FERNANDO MARTN ARCE ALVA 20092177

Curso: Ciruga de trax y cardiovascular Docente: Dr. Marco Cieza Montalvo

CONFIGURACIN INTERNA CORAZN

Tabique del corazn

Complejo valvular
Esqueleto fibroso Corazn derecho

Corazn izquierdo

COMPLEJOS VALVULARES

FLUJO SANGUINEO SISTMICO - PULMONAR

Valvulopatas
Compuertas que se abren o cierran segn se necesite en las distintas fases del ciclo cardiaco ESTENOSIS: Constriccin o estrechamiento del orificio valvular INSUFIENCIA: Incapacidad valvular de mantenerse completamente cerrada, escape de sangre retrogrado

Congnita o adquirida
Estenosis Mitral Insuficiencia mitral Estenosis Artica Insuficiencia Artica E, I tricuspidea E, I pulmonar
Fiebre reumtica, excepto en la estenosis artica, tpica de ancianos, donde la causa ms frecuente es la degenerativa, y la estenosis pulmonar, tpica de nios, donde la causa congnita es la principal.

ESTENOSIS MITRAL
Reduccin del orificio valvular mitral < 2 cm2

Ecocardiografa
Ligera: 1,5-2 cm2 Moderada:1-1,5 cm2 Severa: <1 cm2

obstruccin del flujo de entrada al VI

apertura mitral normal es de 4 a 6 cm2

2/3: mujeres, 30-40 aos, 40% casos lesin valvular mixta (estenosis + insuficiencia mitral).

Etiologa
Congnita. Reumtica (+frecuente), mixta. Sndrome de Lutembacher Cossio: EM + defecto tabique interauricular (CIA : ostium secundum) Degenerativa: calcificacin del anillo mitral y de zonas subanulares (edad avanzada).

Fisiologa Normal de la vlvula mitral

FISIOPATOLOGA

rea Valvular < 2cm2

Pr. AI > 25 mmHg

Clnica
Evolucin lenta Altera por episodios de descompensacin: infeccin (fiebre y taquicardia), FA, tirotoxicosis, embarazo, embolismos etc. En descompensaciones se produce edema agudo de pulmn. Disnea de esfuerzo progresiva. Hemoptisis Sntomas compresivos (disfagia, Signo de Ortner). En pac. Con FA: Embolia Arterial (> ria EM asintomtica) Dolor precordial, palpitaciones Fatiga desproporcionada a esfuerzo Aparece HP comienzan los sntomas de insuficiencia VD, con lo que disminuye la disnea. Insuficiencia card D: edemas, hepatomegalia, ascitis, derrame pleural.

Paciente lo manifiesta como fatiga o agitacin en el pecho

Estasis pulmonar

DISNEA
Progresiva

Dificultad respiratoria

OBJETIVAMENTE Taquipnea superficial

Disnea de reposo
Disnea de esfuerzo

Ortopnea
D.P.N

En decbito
Brusca, breve

Examen Fsico
Facies - Mitral(Corvisart) chapetas malares con complicacin ICD: Tricuspidea (Shattuck) Pulso art: irregular, amplitud, parvus .. F.A Pulso venoso: HP onda a aumentada Signo de Evans Insuficiencia tricspide

AUSCULTACIN

EM etapas iniciales

EM complicada con FA fibrocalcificacin Valvular

ECG

Datos inespecficos

Radiologa: Radiografa de trax: AI dilatada doble contorno de la aurcula derecha Datos de congestin pulmonar como redistribucin vascular, lneas de Kerley, derrame pleural En casos evolucionados se apreciarn signos de crecimiento de cavidades derechas y signos radiolgicos de hipertensin pulmonar.

