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Atona uterina

Luis Alfonso de Len

Favio Adrin Reyna

Hemorragia post parto


Principal causa de mortalidad materna. Mortalidad por embarazo en pases en desarrollo
Ms de 1.000 mujeres por cada 100.000 nacidos vivos 25% de estas muertes son causadas por la HPP Principales causas
HPP Embolismo Hipertensin

Al ao
140 000 muertes maternas 1 mujer cada 4 minutos

Definiciones

Hemorragia post parto


Se define como la prdida de sangre de ms de:

Parto vaginal
Cesrea

500 ml

1.000 ml

Hemorragia post parto


Tiempo evolucin

Menos de 24 h Mas de 24 h

Temprana Primaria Tarda Secundaria

Hemorragia post parto


Las estimaciones de la prdida de sangre
Subjetivas
Inexacta

Perdida del hematocrito


10%
Complicado por cambios debido a reanimacin con lquidos

Otra consideracin
Distinta capacidad de los pacientes individuales para hacer frente a la prdida de sangre.

Hemorragia post parto


Diagnostico con:

Cualquier cantidad de prdida de sangre que amenaza la estabilidad hemodinmica de la mujer.

Epidemiologia

Epidemiologia
La frecuencia de la HPP se relaciona con el manejo de la tercera etapa del parto.
Pases en desarrollo
Falta de una amplia disponibilidad de medicamentos utilizados en el manejo activo de la tercera etapa. Falta de cuidadores experimentados. Falta de servicios de transfusin de sangre, anestesia y capacidades de operacin

Etiologa

Etiologa
Causas
Tono uterino Tejido Trauma Trombosis

Atona uterina
Fracaso de las fibras del miometrio del tero para contraerse y retraerse. HPP mas comn Hemorragia rpida y severa y shock hipovolmico.
500-750 cc/min 10-15 % GC

Factores de riesgo
Atona uterina
Sobre distensin del tero
Multigestas Gestacin multifetal

Contraccin uterina pobre


Multigestas tero cansado
Trabajo de parto prolongado Parto precipitado

Macrosoma
Polihidramnios Anormalidad fetal
Hidrocefalia

Frmacos Infeccin Hipoxia


Hipo perfusin Couvelaire - retencin

Anomala estructural del tero

Hipotermia
Resucitacin Exteriorizacin prologando

Prevencin

Prevencin
Tamao del tero y el tono deben ser monitorizados a lo largo de la tercera y cuarta etapa Manejo activo de la tercera etapa del parto

Gestin activa
Administracin de uterotnico (oxitocina) inmediatamente despus del nacimiento del beb Corte y pinzamiento precoz del cordn

Traccin del cordn suave con contra traccin uterina cuando el tero est bien contrado

Gestin Activa
Beneficios

Reduccin
60% incidencia de HPP 500 ml y 1000 ml Hb < 9 g / dl a las 24-48 horas despus del parto Necesidad de una transfusin de sangre. S 80% necesidad de agentes uterotnicos

Prevencin
Despus del parto, la administracin de un medicamento uterotnico que dura al menos 2-3 horas es razonable
10 U de oxitcica en 500 ml de lquido por va intravenosa por goteo continuo 200-250 mcg de Ergonovina por va intramuscular 250 mcg de 15-metil prostaglandina F2-alfa (Carboprost [Hemabate]) por va intramuscular.

Presentacin clnica

Presentacin clnica - HPP


Sangrado vaginal abundante que puede conducir rpidamente a signos y sntomas de shock hipovolmico
Sbito Lento

Presentacin clnica - HPP


Clasificacin Prdida de volumen de sangre 500-1000 ml (10-15%) 1000-1500 ml (15-25%) 1500-2000 ml (25-35%) 2000-3000 ml (35-50%) Presin arterial (sistlica) Normal Cae levemente (80-100 mm Hg) Sntomas y signos Palpitaciones, taquicardia, mareos La debilidad, taquicardia, sudoracin Grado de choque Compensado

II

Leve

III

Cada Inquietud, moderada palidez, oliguria (70-80 mm Hg) Cada marcada Colapso, falta (50-70 mm Hg) de aire, anuria

Moderado

IV

Grave

Tomar en cuenta que


Los cuidadores subestiman de forma constante
Tanto como un 50%. El volumen de sangre coagulada representa la mitad del volumen de sangre requerido para formar los cogulos

Mayora de las mujeres que dan a luz son saludables y compensar la prdida de sangre muy bien + Posicin semisentada
Sntomas tardos

Manejo
Se manifiesta con tal rapidez que los procedimientos de diagnstico se limitan casi exclusivamente a un examen fsico de las estructuras afectadas.

Tratamiento
2 componentes principales:

Resucitacin y manejo de la hemorragia obsttrica choque Identificacin y gestin de la causa subyacente(s) de la hemorragia.

