República Bolivariana de Venezuela

Hospital General “Dr. José Ignacio Baldó”

Postgrado de Ginecología y Obstetricia

Dra. Mercedes Salazar

Dra. Lissette Then
Dr. Rosa Navas

Monitor: Dra. Mariselvi Manrrique

Caracas 25 de Agosto del 2009
 Datos Personales


Nombre y Apellido: A. M. P. J.

Edad: 24 años

Fecha y lugar de Nacimiento:
Caracas 10/08/1994

Ocupación: Estudiante

Motivo de Consulta:
“Referida de Especialista


Enfermedad Actual:
Se trata de paciente femenino de 24 años de
edad, natural y procedente de la localidad, quien es
referida por especialista a este centro asistencial para
resolución obstétrica por referir perdida de liquido por
genitales de 2h evolución.
 Antecedentes Personales:
 Alergias: Niega
 Médicos: Cardiopatía Congénita tipo TGV
 Quirúrgicos:
 Corrección de cardiopatía congénita TGV + Cierre de CIV +
SENNING a 1 año de edad, sin complicaciones

 Hábitos Psicobiológicos:
 Tabáquicos: Niega
 OH: Niega
 Drogas: Niega
 Café: Niega
 Medicamentos: Niega
 Antecedentes Gineco-Obstetricos:
 Menarquia: 12 años. Ciclos regulares 28/3dias eumenorreica
 PRS: 15 AÑOS #PS: 02
 Uso de Minigynon® x 3 años. Niega DIU
 IIG IA
 Embarazo Actual:
 FUR: 07/03/2008
 Controlado en privado (8 controles)
 Vaginosis mayo del 2008 Tto Metren ovulos x 10 noches
 ITU Tto Sultamicilina

 Antecedentes Familiares: APS

 Laboratorio prenatal
06/11/2008
 GB 16.500 Hb 14.2gr/dl Plaq 104.000
 Ne 61% Hto 31.8 VCM 102.8
 Ly 36% CHCM 33.9
 PT +1.06 PTT +7.26
 Glicemia 76mg/dl Urea 7.6 Creatinina 0.75
 VDRL no reactivo
 HIV negativo
 Ex Orina: Dens 1015, turbia, PH 6, Proteína 3+, Química -, Bacterias:
Abundantes, Leucocitos ≥100Cpo,

 Ex orina Control 19/11/2008 Dens 1025, PH5, Proteina 1+, Quimica -,

Bacterias Abundantes, Leucocito 10-12 Cpo, hematies 1-3Cpo,
Levaduras aisladas
 Examen Físico

Peso:48.400Kg Talla: 1.44 FC: 90x´ FR: 20x´
 General: AsBsCsGs
 Piel: Morena, hidratada.

Cardiopulmonar: Soplo de eyección grado I
Murmullo vesicular presente en AsCsPs sin agregados

Abdomen: Gestante, AU: 29cm, feto unico longitudinal cefalico MF +
DU -, FCF 144x´.

Genitales: De Aspecto y configuración normal, Bonaire +, Tarnier +

Tacto: Vagina NT/NT cuello posterior largo, cerrado. Se evidencia
perdida de liquido

Miembros inferiores: Sin varices, sin edema

Neurológico: Conservado
 Evaluación Cardiovascular
21/11/2008

Paciente ha notado disnea leve con los esfuerzos en las ultimas
semanas, y al adoptar posición decúbito dorsal

EX Fisico: Soplo eyectivo Ao

EKG: BRDHH. Trastorno de conducción interventricular

Conclusión
1. Embarazo de 37s
2. Cardiopatía congénita tipo TGV + CIV
3. ASA I. Goldman I
 Recomendaciones:

Profilaxis endocarditis

Unasyn 1.5 gr vev antes de la intervención + 3 dosis
postoperatorias
 Dx Ingreso
1. Embarazo de 37s + 3d x FUR no TP
2. Cardiopatía Congénita corregida tipo I.
TGV + CIV
3. Nulipara
4. RPM 2horas de evolución.
Cuello no inductible
 Ordenes Ingreso

1. Ingresar, preparar y pasar a quirófano

2. Unasyn: 1,5 Gr. VEV stat.
 Ordenes Post-operatorias
1. Pasar al servicio al recuperarse de anestesie
2. Dieta absoluta por 4 horas luego liquida a tolerancia y si tolera
pasar a blanda.
3. HP:1500 cc de sol. ringer lactato alterna con sol. 0,45% mas 20 Ud
de pitocin el 1er y 3er frasco a 21g Xmin.
4. Cefalotina 1 Gr. VEV cada 8 horas
5. Profenid: 1 ampolla VEV cada 8 horas
6. Primperan: 1 Ampolla VEV cada 8 horas ( 3 dosis )
7. Laboratorio: Hematologia Completa
8. Deambulación precoz
9. Vigilar sangrado genital
10. Aseo vulvoperineal OD
11. Control de signos vitales
12. Avisar eventualidad
 Evolución
24-11-08 Hora: 4:30 Pm
“Ataque de Pánico , ansiedad, sudoración, bradicardia
seguida de taquicardia y sensación de lipotimia, por lo
que se le administro 2 mgr. De doricum y 20mgr. De
propofol VEV stat, O2 por bigote nasal, posición
semisentada y monitorización.
 Evolución
25-11-08 3:10pm
“ Actitud conciente sin dirigir palabras, ni respuesta a ninguna pregunta
“→ Aislamiento de la paciente a habitacion semiprivada