-Ecocardiografa: Evala
-AVM, ETE: trombos en AI. Score valvular . Wilkins Cormier Determinan posibilidad de xito de VPCB o comisurotoma. (valora en aparato valvular y subvalvular, el grosor y flexibilidad de las valvas, las cuerdas tendinosas, la presencia de calcio)

1 menos afectada, 4 ms afectada

Optimo para valvuloplastia puntuacin < 8

Prueba de esfuerzo . Permite objetivar sntomas ocultos" y la ecografa de estrs

Cateterismo cardaco No suele ser necesario recurrir a la evaluacin invasiva (gradiente, rea valvular , gasto cardaco , etc.) La coronariografa prequirrgica es obligatoria si existe indicacin.

Tx Mdico
- Tratamiento de la insuficiencia cardaca: Restriccin de sal, diurticos. - Tratamiento de la FA: Control de la frecuencia (betabloqueantes, calcioantagonistas, digoxina). Plantear cardioversin elctrica o farmacolgica para intentar reinstaurar el ritmo sinusal. Anticoagulacin oral con acenocumarol. - Profilaxis de la endocarditis.

Tx Intervencionista
ESTADIOS FUNCIONALES NYHA .. IC:
I: Pacientes con cardiopata pero sin limitaciones resultantes de la actividad fsicas. II: Paciente con cardiopata y ligeras limitaciones de la actividad fsica, sin molestias en reposo. III: Paciente cardipata con marcada limitacin de la actividad fsica, sin molestias en reposo. IV: Pacientes con cardiopata que no pueden realizar ninguna actividad fsica sin presentar angor.

 CLASIFICACION FUNCIONAL

Tx Intervencionista
EM moderada severa (rea < 1,5 cm2), en NYHA III-IV a pesar del tratamiento Mdico HP severa, aunque estn asintomticos (PAP >50 mmHg). FA Necesidad de realizar una ciruga mayor o el embarazo, programado o en curso.

2 posibilidades de intervencin:

Valvotoma mitral
cerrada. - abierta. Sustitucin valvular.

-Valvuloplastia percutnea con baln: es la tcnica de eleccin, menor mortalidad (1% con respecto al 4-5% de la sustitucin valvular). -Est indicada en pacientes con vlvulas mviles, flexibles y poco calcificadas (score favorable: igual o menor a 8/16). Tambin est indicada en pacientes en clase funcional II con score favorable para valvuloplastia. Contraindicaciones en presencia de trombos en la aurcula izquierda o si existe insuficiencia mitral significativa acompaante. Complicaciones la insuficiencia mitral residual y, a largo plazo, la reestenosis.

INDICACIONES PARA VPCB:

INDICACIONES Area valvular < a 1,5 cm2 Sntomas II/III en capacidad CONTRAINDICACIONES Trombo auricular izquierdo funcional Endocarditis activa

Pacientes asintomticos, pero con Compromiso anatmico valvular necesidad de mejora hemodinmica severo, especialmente calcificacin (embarazo, ciruga extracardaca) extensa y compromiso subvalvular Estenosis mitral en estado final, Insuficiencia mitral como puente para el reemplazo moderado o severo valvular de grado

PROCEDIMIENTO
introducir por va vena femoral atravesando el tabique interauricular

un catter provisto de uno o dos balones inflables el inflado de stos a nivel del plano valvular mitral
consigue la

APERTURA COMISURAL

ALGORITMO PARA DECIDIR EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON ESTENOSIS MITRAL

ESTENOSIS MITRAL
Historia Examen fsico Eco doppler

Sintomas

Sintomtico Estenosis leve AVM 1.5 a 2cm2 Estenosis Moderada a severa AVM <1.5 cm2

Asintomtico

Determinar factores de riesgo

Estenosis Moderada A severa AVM <1.5 cm2 PAPs > 50

Estenosis leve AVM 1.5 a 2 cm2

Valvuloplastia si esta no est contraindicada

Seguimiento

Valvuloplastia percutnea si esta no est contraindicada

Ciruga valvular mitral si insuficiencia mitral es severa Hay trombos en aurcula o es demasiado calcificada

TRATAMIENTO QUIRRGICO
3 diferentes tcnicas para el tratamiento quirrgico de la estenosis mitral:

1) la comisurotoma cerrada, 2) comisurotoma abierta, o llevada a cabo bajo visin directa, con circulacin extracorprea 3) el cambio valvular mitral.