Resucitacin y manejo de la hemorragia obsttrica o choque

Reanimacin
Medidas agresivas
Comenzar inmediatamente la reanimacin Valorar respuesta Administrar oxgeno
Obtener acceso IV
Calibre grueso 2 lneas

E/F
Nivel de conciencia Pulso P/A Sistlica > 90 mm Hg EU > 30 ml / h S O2 Auscultacin pulmonar

Cristaloides
Bolus Reemplazo 3:1 Extravasacin agravado por oxitocina SS Considerar cambio a Hartman si >10 L Acidosis hiperclormica

Labs

Laboratorios

Laboratorios
Hemograma completo QQSS Grupo y Rh Tiempos de coagulacin

Alteracin es ms comn
Desprendimiento prematuro de placenta Sndrome HELLP Hgado graso del embarazo Muerte fetal intrauterina Eventos embolicos Septicemia

Si INR TPT elevados


Considerar
Dmero D Fibringeno

USG doppler

Manejo de la hemorragia obsttrica


Prdida de volumen de sangre 500-1000 ml (10-15%) Presin arterial (sistlica) Normal Sntomas y signos Grado de choque Compensado

Palpitaciones, taquicardia, mareos


La debilidad, taquicardia, sudoracin Inquietud, palidez, oliguria

Cae levemente 1000-1500 ml (80-100 mm (15-25%) Hg) 1500-2000 ml (25-35%) Cada moderada (70-80 mm Hg)

Cristaloides
Leve

Moderado

2000-3000 ml Cada marcada Colapso, falta (35-50%) (50-70 mm Hg) de aire, anuria

Adicin de Transfusiones
Grave

Manejo de la hemorragia obsttrica


Transfusin de sangre
Transfusin rpida de 2-4 U de concentrado de hemates
Sustituir la capacidad de transporte de oxgeno perdido y restaurar el volumen circulante

Infundir plasma fresco congelado (PFC), a partir de 4U


Siguiendo con unidades adicionales para normalizar los resultados de las pruebas de coagulacin 1 U de PFC por cada 5 U de concentrado de hemates

Manejo de la hemorragia obsttrica


Transfusin PLT
Mantener PLT >
Parto vaginal
20,000 / mm 3 50,000 / mm 3

Cesrea

Si el sangrado contina o disminuye por debajo de nivel La trombocitopenia es probable despus de que se ha reemplazado 1,5-2 veces el volumen de la sangre.
Administrar 10-12 U inicialmente.

Si la intervencin quirrgica es necesaria


Mantener PLT > 80-100 X 10 9 / L.

El crioprecipitado puede ser til a lo largo con PFC debido a los niveles de fibringeno disminuidos notablemente.
6 - 12 U

Identificacin y gestin de la causa subyacente(s) de la hemorragia

Identificacin de atona uterina


Sangrado vaginal abundante tero suave Aumento del tamao del tero

Atona uterina

Identificacin atona uterina


Inspeccin de la placenta
Si es incompleta o cogulos retenidos
Exploracin manual
Teraputico Ayuda al Dx Placenta adherida Ruptura uterina

Vasos fetales que cursan hasta el borde de la placenta y de repente terminan en una ruptura en las membranas.
Vasa previa Lbulo accesorio (succensuriado) retenido

Inspeccin del tracto genital inferior

Tratamiento atona uterina


Oxitocina
Frmaco de eleccin
Stat Bolo 5 U IV 20 U en 1 L de SS IV 10 U IM Mantenimiento 20 UI en 1L SS IV 20-40 gotas min

Si continua atona Considerar usar: Iniciar el masaje bimanual. Si continua Misoprostol


Empezar a considerar uso de:
Taponamiento uterino Globos de taponamiento Bakri SOS BT-Cath Glenveigh 1.000 mcg va rectal 800 mcg SL

Carbetocina
Disminuye dosis de oxitcicos

Ergonovina
Dosis inicial de 100-125 mcg IV 200-250 mcg IM Dosis total mxima es de 1,25 mg La hipertensin es una contraindicacin relativa

Si continua
Presin sobre aorta abdominal Ciruga
Laparotoma Suturas B-Lynch y Cho Ligadura de la arteria uterina Ligadura de la arteria ovrica Ligadura de Iliaca interna (hipogstrica) Histerectoma Embolizacin arterial selectiva

Vaciar la vejiga

Carboprost
250 mcg IM Sin exceder 2 mg (8 dosis)

Agentes farmacolgicos
AGENTE DOSIS RUTA Intervalo de dosificacin EFECTOS SECUNDARIOS CONTRAINDICACIONES

Oxitocina (Pitocin)

10-80 U en 1000 ml de solucin cristaloide

Primera lnea: IV Segunda lnea: IM o IU

Continuo

Nuseas, vmitos, intoxicacin por agua

Ninguno

Misoprostol (Cytotec)

200-1000 mcg

Primera lnea: PR Segunda lnea: PO o SL

La dosis nica

Nuseas, vmitos, diarrea, fiebre, escalofros Hipertensin, hipotensin, nuseas, vmitos Nuseas, vmitos, diarrea, sofocos, escalofros

Ninguno

Metilergonovina (Methergine)

0,2 mg

Primera lnea: IM Segunda lnea: IU o PO

Cada 2 a 4 horas

Hipertensin, pre eclampsia

La prostaglandina F 2 (Hemabate)

0,25 mg

Primera lnea: IM Segunda lnea: IU

Cada 15 a 90 minutos (mximo de 8 dosis)

Enfermedad cardaca activa, pulmonar, renal, o heptica

La prostaglandina E 2 (Dinoprostone)

20 mg

PR

Cada 2 horas

Nuseas, vmitos, diarrea, fiebre, escalofros, dolor de cabeza

Hipotensin

Bakri

Glenveigh