609-630

INTRODUCCION

Mortalidad

8% en 30 das 29% en 1 ao

Supervivencia 16% manejo institucional 20% Discapacidad 31% Recuperacin

Emerg Med Clin N Am 20 (2002) 609-630

INTRODUCCIN
-El
85% de los casos ocurren en la casa.
-El reconocimiento precoz y tratamiento precoz son la piedra angular de su

manejo fibrinolticos.

con

INTRODUCCIN
- El tiempo disponible

para tratamiento
limitado:

la es

administracin del

hs

desde el comienzo
de los sntomas.

INTRODUCCIN
-El tratamiento
fibrinoltico brinda la oportunidad de: Limitar el grado de dao neurolgico. Mejorar el pronstico de los pacientes con ECV.

OBJETIVOS

Prehospitalarios: -Identificar y evaluar rpidamente los pacientes con ECV agudos. - Aprender los aspectos fundamentales de la atencin inicial. -Trasladar el paciente, lo ms pronto posible a un centro en capacidad de atender el ECV agudos.

OBJETIVOS
2. Hospitalarios:
Evaluar con rapidez la posibilidad de tratamiento fibrinoltico, administrarlo a los candidatos apropiados y proveer de supervisin mdica neurolgica.

FACTORES DE RIESGO
MODIFICABLE
FA / ENF CARDIACA (5 veces)
ESTENOSIS CAROTIDEA (28v)

NO MODIFICABLE
EDAD (>55 aos)

DM (2 veces)
HIPERLIPIDEMIA (2 veces)

H>M (30%)

HTA (6 veces)
CIGARRILLO/ALCOHOL PESADO (3 veces) ANTECEDENTE DE TIA
(3veces)

AFRICANO AMERICANO> CAUCASICO PREVIO ECV

CLASES DE ECV
Trombosis Cerebral 60% Embolia Cerebral 40% Hemorragia intracerebral 9% Hemorragia subaracnoidea 6%

85%

ECV ISQUEMICO

15%

ECV hemorrgico

CAUSAS ECV HEMORRAGICO

-

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA Hipertensin arterial. Malformaciones arteriovenosas. Tumores cerebrales.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Ruptura aneurisma cerebral. Malformaciones arteriovenosas. Disecciones arteriales.

CAUSAS ECV ISQUEMICO

20% Arterioesclerosis. 20% Embolismo cardaco - Fibrilacin auricular - Enfermedad cardioemblica 25% Enfermedad de Arterias penetrantes que causan Infarto Lacunar. 30% Causa desconocida. 5% Causas inusuales : estados protrombticos, disecciones, medicamentos.

CLASES DE ECV ISQUEMICO

-

ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA Disfuncin neurolgica focal. Duracin 15 minutos 2 horas. Menor 24 horas. Aumenta el riesgo de ECV.

CLASES DE ECV ISQUEMICO

DEFECTO NEUROLOGICO ISQUEMICO REVERSIBLE

Trastorno neurolgico agudo. Manifestaciones menos 3 semanas. Duracin 7 14 das. Recuperacin total

CLASES DE ECV ISQUEMICO

ECV ISQUEMICO EN EVOLUCION O COMPLETO Defecto neurolgico por mas 3 semanas. Secuelas neurolgicas. Progresivo : dficit aumenta en las primeras horas.

CLASES DE ECV ISQUEMICO

-

INFARTO LACUNAR Pequeos infartos profundos por HTA y por enfermedad de pequeos vasos. Laguna : cavidad resultante de una pequea ECV profunda. Causas: Arteriopata + HTA Infartos isqumicos arteriolas

CARACTERSTICAS CLNICAS DEL ACV ISQUMICO Y HEMORRGICO

Cefalea Infarto HIC HSA ++ +++ +++ Depresin Sensorio + +++ ++ Dficit Focal +++ +++ +

TRATAMIENTO

CADENA DE RECUPERACION
IDENTIFICACION REGULACION Y DESPACHO PERSONAL DE RESPUESTA Y TRANSPORTE

NOTIFICACIN AL EQUIPO DE URGENCIAS

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ESPECFICO PREHOSPITALARIO.

IDENTIFICACIN

Conocimiento pblico del

proceso patolgico (Factores de Riesgo)

Reconocimiento de signos y sntomas.

Educacin pblica en

Cadena de Recuperacin.

IDENTIFICACIN

Puntos crticos en educacin pblica: Poblacin de alto riesgo. Poblaciones con sintomatologa incipiente. Educar a la comunidad para el entrenamiento en deteccin del paciente con ECV. Contacto inicial apropiado con el sistema de emergencias.

REGULACIN Y DESPACHO

Identificacin apropiada solo en el 31%.

60 % de despachos con diagnstico inapropiado.

Activacin y transporte
en mximo una hora de tiempo.

Priorizacin de intervenciones.

EVALUACION
Llegada a la escena ( ideal <5 min) Determinar tiempo exacto inicio sntomas. Programa televisin Actividades previas Facturas Medicamentos Antecedentes (Criterios inclusin)

EVALUACION ANTECEDENTES

CRITERIOS INCLUSION FIBRINOLISIS Historia y examen fsico compatible con ECV . Tiempo de sntomas menor 3 horas Dficit neurolgico. Seguridad en el tiempo de evolucin.