CIRUGIA DE LAS VALVAS

- Ciruga: la comisurotoma mitral ha sido sustituido por la valvuloplastia. En vlvulas muy calcificadas, con score desfavorable para valvuloplastia, se debe proceder a una sustitucin valvular por prtesis mecnica o biolgica. PROCEDIMIENTO: desviar la sangre del corazn a una mquina cardiopulmonar que mantiene la sangre oxigenada y circulando mientras se opera el corazn

EL CAMBIO VALVULAR MITRAL

por una prtesis mecnica o biolgica ser el procedimiento de eleccin

Las vlvulas naturales pocas veces requieren la administracin de medicamentos anticoagulantes de por vida, pero las vlvulas artificiales s requieren el uso de anticoagulantes.

La ventaja de las vlvulas mecnicas es que duran ms tiempo

INSUFICIENCIA MITRAL
Distintos Mecanismos: -Dilatacin del anillo -Ruptura o disfuncin de velos o del aparato subvalvular

Etiologa
Causa ms frecuente IM aislada: prolapso de la vlvula mitral. Fiebre reumtica (asociada con EM), enfermedades reumatolgicas tej. Conectivo: Ehlers danlos, marfan, lupus Endocarditis, la isquemia miocrdica (ocasiona disfuncin de los msculos papilares, la dilatacin del anillo mitral en las miocardiopatas, calcificacin del anillo mitral.

Sndrome de Barlow(Sndrome del clic sistlico tardo).

Protusin de una o ambas valvas de la mitral hacia la AI durante la sstole ventricular

ETIOLOGIA
Insuficiencia Mitral Aguda. Endocarditis Infecciosa: por perforacin de valvas o ruptura de cuerdas tendneas. IAM: por ruptura de msculos papilares o de sus cabezas. Traumatismos. Ruptura espontnea de cuerdas tendneas.

Insuficiencia Mitral Crnica:

1. Cardiopata Reumtica Crnica (produce 1/3 de las IM , frecuente en varones. El proceso reumtico produce rigidez, deformidad y retraccin de los velos, fusin de comisuras y acortamiento y fusin de las cuerdas tendneas. 2. IM congnita: por defecto de los cojinetes endocrdicos. 3. IAM: produce fibrosis y disfuncin de los msculos papilares. Tambin puede haber IM transitoria asociada a isquemia miocrdica. 4. Cualquier proceso que produzca un agrandamiento del ventrculo izquierdo (VI): por dilatacin del anillo mitral y por desplazamiento lateral de los msculos papilares 5. Miocardiopata Hipertrfica: por SAM (Systolic Anterior Motion of mitral valve). 6. Calcificacin del anillo mitral. 7. Prolapso de la vlvula mitral (en vlvulas mixomatosas).

FISIOPATOLOGA:
Cierre inapropiado de la VM

Regurgitacin en sstole AI Sobrecarga de volumen Sobrecarga de Presin (50-75 mmHg)

ps capilares pulmonares

Sobrecarga de volumen de VI

Dilatacin AI (IM leve a mod)

Dilatacin Hipertrofia muy leve Claudicacin del VI

Hipertrofia

Edema pul. (IM sbita)

Fibrilacin A. Embolias

Sobrecarga de trabajo

INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA

Dilatacin AI con baja distensibilidad
Aumento de Pr A (importante)

Transmisin Retrograda Congestin Pulmonar

Edema agudo de pulmn Disnea Onda v predominante registro catter sycan ganz pr capilar pulmonar

INSUFICIENCIA MITRAL CRNICA

CUADRO CLINICO
1. Congestin Pulmonar: disnea de esfuerzos, DPN, ortopnea. 2. HTP e IC derecha: congestin heptica dolorosa, ingurgitacin yugular, edema maleolar, asctis. 3. Gasto Cardiaco insuficiente: fatigabilidad y enflaquecimiento.

Las molestias ms llamativas de los pacientes con IM crnica grave son fatiga, disnea de esfuerzos y ortopnea.

