Hemorragia uterina anormal.

Caractersticas: Periodicidad de 28 +/- 7 das. Sangrado menstrual de 60 +/- 20 ml. Duracin de 4 +/- 2 das.
Perdida de sangre por la vagina desde el tero y representa el inicio del ciclo menstrual.

Cualquier sangrado que difiera del patrn menstrual en frecuencia, cantidad y duracin.

Warner P, BMJ. 2001 Jul 7; 323(7303):24-8

Hipermenorrea. Sangrado mayor a 80cc Hipomenorrea. Sangrado menor a 80cc Poli menorrea. Duracin mayor de 8 das. Oligomenorrea. Duracin menor de 2 das. Proiomenorrea. Intervalo menor a 21 das. Opsomenorrea. Intervalo mayor a 35 das.

Metrorragia: hemorragia, generalmente abundante, no relacionada con la menstruacin. Manchados intermenstruales, preovulatorios, premenstruales y postcoital Amenorrea: ausencia de menstruacin por ms de 6 meses (practic de 3 meses)

En promedio un tampax absorbe 5 ml y una toalla higinica 5 a 15 ml; sin embargo, existen varios mtodos para cuantificarla, entre los cules, el ms cmodo es pesar las toallas higinicas antes y despus de usadas.

Fraser IS. Obstet Gynecol 2001; 98: 806-14

Prevalencia Consultas Cirugas ginecolgicas Histerectomas Ablacin endometrial

30%. 20%. 25%. 65%. 100%.

Albers J, Am Fam Physician. 2004; 691:915-26

Es un campo multidisciplinario, donde convergen adems de la anemia y sus consecuencias, alteraciones sociales, profesionales, sexuales, temores de sufrir enfermedades ginecolgicas malignas e implicaciones econmicas.

Nias: Trauma 54% Abuso sexual. Ingesta de estrgenos. Cncer genital. Pubertad precoz.

Adolescentes:

Anomalas mllerianas. Trastornos hematolgicos. Endocrinos. Infeccin. Embarazo.

Edad reproductiva:

Peri y postmenopausia: Atrofia endometrial. Plipos. Cncer. Hiperplasia.

Embarazo. D.I.U. Adenomiosis Miomatosis. Trastornos endocrinos anovulatorios. Cncer.

Anticoagulantes. Inhibidores de re captacin de serotonina. Corticoides. Tamoxifen. Estrgenos o fitoestrgenos.

1.- Relacionadas con el embarazo:

aborto. ectpico. enfermedad trofoblstica. hemorragias puerperales.

Hatasaka H. Clin Obstet Gynecol. 2005; 48(2):258-73

2.- Uterinas orgnicas:

trastornos mllerianos. infecciones. lesiones benignas. lesiones malignas. trauma y cuerpos extraos.

3.- Hematolgicas.

enfermedad de Von Willebrandt. (65%) hemofilia. trastornos hepticos y renales.

4.- Endocrinas.

sndrome de ovario poli qustico. (70%) hiperprolactinemia. hipotiroidismo. tumores productores de andrgenos. hiperplasia adrenal del adulto. disfuncin hipotlamo - hipofisaria. lesin hipotlamo - hipofisiaria

Hemorragia anormal en la que se han descartado lesiones locales y sistmicas, generalmente atribuidas a las alteraciones endocrinas de la anovulacin disfuncional. Pero tambin, como de etiologa desconocida.

Estimular la bsqueda de causas sistmicas hematolgicas y endocrinas, a fin de tratarlas paralelamente al empleo de coadyuvantes

PRIMER TRIMESTRE
Signo de Chadwick. tero aumentado con signo de Hegar. Restos ovulares.

POSTPARTO
24 horas y las 12 semanas. 50 % mortalidad materna. Restos placentarios, infeccin y desgarros.

Beta-HGC. Ultrasonido Tratamiento especifico.

Tratamiento especifico.

Alteraciones mllerianas de fusin vertical o lateral con septos incompletos. infecciones: cervicitis, endometritis, pio metra, tuberculosis. Patologa benigna uterina: ectropin, plipo, Miomatosis, Adenomiosis, hiperplasia, malformaciones arteriovenosas.

