Kelly Johana Montes Prieto Obstetricia I Universidad de Cartagena

Contenido
Definicin Epidemiologa Etiologa y factores de riesgo Fisiopatologa Diagnstico Complicaciones Tratamiento Prevencin Pronstico

Definicin
Es la separacin de la placenta (previamente normoinserta) de su sitio antes del parto.
Del latn abruptio placentae Desgarro de la placenta a pedazos

Vergara G. Protocolo DPPNI. Clnica Maternidad Rafael Calvo. Williams. Hemorragia Obsttrica. Obstetricia. Captulo 35, pp. 762-769. 23 Edicin. 2010

Williams. Hemorragia Obsttrica. Obstetricia. Captulo 35, pp. 762-769. 23 Edicin. 2010

Epidemiologa
Incidencia: aproximadamente 1% de los partos. El 50% ocurre en embarazos con trastorno hipertensivo del embarazo. La tasa de mortalidad perinatal es entre 20 y 35%, dependiendo de la severidad del cuadro y de la edad gestacional, y determinados bsicamente por la prematuridad y la hipoxia. Actualmente la mortalidad materna es infrecuente. La morbilidad es comn y puede ser severa. Casi todas las complicaciones maternas graves del DPPNI son consecuencia de la hipovolemia, y de la patologa de base asociada al DPPNI.
Vergara G. Protocolo DPPNI. Clnica Maternidad Rafael Calvo.

Etiologa y factores de riesgo

Multifactorial
Involucra un mecanismo isqumico a nivel decidual, asociado con patologas variadas.

Factores de Riesgo para DPPNI

Edad y paridad aumentadas Raza negra y caucsica Antecedente personal y en hermanas Trastorno hipertensivo del embarazo RPM y Parto Pretrmino Consumo de drogas Trombofilias Leiomiomas uterinos Traumatismo abdominal grave Descompresin uterina brusca

Vergara G. Protocolo DPPNI. Clnica Maternidad Rafael Calvo. Williams. Hemorragia Obsttrica. Obstetricia. Captulo 35, pp. 762-769. 23 Edicin. 2010

Fisiopatologa
Vasoespasmo en pequeos vasos Hemorragia en interfase decidua-placenta Desprendimiento placentario

Contracciones uterinas

Infiltracin sangunea de la pared muscular

Hematoma Retroplacentario (HRP)

Colapso del retorno venoso y persiste aporte arterial

Expansin del hematoma

Vergara G. Protocolo DPPNI. Clnica Maternidad Rafael Calvo.

Hemorragia Oculta
En algunas circunstancias, una arteria espiral decidual se rompe y causa un hematoma retroplacentario, que conforme se expande rompe ms vasos y separa ms placenta

Williams. Hemorragia Obsttrica. Obstetricia. Captulo 35, pp. 762-769. 23 Edicin. 2010

Hemorragia Oculta
Es probable que haya hemorragia contenida u oculta cuando: 1.Derrame de sangre por detrs de la placenta pero sus mrgenes todava permanecen adheridos. 2.La placenta est por completo separada pero las membranas

permanecen fijas a la pared del tero. 3.La sangre entra en la cavidad amnitica antes de romper la membrana. 4.La cabeza del feto est tan cerca del segmento uterino inferior que la sangre no puede pasar por dicho segmento.

Williams. Hemorragia Obsttrica. Obstetricia. Captulo 35, pp. 762-769. 23 Edicin. 2010

DPPNI crnico
En algunas mujeres la hemorragia con formacin de hematoma
retroplacentario (HRP) de algn modo se suspende sin parto. Esto se demostr marcando eritrocitos maternos con cromo- 51. Algunos casos de DPPNI se presentan en etapas muy tempranas del embarazo.

Williams. Hemorragia Obsttrica. Obstetricia. Captulo 35, pp. 762-769. 23 Edicin. 2010

Hemorragia Feto-Materna
La hemorragia del desprendimiento placentario casi siempre es materna, ya que la separacin tiene lugar dentro de la decidua materna. En casos de desprendimiento traumtico, la placenta se desgarra o fractura y debido a esto se da la hemorragia intensa del feto hacia la madre (no por separacin de la misma).

Williams. Hemorragia Obsttrica. Obstetricia. Captulo 35, pp. 762-769. 23 Edicin. 2010

Diagnstico clnico
Signos o sntomas Hemorragia transvaginal Hipersensibilidad uterina o dolor en espalda Sufrimiento fetal Trabajo de parto pre trmino Contracciones de alta frecuencia/ Hipertona Muerte fetal
Williams. Hemorragia Obsttrica. Obstetricia. Captulo 35, pp. 762-769. 23 Edicin. 2010

Frecuencia (%) 78 66 60 22 17 15

Clasificacin clnica
Grado 0: asintomtico y generalmente se puede diagnosticar en periodo postparto. Grado I: slo hemorragia vaginal. Grado II: hemorragia vaginal, HRP, sensibilidad uterina (a veces sin hipertona), y signos de sufrimiento fetal. Grado III: hemorragia vaginal, HRP, sensibilidad uterina (con o sin

hipertona), choque materno, muerte fetal y signos de coagulopata

de consumo.
Vergara G. Protocolo DPPNI. Clnica Maternidad Rafael Calvo.