EXAMEN FISICO
Posicin y decbito: posicin ortopneica. Marcha y deambulacin: nada especial, salvo la disnea. Constitucin y estado nutritivo: enflaquecimiento. Piel, mucosas y fanreos: piel fra y hmeda signos de bajo dbito (llene capilar enlentecido, cianosis perifrica). Frecuencia Respiratoria: disnea y taquipnea. Frecuencia Cardiaca: taquicardia y a veces ascenso rpido de la onda de pulso.

 AUSCULTACION SS: Soplo sistlico regurgitante pansistolico alta frecuencia. Irradiado axilar ant. R3 R4: Son frecuentes, que junto a taquicardia sinusal van a producir ritmo en 3 o 4 tiempos. S.y Sa de INSUFIENCIA CARDIACA Hipotensin y signo de bajo gasto , en casos graves. Latido apexiano desplazado hacia abajo y a la izquierda reflejando la dilatacin ventricular, propia de la sobrecarga de volumen.

ECOCARDIOGRAMA
Tanto el Modo M o Bidi nos proporcionan datos sobre la etiologa de la IM y
datos indirectos sobre su gravedad. OBSERVAMOS:
Engrosamiento valvar propio de la etiologa Reumtica. Imgenes de PVM. Rotura de C. Tend neas. Vegetaciones o calcificaciones Dilatacin anillo valvular. La dilatacin de A y V.I son evidencia indirecta de la gravedad de la regurgitacin

en los casos de IM crnica.

Con la tcnica DOPPLER nos permite diagnosticar con seguridad la IM: al

documentar el flujo regurgitarte.

Duracin y rea que seran tiles para cuantificar la gravedad de regurgitacin

TRATAMIENTO
Mdico - Control peridico ecocardiografa. - Profilaxis de la endocarditis. - Tratamiento de la FA si aparece (control frecuencia cardaca, anticoagulacin, cardioversin). Se utilizaran predominantemente frmacosvasodilatadores que, facilitan la salida de sangre por la aorta y disminuyen la regurgitacin, produciendo mejora clnica IECAS, que adems poseen cierto efecto venodilatador, lo que disminuye tambin la precarga, mejorando la congestin pulmonar y la disnea. Tambin se utilizan los diurticos, la digital, los nitratos, etc.

Indicaciones Qx.
IM grave con limitaciones

Clase funcional III IV de NYHA a pesar de tratamiento.

Pacientes con sntomas leves, pero que presenten:
Progresin de la disfuncin de VI.

Vol. telesistlico del VI > 50 mL/m2

Dimensin (dimetro) telesistlica del VI > 45 mm/m2 Dilatacin disfuncin del VI FEV < 60 %(determinado por ecocardiografa).

TRATAMIENTO QX.
Siempre que se pueda, se intentar la reconstruccin de la vlvula, para evitar los efectos adversos de las prtesis o de la anticoagulacin, as como la prdida de los msculos papilares al ser resecados para el implante de prtesis. En caso de disfuncin ventricular severa (FEVI <30%), se realizar ciruga slo en caso de ser posible la reparacin, ya que el implante de una prtesis no mejora el pronstico en estos pacientes. Existen diferentes tcnicas quirrgicas para reparar la vlvula mitral uso de anillos protsicos que no precisan de anticoagulacin).

MANEJO DE LA INSUFICIENCIA MITRAL SEVERA

Regurgitacion mitral crnica severa

SINTOMAS

CLASE I NYHA
FE mayor 60 DSVI < 45

CLASE II
FE mayor 60 DSVI < 45

CLASE III - IV

FE <60 DSVI >45

FA o HTP SI
Plasta Mitral O reemplazo Valvular mitral

No
Seguimiento clnico cada 6 meses y ecocardiografico Cada ao.

Es posible una Plasta mitral si No

Plasta

RVM
Si FE es menor de 30 Tto mdico.

ESTENOSIS AORTICA
disminucin del rea valvular artica.<2cm2

La obstruccin puede localizarse: por encima de la vlvula en el sndrome de Williams (supravalvular); por debajo de la vlvulaen el tracto de salida del VI (subvalvular) (miocardiopata hipertrfica obstructiva) o en la propia vlvula (lo ms frecuente).