Patologa maligna uterina: cervical, endometrial o miometrial. Traumas: cuerpo extrao, dispositivo intrauterino, perforacin uterina o trauma sexual.

Orgnica.
Historia clnica. Las pacientes presentan metrorragias, manchados post coito, metro-menorragias, dispareunia, dolor plvico, y anemia. La inspeccin deja notar la procedencia de la hemorragia o lesiones del cuello. El tacto plvico bimanual revela anormalidades uterinas y plvicas. Citologa cervical.

Examen fsico.

Orgnica.
Laboratorio. Ultrasonido transvaginal.

Biometra hemtica. Transfusin?

Sensibilidad (80%) y especificidad (69%) para patologa endometrial y miometrial. Espesor endometrial normal 4 mm Sospecha de hiperplasia 10+/-3 mm Sospecha de Ca endometrial 20+/-6 mm
Clark T J . Curr Opin Obstet Gynecol 2004 Aug; 16(4):305-11 Smith-Bidman R, JAMA . 1998; 280:1510-1517

Orgnica.
Biopsia endometrial. En pacientes con riesgo de cncer endometrial. Muestra adecuada 87 a 97 % Detecta carcinoma endometrial 67 a 96 %

Legrado biopsia.

Para detener el sangrado cuando el hematocrito es menor de 30. No se puede explorar el fondo uterino. Y se deja sin diagnstico un 40% de patologa.
Bettochi S, Fertil Steril. 2001;75: 803-5

Orgnica.
Histero sonografa.

Es el mtodo a seguir , ante un hallazgo de anormalidad endometrial en el ultrasonido.

Histeroscopa.

Permite tomar la muestra endometrial bajo visin directa y el tratamiento de patologas benignas.

El ultrasonido transvaginal, la sonohisterografa y la histeroscopa son los procedimientos ms importantes en el diagnstico de la H.U.O.

Orgnica.

Resonancia nuclear magntica.

Procedimiento de eleccin en el diagnstico de Adenomiosis y de alteraciones mllerianas.

Otros.

Acorde a la evaluacin por el gineclogo.

Orgnica.

Tratamiento.

Debe ser especifico y para realizarlo adecuadamente los pacientes deben ser remitidas al gineclogo o gineclogoonclogo.

Hematolgica.

La hemorragia uterina puede estar asociada a alteraciones en cualquiera de las tres fases del proceso de coagulacin:
Hemostasia primaria. Hemostasia secundaria. Fibrinlisis.

Hematolgica.
Alteraciones de la protena puente de adhesin plaquetaria, congnita.(VIIIr) Enf. de Von Willebrandt.

Se inicia con la menarca, petequias, hemorragias muco cutneas, menorragia. Prolongacin del tiempo de sangrado, curva de agregacin plaquetaria reducida y reduccin del cofactor ristocetina. Tratamiento: acetato de desmopresina + Coadyuvantes. Transfusiones de plaquetas.

Trombocitopenia.

Hematolgica.

Trastornos de la hemostasia secundaria deficiencias congnitas o adquiridas de factores de coagulacin. Hemofilia.

Hemorragias en articulaciones, tejidos blandos y tero. Diagnstico: tiempo de trombina, protrombina activada y los niveles de factores de coagulacin(VIIIa-IXXI)

Tratamiento: crio precipitados + coadyuvantes.

Hematolgica.

En la fase de fibrinlisis alteraciones que activan este sistema.

Destruyen los cogulos produciendo hemorragia. Diagnstico: Tiempo de lisis del cogulo, e indirectamente con Dmero D (producto de degradacin de la fibrina)

Tratamiento: antifibrinoliticos.

De privacin de estrgenos. Manchado pre ovulatorio

con la cada del pico de los estrgenos, o al suspenderlos.

Trans-estrgenica. Sin oposicin de progesterona, causan

hiperplasia endometrial. Cuando se elevan bajan las gonadotrofinas y ellos mismos caen, fallando la proliferacin endometrial con presencia de ulceraciones y hemorragia.