AYUDAS DX: Ecografa transvaginal

La apariencia ecogrfica del DPPNI depende del tamao del hematoma, la localizacin y el tiempo entre el desprendimiento y el examen ecogrfico. Variedad de imgenes: En fase aguda puede observarse hiperecoica o isoecoica. A la semana puede verse hipoecoica. Incremento heterogneo del grosor placentario.
Vergara G. Protocolo DPPNI. Clnica Maternidad Rafael Calvo. Williams. Hemorragia Obsttrica. Obstetricia. Captulo 35, pp. 762-769. 23 Edicin. 2010

Diagnstico Diferencial

Placenta Previa

Williams. Hemorragia Obsttrica. Obstetricia. Captulo 35, pp. 762-769. 23 Edicin. 2010

Trabajo de Parto

Complicaciones maternas

Choque hipovolmico

Coagulopata de consumo

Insuficiencia Renal

Williams. Hemorragia Obsttrica. Obstetricia. Captulo 35, pp. 762-769. 23 Edicin. 2010

Sndrome de Sheehan
Imposibilidad para lactar Amenorrea Atrofia mamaria Prdida del vello pbico y axilar Hipotiroidismo Insuficiencia corticosuprarrenal

tero de Couvelaire
Extravasacin de sangre hacia la musculatura uterina y por debajo de la serosa del tero.

Williams. Hemorragia Obsttrica. Obstetricia. Captulo 35, pp. 762-769. 23 Edicin. 2010

Complicaciones Fetales

Asfixia fetal por hipoxia

Anemia

RCIU

Anomalias del SNC

Muerte Fetal

Vergara G. Protocolo DPPNI. Clnica Maternidad Rafael Calvo.

Tratamiento
El manejo del DPPNI depende de: Presentacin clnica. Edad gestacional. Grado de compromiso materno-fetal.

Objetivo principal: prevenir la morbimortalidad materno perinatal.

Unidad de tercer nivel de atencin, con personal idneo y tecnologa apropiada.

Tener presente la posibilidad de hemorragia post-parto.

Vergara G. Protocolo DPPNI. Clnica Maternidad Rafael Calvo.

Manejo inicial
a. b. c. d. e. f. g. h. i. Amniotoma inmediata. 2 venas de grueso calibre canalizadas con solucin salina y/o lactato de Ringer. Monitoria continua de los signos vitales. Flujo de oxgeno continuo de 5 a 7 lts/min. Cesrea inmediata si el feto esta vivo y el parto no es inminente. Monitoria continua de la FCF. Manejo del choque si lo hubiese. Control del gasto urinario continuo. Transfusin sangunea temprana aunque la presin sangunea sea normal y/o por lo menos tener cuatro unidades de GRE reservadas y disponibles. j. Manejo de la coagulopata de consumo o de otra causa asociada al diagnstico del DPPNI (Sndrome de HELLP).
Vergara G. Protocolo DPPNI. Clnica Maternidad Rafael Calvo.

Manejo farmacolgico
Oxitocina I.V: 20 - 40 UI en 500cc SSN 0.9% para pasar en 20-30 minutos.

Metilergonovina I.V-I.M: 1 ampolla 0.2 mg con el inicio de la infusin

de oxitocina. Repetir la dosis a los 20 minutos. Metilergonovina ampollas por 0.2 mg, ordenar 1 amp. I.M cada 4 horas por 3 dosis.

Misoprostol intrarrectal: 4 tabletas de 200 microgramos 10-15 minutos despus del inicio de las drogas oxitcicas. Terapia de mantenimiento: Oxitocina 20-40 UI en 500cc SSN 0.9% a infusin de 10 gotas/minuto.
Vergara G. Protocolo DPPNI. Clnica Maternidad Rafael Calvo.

DPPNI

Separacin de Placenta

Hemorragia materna

Hemorragia fetal

Hipertona uterina

Sufrimiento fetal

Parto expedito

Transfusin enrgica y parto expedito

Parto inmediato y transfusin al lactante

Parto expedito

Williams. Hemorragia Obsttrica. Obstetricia. Captulo 35, pp. 762-769. 23 Edicin. 2010

Prevencin
Reconocimiento temprano de entidades asociadas

Evitar factores de riesgo

Control prenatal temprano y cuidadoso

Vergara G. Protocolo DPPNI. Clnica Maternidad Rafael Calvo.

Pronstico
El pronstico y las complicaciones secundarias suelen ser ms favorables cuando:

a.Se hace de manera rpida el diagnstico de que el feto est vivo y se

extrae oportunamente. b.Buena evolucin del estado materno. c.Reposicin del volumen de sangre perdida oportunamente. d.Tratamiento precoz de la coagulopata. e.Manejo de condiciones asociadas.
Vergara G. Protocolo DPPNI. Clnica Maternidad Rafael Calvo.