Congnita(valv. Cupuliformes o unicuspides), Reumtica, senil degenerativa

Etiologa:
Origen congnito Secundarias a una enfermedad reumtica Estenosis calcficadas del adulto mayor

VLVULA ARTICA

Vlvula bicspide

FISIOPATOLOGIA
Gradiente VI/Ao en sstole

rea normal 2-3cm2

Sobrecarga sistlica VI
HVI concntrica
Distensibilidad reducida(fallo diastlico) Depresin contractilidad

Dilatacin VI

SINTOMAS.
Angina (30 a 60% de los casos). X incremento de requerimientos metablicos de miocardio Disnea de esfuerzos. Sncope de esfuerzos

insuficiencia cardaca muerte sbita (arritmias) ACV por embolismo de calcio

EXAMEN FSICO
el pulso arterial que presenta una disminucin de su amplitud parvus - tardus Cuello: pulso arterial de ascenso lento, con soplo sistlico. Corazn: Existe hipertrofia ventricular izquierda, con un choque de la punta ms intenso y sostenido.

En la auscultacin puede aparecer un click de eyeccin, a continuacin del 1 R.

DIAGNOSTICO:
Electrocardiograma: es habitual la presencia de hipertofia ventricular de tipo "sobrecarga sistlica". Radiografia de torax Ecocardiograma dopler: Se puede estimar la gradiente de presin.

ECOCARDIOGRAFIA
. Evaluacin de la morfologia de la vvula Ao estentica. Precisa sitio de obstruccin . Analiza las caract. de la apertura de la vlvula Ao. Evala la presencia de calcificacin valvular. Mide los dimetros de la cavidad ventricular izq. Y el grosor de sus paredes Indice de estenosis: AVAo:>0.75cm2/m2 sc= leve AVAo: 0.75-0.50cm2/m2 sc= moderado. AVAo: <0.50cm2/m2 sc = severo

CRITERIOS DE SEVERIDAD DE LA ESTENOSIS AO.

Gradiente sistlico entre VI/Ao:
<25mmHg= estenosis leve 25-50 mmHg= estenosis moderada >50mmHg = estenosis severa

EVOLUCIN
Los pacientes tienen largos perodos asintomticos e incluso no es raro que fallezcan sin que hayan presentado nunca sntomas significativos. El pronstico es malo cuando aparecen los primeros sntomas.

En promedio, la sobrevida es de 2 a 3 aos despus de la aparicin de angina o sncope y de menos de 2 aos cuando presentan insuficiencia cardaca congestiva.

TRATAMIENTO

En los pacientes con estenosis significativa ( gradiente > 50 mmHg.) asintomtico, debe limitarse los esfuerzos fsicos . En los pacientes con estenosis artica significativa sintomtica , debe indicarse la ciruga de reemplazo valvular. Valvuloplasta con baln sirve si estenosis es congnita.

TRATAMIENTO

Controles peridicos para evolucin, digitlicos, restriccin de sal, limitacin esfuerzos.

Ciruga de reemplazo si baja de los 0,5 cm2/m2 de superficie corporal o es refractaria a tratamiento mdico. Valvuloplasta con baln sirve si estenosis es congnita.

. INDICACIONES Recomendaciones de reemplazo de la vlvula artica en la estenosis artica Estenosis artica severa sintomtica, o severa (con o sin sntomas) asociada con ciruga coronaria, o de otras vlvulas o de la aorta. Estenosis artica moderada asociada con ciruga coronaria, o de otras vlvulas de la aorta Estenosis artica severa asintomatica y disfuncin sistlica del VI o respuesta anormal al ejercicio (por ej. : hipotensin arterial) Estenosis artica severa asintomtica con taquicardia ventricular o con excesiva hipertrofia ventricular izquierda (espesor menor que 15 mm), o con estenosis valvular crtica (rea artica mayor que 0.6 cm2). 5. Prevencin de muerte sbita en pacientes asintomticos