De privacin de progesterona. Hay mal funcionamiento

del cuerpo lteo.

Trans-progestacional. Tratamiento con concentraciones

superiores a las de estrgenos.

Endocrina. Historia clnica.

Examen fsico.

Ciclos irregulares (polimenorreas, oligo y amenorreas), infertilidad, estrs, ejercicio intenso, alteraciones de IMC, hirsutismo, galactorrea, etc. Perfil hormonal. TSH, PRL, Progesterona, FSH, LH, testosterona libre. Depende de la causa.

Laboratorio.

Tratamiento.

T R A T A M I E N T O M D I C O

Accin. cido tranexamico.

Dosis.

Sangrado 50%

Disminuye la fibrinlisis en 500- 1000 el tero al bloquear la mg vo c/6hs conversin de plasmingeno a plasmina Regula alteraciones del balance tromboxanoprostaglandinas inhibiendo la Cox y disminuyendo estas. 250-500 mg vo c/8hs

AINES

22-47%

Estrgenos.

proliferacin endometrial, 25mg iv incrementan el c/4hs 1-2 fibringeno y la das agregacin plaquetaria. amenorrea con atrofia endometrial. igual 100-200 mg/da 3.75 mg im/mes

Danazol. Anlogos de la GnRH

C O A D Y U V A N T E

Cuando NO requieren anticoncepcin.

TRATAMIENTO MDICO COADYUVANTE. Cuando requieren anticoncepcin..

Accin.
AHC Regulan ciclos y frenan el crecimiento endometrial hipomenorrea. Atrofia endometrial y amenorrea.

Dosis.
50ug etinilestradiol micro dosis

Sangrado
52-68% 43%

DIU-LNG

20ug cada da

78-97%

Progestgenos sistmicos

150mg im c/3 meses

El DIU-LNG ES CONSIDERADO EN LA ACTUALIDAD COMO LA MEJOR ALTERNATIVA PARA LA MENORRAGIA EN MAYORES DE 40 AOS.

Tratamiento medico de la hemorragia no es posible. Causa orgnica ? Revisar diagnstico y practicar histeroscopia.
La ablacin endometrial o histerectoma, solo se deben realizar en pacientes mayores de 3540 aos que no deseen futuros embarazos.

Ablacin histeroscpica.

Ablacin con baln trmico

Ambulatoria con baln de dextrosa 5%, a 88 C, por 8 minutos, sedacin IV y anestesia local. 80-85% 29% 24% 15% mejora, amenorrea, hipomenorrea , persistencia.

Lser (Nd-Yag) Electrociruga.

Clark TJ, Fertil Steril 2004;82(5): 1395401

Hidrotermablacin.
Radiofrecuencia.

65 % amenorreas, reduciendo en 97.2 % la histerectoma.

Laser de difusin ELITT

Ablacin por microondas (MEA) Crio-ablacin.

Superior a la histeroscopia en inducir amenorrea.

Embolizacin arterial.
Se emplea en el tratamiento coadyuvante de las menorragias idiopticas (endocrinohematolgicas), como ltima posibilidad para conservar el tero.

Histerectoma.
Es el ltimo recurso en el tratamiento de la menorragia.

Sharp HT. Obstet Gynecol. 2006; 108(4): 9901003

Diagnstico diferencial.
Metrorragias Dispareunia, dolor plvico. Riesgo de cncer endometrial.
tero anormal. Masa plvica, dolor. Anormales
Historia.

Metrorragia (hipermenorrea). Ciclos irregulares, anovulacin. Ditesis hemorrgica. tero normal.

Examen bHCG US-TV Biopsia

Normales.

Histerosonografa US transvaginal.

Otros.

Perfil endocrino. Perfil de coagulacin.

Embarazo Orgnica.

Endocrina Hematolgica.

Enfoque de la HUA
Nias. Adolescentes, Adultas. Menopusicas.

+
Examen. Puerperales.

bHGC

+
Por embarazo.

Examen fsico. US- TV Biopsia endometrial.

Uterina orgnica. Histerosonografa. Histeroscopia. Diagnstico final y Tratamiento especfico.