25-11-08 11:40pm
“ Convulsión tónico-clonica seguida de estado postictal, sin respuesta
al llamado TA 120/70mmHg ”. Soplo mesosistolico grado II/IV,
RsRsPs AsCsPs sin agregados. Pupilas fijas sin respuesta a la
estimulación, extremidades hiperextensivas. Neurologico: Glasgow 6
( RV 0, RO 2, RD 4). Genitales: Loquios escasos no fetidos.
Indican 200mg fenobarbital vev stat + 1 amp Valium
Laboratorio: Leucocitos 16.300 Ne 78.4% Hb 8.9gr/dl Hto
28% Plaq 53.000
Referencia Psiquiatria
 Evolución
26-11-08 Hora: 1:45 am
“Idx: Postoperatorio mediato 30h de Cesárea segmentarea
Estado postictal x convulsión tónico-clónico
Sepsis punto de partida urinario

Px no responde al llamado, FR 25x´, FC 110x´ RsCsRs y Rs SHS III/IV,

Abdomen útero tónico infraumbilical, loquios hemáticos escasos no
fétidos, extremidades sin edema, neurológico inconciente, sin
respuesta al llamado, Glasgow 8
I/C Medicina Interna y Terapia
(FC 140x´, FR 32x´ TA 110/60mmHg, CP ritmo galope, RsRs Roncus
basales, pupilas midriaticas con respuesta lenta.
Sugerencia: Cefalosporina 3ra generación + Amikacina.
 Evolución
26-11-08 Hora: 3:30 am
Ingreso UTI
Glasgow 8pts, TA 143/94mmHg Sat O2 84
↓Murmullo vesicular en base derecha, RsCsRs y taquicardicos. Soplo
holosistolico en foco Ao, Pupilas isocoricas normorreactivas.
Presenta Convulsión tónico-clónica generalizada → Diazepam
10:30pm
Cianosis Periferica.
Informe de TAC sin evidencia de foco hemorragico
Lasix
 Evolución UTI
28/11/2009
Mañana
Debilidad, Palidez.
GB 19.300 Plaq 45.000
Rotar ATB para hongos por presencia de levaduras en orina
10:00pm
Convulsión, Cianosis
Entubacion y conexión a ventilador mecanico
Persistencia desaturacion q no mejora PEEP 16, bradicardia extrema
RCP x 30min sin éxito
FALLECIMIENTO
 Laboratorio
25/11 25/11 26/11 27/11 28/11
GB 17.900 16.300 23.200 20.200 19.300
Ne 76.3 78 67.5 71 71.4
Ly 17.6 16.8 25.4 18.9 19.1
Hb 9.8 8.9 9.6 10.4 10.3
Hto 29.6 28.2 29 30.6 28.4
VCM 102.7 102.8 104.4 97.4 97.5
CHCM 33.1 31.6 32.1 33.8 36.4
Plaquetas 55.000 53.000 60.000 63.3 45.6

26/11/2008
Tranfusion 1 Ud Concentrado Globular + 4 Plaqueta
 26/11 28/11
Glicemia 94 123
Urea 25 11
Creatinina 0.9 0.5
Ac. Úrico 8.7
AST 30 23
ALT 13 12
BT 0.39
BI 0.25
BD 0.14
Prot T 4.3
Albúmina 2.4
Globulina 1.8
LDH 955
PT 0.98
PTT +3.3
 Electrolitos 26/11
K+ 3.8
Na+ 109.7
Cl- 134.2
Ca+ 8.9