IA IIA IIA

IIB

III

Clase

Condiciones donde hay evidencia y/o acuerdo general de que un procedimiento o tratamiento es til y efectivo

II

Condiciones donde hay evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin sobre la utilidad/eficacia de un procedimiento o tratamiento. Evidencia/opinin a favor de la utilidad/eficacia.
Evidencia/opinin menos establecida en relacin a la utilidad/eficacia. Condiciones donde no hay evidencia/acuerdo acerca de la utilidad del procedimiento/tratamiento. En algunos casos, inclusive, puede ser perjudicial.

IIA
IIB III

INDICACIONES QX
En cualquier adulto que padezca desmayos, angina de pecho y disnea de esfuerzo causados por una estenosis artica, se debe reemplazar esta vlvula quirrgicamente, preferiblemente antes de que aparezcan lesiones irreparables en el ventrculo izquierdo Se opera a todos los pacientes con E.A sintomtica Pac. Asintomatico con gradiente artico importante + hipertrofia ventricular Izq. + caida de la fraccion de expulsion. AVA < 0,8 cm2 y si hay Hipertrofia v.I

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA EN PACIENTES CON INDICACIN DE REEMPLAZO VALVULAR ARTICO

Ms del 33% de los pacientes con estenosis artica severa deben ser sometidos a reemplazo valvular ms ciruga de revascularizacin miocrdica. La realizacin de estos dos procedimientos en un mismo acto quirrgico no aumenta, o lo hace muy ligeramente,el riesgo de mortalidad operatoria y, por el contrario, reduce significativamente el riesgo de infarto de miocardio perioperatorio y la morbimortalidad a largo plazo.

INSUFICIENCIA ARTICA

La vlvula artica se debilita o se abomba, impidiendo que dicha vlvula cierre bien, lo cual produce un subsecuente reflujo de sangre desde la aorta hasta el ventrculo izquierdo.

ETIOLOGIA
Afecta de preferencia a hombres. Las etiologas ms frecuentes son: Secuela de fiebre reumtica; Endocarditis Infecciosa; Diseccin Artica; Dilatacin anular (Aneurismas, Hipertensin arterial,etc.) y Rotura traumtica.

INSUFICIENCIA ARTICA FISIOPATOLOGIA

Sobrecarga diastlica VI Dilatacin VI

Depresin contractilidad Sintomas

SINTOMAS PALPITACIONES Y MOVIMIENTOS TORCICOS; ANGINA; DISNEA, ORTOPNEA, DISNEA PAROXSTICA NOCTURNA, EDEMA PULMONAR; INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA.

EXAMEN FSICO

Pulso arterial de ascenso y descenso rpido, aumentado de amplitud (pulso cler). Cuello: "Danza arterial" por latidos arteriales aumentados de amplitud, de ascenso y descenso rpido; puede haber SS irradiado. Corazn: Hipertrofia y dilatacin del VI; 1 R normal o disminuido; presencia de 3; SD precoz, " in decrescendo.

DIAGNSTICO.
Se hace por el examen fsico. RADIOGRAFA DE TRAX: demuestra el aumento de tamao del VI, dilatacin de la aorta ascendente, cierto grado de crecimiento de AI y eventualmente cambios de la circulacin pulmonar por hipertensin de AI.

ECOCARDIOGRAMA. sirve para evaluar dilatacin e hipertrofia del vi, con valoracin de su contractilidad y fraccin de eyeccin

INSUFICIENCIA ARTICA

Tratamiento
Profilaxis de endocarditis IECA,vasodilatadores Indicacin quirurgica
Sintomas antes de sintomas de IC
FE<50% DTS>55mm

Capacidad funcional aerbica reducida

Raiz aortica >55mm

I.Ao aguda(urgente)

INDICACIONES QX
Aumento rpido del tamao del corazn o aumento progresivo del vol. Diastolico durante el lapso de 6-12 m Pac. Con clase funcional IV con disfuncion ventricular izquierda avanzada.