Hematolgica. Endocrina. Perfil de coagulacin. Perfil endocrino. Tratamiento mdico coadyuvante + etiolgico.

Tratamiento coadyuvante.
No requiere anticoncepcin.
cido tranexmico, o AINES Requiere anticoncepcin . Si en 3 meses ineficaces, Cambie a otro manejo.

1. Anticonceptivos orales.
2. Si tiene DIU agregue cido tranexmico 3. O aplique DIU-LNG 4. Progesterona-depsito. 3 meses ineficaces? Cambie por DIU-LNG Agregue cido tranexmico. Tratamiento quirrgico. Histeroscopia (diagnstica y operatoria) Ablaciones (varios sistemas de energa) Embolizacin de arterias uterinas Histerectoma

Ineficaces ?

EXPLORACIN PLVICA ULTRASONIDO

BIOPSIA DE ENDOMETRIO LEGRADO

HEMOSTTICO: MESTRANOL 80 ug + PROGESTAGENO 2 a 5 mg v.o. c/2 - 4 hrs. x 24 a 48 hrs. CONTINUANDO DIARIO POR 20 DIAS A.O. UNA PILDORA c/6 hrs. x 7 DIAS ESTROGENOS 25 mg I.V. c/4 hrs . 24 a 48 hrs. DE FONDO: ESTROGENO + PROGESTAGENO DEL 5O al 25O DA DEL CICLO. 3 - 4 CICLOS. PROGESTAGENO DEL 20O al 25O DA DEL CICLO. 3 - 4 CICLOS

Tratndose de menorragias hematolgicas y endocrinas, se debe iniciar de inmediato tratamiento coadyuvante con medicamentos tan sencillos como el cido tranexmico, AINES o DIU con levonorgestrel, dejando a un lado el empleo inicial de estrgenos (excepto en urgencias), progestgenos orales, danazol y anlogos de la GnRH.

Con el nimo de evitar tratamientos quirrgicos, costosos y con riesgos, se recomienda el diagnstico especifico y tratamiento de las causas de la hemorragia uterina anormal , paralelo a las medidas coadyuvantes.

Pero en todos los casos se debe proceder sin prdida de tiempo para aminorar no solo la anemia, sino tambin, los trastornos profesionales, sociales y temores de cncer que con lleva la hemorragia uterina.

El enfoque est acorde a las evidencias encontradas. Por lo tanto es confiable para el diagnstico diferencial de la hemorragia uterina anormal, e implica caminos seguros en terapia. Tambin evita procedimientos y terapias con mayores riesgos y costos, resultando un enfoque a favor de la salud y de la economa de la mujer.

Gracias.

Progestgenos.- actan como antiestrgenos. (efectos antimittico y antiproliferativo) Aumentan la conversin de estradiol a estrona. Disminuyen el efecto de los estrgenos sobre las clulas efectoras al inhibir el reabastecimiento de receptores de estrgenos en la clula. Apoyan y estabilizan el endometrio, de forma que ocurre un desprendimiento organizado del endometrio despus de la privacin hormonal.
Medroxiprogesterona. DIU + LNG

Progestinas. Derivados de progesterona 17 acetoxi progesterona. 1 generacin. Acetato de clormadinona Acetato de ciproterona. 1 generacin. Noretisterona. Acetato de noretisterona. Derivados de testoterona 19 nor tetosterona 2 generacin Levonorgestrel Gestodeno. Norgestimato. Desogestrel. Derivados de espironolactona

3 generacin. 4 generacin. Drosperinona.

Acetato de Linestrol. medroxiproges terona.

Acetato de nomegestrol. Etinodiol diacetato

norelgestromin

dienogest.

Anticonceptivos orales combinados.