Gases 26/11 26/11 26/11 27/11 28/11

PH 7.46 7.43 7.47 7.46
Sat O2 76 88.4 71 64.2%
PO2 38 52 35 31
PCO2 33 31 28 31
TCO2 24.6 21.6 20.9 23.2
H2CO3 25.1 22.7 22.7 23.8
EB 1.3 -1.8 -1.4 0.2
Diagnosticos Diferenciales
 Cambios hemodinámicos
Embarazo
 ↑ Flujo plasmatico
 75% II Trimestre (900cc)
 45 % III Trimestre (600cc)
 Hiperplasia eritroide en MO → Reticulocitos → ↑ Hto
 Trombocitopenia (x Hemodilucion y atrapamiento)
 Cambios Fisiológicos embarazo
 Lateralización apex izquierda
 Algo de cardiomegalia x derrames pericardicos
 ↑ Volumen latido → ↑ Precarga
 ↑FC 10-20%
 ↑GC 30-50%
 ↓RVP →↓PA (↑ diastólica)
 R1 intenso, R2 desdoblado, soplo mesosistólico Izquierdo
 Edema en MsIs (Oclusión venas pelvianas y cava x el útero)
 Disnea
 EKG:
 Desviación eje izquierda 15º
 Taquicardia sinusal
 Elevación ST en derivaciones inferiores
 Extrasístoles auriculares y ventriculares
 Cambios Fisiológicos
 Parto
 Cesárea
 Anestesia
 Epidural
 General
 Postparto o postcesarea
 Trombocitopénia
 Fisiológica Embarazo
 HIE
 Anemia hemolítica adquirida
 Hemorragia obstetrica
 Coagulopatía consumo, CID
 Estado hipofibrinogenemia
 Sepsis
 Púrpura trombotica trombocitopenica (Ac
antiplaquetareos). ↑Tramsaminasas, anemia, anomalías
neurológicas tipo convulsiones
 LES
 Anemia megaloblástica
 CID
 Formación y destrucción acelerada fibrina
 Activación cascada coagulación
 Causas:
 Consumo
 Infecciosa (Endotoxina)
 Traumática
 Fisiología
 Hemorragia → Vasoespasmo
 Hipotensión → ↓Perfusión → Hipoxia → Acidosis tejidos →
Activación factores coagulación y degradación fibrina
 Trombocitopenia, Prolongación PT, PTT, ↓ Fibrinógeno,
↓ Factores coagulación, ↑ Productos degradación fibrina
(Dimero D), equistozitosis
 Embolia Cerebral Cardiogénica
 Causas
 Isquemica
 Arritmias
 Endocarditis bacteriana
 Reumatoide

 Alteraciones neurológicas con o sin focalización. De

acuerdo al área cerebral afectada
 Psicosis puerperal
 Incidencia 3-4%

 Ideas delirantes, deficit cognitivo,

 Alteraciones motoras
 Alteraciones del estado de ánimo
 Alucinaciones.
 Crisis Convulsiva
 Causas
 Tx, infecciones, Tumorales
 THE: Hiper o hiponatremia, Hipocalcemia, Hiper o hipoglicemia
 Hipoxia
 Trombo-embolicas
 Farmacos: β Lactamicos, quinolonas, anestesicos locales y antiarritnicos,
inmunosupresores, ciclosporina, psicotropicos, antidepresivos, antipsicoticos,
teofilina, drogas ilicitas

 Petit Mal
 Breves y repentinos lapsos de perdida consiencia
 Corta duración, recuperación rápida
 Puede producirse x hiperventilación → Descargas de 3 Hz caracteristicos al EEG
de estas Px

 Gran Mal
 Crisis generalizadas tónico-clónicas
 Asociadas a trastornos metabolicos
 Endocarditis Bacteriana
 Vegetaciones endocardio o valvulas
 Tipos:
 Drogadictos
 Valvulas
 Protesis valvulares
 Causas:
 Subaguda: S.Viridians, Enterococo
 Aguda: S.aureus, S.epidermidis, S.Pneumoniae, N.gonorreae
 Clinica: Comienzo gradual Fiebre, artralgias, mialgias, fatiga, soplos, lesiones
embolicas.
 Profilaxis: Valvulopatia, protesis valvulares y Enfermedades cardiaca congenita
cianotica o cortocircuitos creados x Qx
 Ampicilina 2gr + Gentamicina 1.5/Kg (30min previo procedimiento)
Ampicilina o Amoxicilina C/6h

 Vancomicina 1gr + Gentamicina 1.5mg/Kg

 Hipoxemia Crónica

 Cambios adaptativos → ↑ Presión arterial pulmonar ≥

20-30mmHg
 Vasoconstricción persistente
 Remodelación vascular (Deposito anormal colageno y
elastina→ Hipertrofia músculo liso → Neovascularizacion )
 Manifestaciones Neuro-psicológicas:
 Depresion
 Ansiedad
 Alteraciones cognitivas (notablemente sobre la memoria
inmediata)
 Dificultades en la expresión de emociones, en la atención, la
capacidad de aprendizaje y la habilidad motriz
 Coma
 Anemia Megaloblastica
 Deficiencia de Cobalamina y/o Ac fólico
 ↓Sintesis ADN (Déficit síntesis de urimina en tiamina)
 Causas
 ↓ Aporte dietetico
 Mala absorcion
 Fármacos
 Hemólisis, hepatopatia, hipotiroidismo
 Dx
 Debilidad, acufenos, ICC, Taquicardia, Cardiomegalia, Soplo sistolico
 Leucopenia y trombocitopenia
 Hipersegmentación leucocitos PMN
 ↑ LDH: Indicador de alto grado hematopoyesis intramedular ineficaz
 Cobalamina sérica ≤ 200mg/dl
 TGV
 Tto: Septostomia auricular con balón
Corrección anatómica
 Shock Cardiogénico
 Depresión función cardiaca
 Causas: IAM, estenosis valvular grave,
insuficiencia mitral o Ao
 P Sistólica ≤80, P Llenado ventrículo izq ≥18
 Edema pulmonar