EVALUACION ANTECEDENTES

CRITERIOS DE EXCLUSION FIBRINOLISIS

EVC previo o TEC en 3 meses anteriores. Neoplasia, aneurisma, MAV cerebral. Rpida mejora de sntomas. Historia Hemorragia intracerebral. Ciruga mayor en 14 das antes. Ditesis hemorrgica. Sangrado digestivo, urinario en 3 semanas. Puncin arterial no compresible ltimos 7 das. Glicemia <50 o >400. ECV + convulsiones.

EVALUACION
ABC SIGNOS ECV ISQUEMICO Debilidad unilateral, parestesias. Parlisis facial. Disartria. Cambios visuales. Sndrome negligencia, abandono. Afasia.

ESCALA APH DE ECV DE CINCINNATI 72% -85%

ASIMETRIA FACIAL

LENGUAJE ANORMAL: Loro viejo no aprende hablar

DEBILIDAD MOTORA

ESCALA APH DE ECV DE LOS ANGELES (LAPSS) 93%

EDAD > DE 45 AOS
SIN ANTECEDENTES CONVULSION O EPILEPSIA EVOLUCIN < 24 HORAS ALCOMIENZO NO ESTA EN SILLA DE RUEDAS O POSTRADO GLICEMIA ENTRE 60 Y 400 MG

ASIMETRIA EVIDENTE
FUERZA MUSCULAR PINZA DEBILIDAD BRAZO

INTERVENCION PREHOSPITALARIA

ABCD Oxgeno Monitora cardiaca Canalizacin Manejo de hipotensin Glucometra : SI <60 Dextrosa 5%

ESTUDIOS DIAGNSTICOS DE EMERGENCIA

TC sin contraste
El TC sin contraste es el examen aislado ms importante para pacientes con posible ECV:
OBJETIVO DESCARTAR HEMORRAGIA

TAC
(Areas blancas indican hiperdensidad = sangre) Gran hemorragia

intracerebral

frontal izquierda

Sangrado intraventricular tambin presente

No fibrinolticos!

TAC
Area hipodensa:
Area isqumica con edema en lado izquierdo Indica 3 horas de evolucin No fibrinolticos!

TRANSPORTE

Hospital ms cercano con

capacidad de realizar un manejo integral que incluya

diagnostico y tratamiento.

Transporte terrestre

areo

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL ACV

Lesin hemorrgica cerebral. Trauma cerebral. Infecciones

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL ACV

Efectos de masa intracraneana. Convulsiones. Migraa complicada. Causas metablicas/txicas: Hiperglucemia (coma hiperosmolar no cetsico) Hipoglucemia. Hiponatremia.

LAS 7 D DE LA SUPERVIVENCIA Y LA RECUPERACIN POST-ACV.

1D Deteccin del comienzo de los sntomas. 2D Despacho, envo de auxilio. 3D Derivacin (regulacin) del paciente.

4D Dintel de la puerta hospital.

5D Datos: evaluacin y toma de TC. 6D Decisin de posibles tratamientos.

7D Drogas.
Regla de Hazinski

CADENA DE LA SUPERVIVENCIA
Dintel de la puerta - mdico Dintel de la puerta TC realizada Dintel de la puerta TC interpretada Dintel de la puerta - tratamiento Acceso al neurolgo (tel o personal) 10 25 45 60 15 2 hs 3 hs
Recomendaciones NINDS

Acceso al neurocirujano (tel. o personal)

Ingreso a cama monitorizada

ANEURISMA CEREBRAL

GENERALIDADES

Afecta a 30000 americanos anualmente. 1-12 millones de americanos puede tener aneurismas cerebrales. Pequeos, no sangran. 50% de los pacientes fallecen 30% en las primeras 2 semanas.

GENERALIDADES

50% sobreviven con discapacidad severa. 20-30% moderada a buena recuperacin.

GENERALIDADES

95% de los aneurismas ocurren en la parte anterior. Polgono de Willis espacio subaracnoideo Hemorragia subaracnoidea

TAC
Hemorragia Subaracnoidea Aguda
reas difusas de imagen blancas (hiperdensidad)
Sangre visible en ventrculos Y mltiples reas en la superficie del cerebro

EVOLUCION
Resangrado Vasoespasmo Hidrocefalia

FACTORES DE RIESGO

Defectos hereditarios en la formacin del tejido conectivo. Factores ambientales: - Raro en nios - Edad promedio 50 aos 80 aos - Fumar cigarrillo.

FACTORES DE RIESGO

Hipertensin arterial. Consumo de alcohol Hipercolesterolemia

SIGNOS Y SINTOMAS

Cefalea severa de inicio sbito. Sensacin de explosin en la cabeza Asociada a nusea y vmito. Prdida de la conciencia. Rigidez de nuca.

MANEJO INICIAL
VIA AEREA: Intubacin y ventilacin mecnica si el paciente esta aspirado, edema pulmonar neurognico o tiene una escala de Glasgow <9 Ausencia de reflejos de proteccin de la va area. Deterioro neurolgico

MANEJO INICIAL
LIQUIDOS: 2-3 litros de solucin salina 0.9% para pasar en 24 horas. PRESION ARTERIAL: Aceptar presiones arteriales medias <130 si son ms altas iniciar tratamiento antihipertensivo.

MANEJO INICIAL
NUTRICION: Iniciar nutricin parenteral a las 48 horas. MEDIDAS ADICIONALES: Nimodipina Medidas antitrombosis Prevenir convulsiones