Gestodeno 0.075 mg + Etinilestradiol 0.020 mg Levonorgestrel 0.15 mg + Etinilestradiol 0.03 mg Gestodeno 60 mcg + Etinilestradiol 15 mcg Drosperinona 3.0 mg + Etinilestradiol 0.03 mg Levonorgestrel 100 mcg + Etinilestradiol 20 mcg Norgestimato 250 mcg + Etinilestradiol 35 mcg Desogestrel 0.15 mg + Etinilestradiol 0.03 mg Gynovin Microgynon Minesse Yasmin Alesse Cilest Marvelon

Desogestrel 0.15 mg + Etinilestradiol 0.02 mg

Levonorgestrel 0.150 mg + Etinilestradiol 0.030 mg Norgestrel 0.50 mg + Etinilestradiol 0.05 mg Noretisterona 1.0 mg + Etinilestradiol 0.035 mg Convierten el endometrio frgil y con proliferacin excesiva en un recubrimiento estable con una estructura similar a seudodecidua. Efectos hormonales diferentes

Mercilon
Nordet Ovral 21 Ortho Novum

2006

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son sustancias qumicas con efecto antiinflamatorio, analgsico y antipirtico, efectos que son similares a los de los corticoides pero sin las consecuencias secundarias. Actan bloqueando la sntesis de prostaglandinas.

Las prostaglandinas son sustancias con importantes acciones farmacolgicas sobre la vasculatura y hemostasia endometrial. Durante el ciclo menstrual se incrementan en forma progresiva . lo que incluye el tromboxano y prostaciclina alterando su equilibrio.

Salicilatos

Derivados indolacticos

cido acetilsaliclico Clonixinato de Lisina Benorilato diflunisal etersalato salsalato

Pirazolonas y anlogos

Derivados arilacticos

acemetacina glucametacina indometacina proglumetacina oxametacina sulindac tolmetin

fenilbutazona feprazona nifenazona suxibuzona

aceclofenac diclofenac fentiazac nabumetona

Derivados arilpropinicos

Oxicams

butibufeno fenbufeno flurbiprofeno ibuprofeno ibuproxam ketoprofeno naproxeno oxaprozina tiaprofeno

droxicam meloxicam piroxicam tenoxicam

Fenamatos
cido meclofenmico cido mefenmico cido niflmico

Aminonicotnicos
Meglumina de Flunixn

Frmaco sinttico con estructura qumica similar a la de la hormona vasopresina, de accin anti diurtica. Incrementa el activador plasminogeno como la concentracin del factor VIII y del factor von Willebrandt en el plasma.
Aerosol nasal, nebulizacin en cada fosa por dos o tres das durante la menstruacin.

Es una sustancia utilizada en medicina para neutralizar el sistema de fibrinlisis. Su mecanismo de efecto radica en un bloqueo de la formacin de plasmina mediante la inhibicin de la actividad proteoltica de los activadores de plasmingenos, cosa que en definitiva inhibe la disolucin de los cogulos (fibrinlisis). Por ello, se denomina antifibrinoltico (inhibidor de la fibrinlisis).

NOMBRE GENRICO BUSERELINA DECAPEPTIL GOSERELINA HISTRELINA LEUPROLIDA

VA DE ADMINISTRACIN SUBCUTNEA INTRANASAL INTRAMUSCULAR DE DEPSITO IMPLANTE SUBCUTNEO INYECCIN SUBCUTNEA INYECCIN SUBCUTNEA INTRANASAL INTRAMUSCULAR DE DEPOSITO INTRANASAL INTRAMUSCULAR DE DEPOSITO INTRAMUSCULAR DE DEPOSITO

DOSIS 200 ug / da 300 a 344 ug x 4 das 3 mg / mes 3.6 mg / mes o 10.8 mg / 3 meses 100 ug / da 500 a 1000 ug / da 400 ug x 4 das 3.75 a 7.5 mg / mes u 11.25 mg / 3 200 ug x dos das 3 mg / mes 2 a 4 mg / mes

NAFARELINA TRIPTORELINA

Danazol es un derivado del esteroide sintetico etisterona, una testosterona modificada. Tambin conocida como 17 alfaetinil testosterona

Dosis de 50mg diarios el volumen de los leiomiomas en casi el 50%. Amenorrea. de receptores de progesterona.
Murphy AA. J Clin Endocrinol Metab 76:513-517,1993 Gonzlez-Brcena D. Hum Reprod 12:2028-2035, 1997