ENDOMETRIOSIS

Presencia de tejido endometrial en lugares distintos al endometrio.

2 tipos de endometriosis

Adenomiosis

Endometriosis

ADENOMIOSIS

Proliferacin de la capa basal del endometrio y penetracin en el espesor del miometrio. Engrosamiento de la zona de unin endometriomiometrial

La penetracin se da:
Intersticios musculares Va hemtica Va linftica

TEORA METAPLSICA

Los focos de endometriosis se producirn por metaplasia a partir de tejido muscular o conjuntivo.

Inflamacin Multipariedad Legrados repetidos Traumas quirrgicos Tumores uterinos Factores hereditarios Edad avanzada

ENDOMETRIOSIS

Teora metaplsica

Meyer 1930, Novak y cols 1948 Los focos de endometriosis se originan por metaplasia a partir de epitelio peritoneal

Estmulos Se pone en marcha proliferacin de clulas de la serosa peritoneal

Adquieren propiedades semejantes a las clulas primitivas del celoma

Produccin del epitelio y estroma endometrial

Teora implantativa

Sampson 1921

Masas de cel. endometriales desprendidas en la menstruacin Pasan por la trompa hacia cavidad peritoneal Se anclan

Deber existir:

1. Menstruacin retrograda

2. Que las clulas conserven su vitalidad

3. Clulas que sean trasplantables y con capacidad de crecimiento 4. Que la distribucin anatmica se adecua a los principios de trasplante biolgico

Propagacin linftica

Transporte de clulas endometriales por la va linftica para su implantacin en lugares alejados.

Propagacin hemtica

Transporte de clulas endometriales por va sangunea para implantarse en lugares muy distantes

Teora inmunitaria

Alteracin que impedir la destruccin y desaparicin de las partculas del endometrio menstrual que llegan a la cavidad peritoneal

El endometrio ectpico es fagocitado por macrfagos

Los macrfagos poseen Ag endometriales que estimulan la actividad citotoxica de cel. T

CT y NK acaban con el endometrio ectpico

Al no eliminarse el endometrio ectpico la inflamacin persiste y origina:

Factores de crecimiento Citosinas

Que facilitan la implantacin y crecimiento del endometrio.

Penetra el peritoneo Se adhiere

TNF-

Crece y se desarrolla Produce endometriosis

Enfermedad autoinmune
Expresin de HLA DR Aumento de Ac tumorales Aumento de Ig y complemento C3

Factores estimulantes
Hormonas sexuales Receptores de hormonas sexuales en tejido endometrio Factores de crecimiento

EGF, TGF, FGF, IGF, PDGF

Accin frenadora

Anti estrgenos

Anlogos de GnRH

Localizacin

Aparato genital

Fuera del aparato genital Lugares muy alejados del aparato genital

LOCALIZACIN
UTERINA (ADENOMIOSIS)

tero aumenta de tamao Mas pesado A corte podemos ver 3 formas

Engrosamiento difuso de la pared Localizado, semejando un mioma Masa polipode que hace relieve en la cavidad uterina

ENDOMETRIOSIS OVRICA
Bilateral Quiste de dimetro 1 6cm quistes de Chocolate

OTRAS LOCALIZACIONES

Quistes pequeos

Diam. 1cm Varia el color

Rojo, azul, negro, blanco

Forma nodular

Proliferacin de tejidos circundantes, fibras conjuntivas y musculares.

Presencia de endometrio con sus 2 componentes Adenomiosis:

Zonas de endometrio se localizan en la profundidad del miometrio.

Endometriosis:

Localizacin en los lugares ya expuestos.

Epitelio que reviste las glndulas sufre alteraciones

Semeja el epitelio de la trompa Se encuentra muy aplanado

Hiperplasia glandular del endometrio Malformaciones uterinas y tuberculosis genital Transformacin maligna.

Segn grupos de mujeres estudiadas Poblacin en general 10% Edad reproductiva 3-10% Estriles 25-50% Mujeres con dolor pelvico Tercer lugar de problemas ginecolgicos

Edad Raza Nivel socioeconmico Estado civil Anomalas congnitas del tracto genital Patologa del ovario Paridad Menstruacin Factores genticos

15 -19 aos es muy baja 40-44 aos prevalencia muy alta Comienzo de menopausia existe descenso de prevalencia 45-49 aos

Mujeres blancas Endometriosis alta en mujeres orientales Particularmente japonesas

Alto nivel socioeconmico

Elevada frecuencia en solteras Ausencia de embarazo y coito

Anomalas obstructivas de cuello uterino predispone y exacerbar la menstruacin retrograda Tabique vaginal transversal e himen imperforado

Sindrome del folculo no roto y luteinizado Defectos en la fase ltea Niveles de hormonas sexuales alterados facilitaran la implantacin.

Falta de hijos por deseo de evitarlo Por estimulacin permanente de hormonas ovricas no interrumpida por las gestaciones.

Menarqua Antes de los 12 aos Ciclos cortos de 27 das o menos Flujo menstrual largo mas de 7 das Dolor menstrual

Herencia 7% familiares de primer grado Esto sugiere un patrn multifactorial Herencia del 2% familiares de segundo grado

Tabaco y ejercicio descienden nivel de estradiol teniendo efecto protector contra endometriosis

Dolor plvico no cclico Esterilidad Dismenorrea Dispareunia Disuria Dolor durante la defecacin

DOLOR PELVICO caracterstico y esterilidad el 32% lo cursa crnico Intenso, profundo, constante y localizado a los lados de la pelvis Origina por cambios secretorios y descamacin menstrual

Aparece entre las 24 y 48 horas antes de la menstruacin Tiene mala respuesta ante AINES Ibuprofeno , naproxeno Anticonceptivos orales combinados.

Por endometriosis casi siempre causada por un tabique recto vaginal Problema de ligamentos uterosacros algunas veces acompaada de trastornos ovricos

Durante el coito la distencin de los ligamentos uterosacros enfermos desencadena el dolor

Endometriosis de la vejiga Disuria y polaquiuria Tenesmmo vesical y hematuria Cuando se trata de urocultivo negativo se sospecha endometriosis

Proctalgia y tenesmo rectal Menos frecuentes que el dolor plvico y refleja un problema recto sigmoideo Puede cursar crnico Acompaar de estreimiento diarrea o hematoquezia

Se asocia en un 30% de los casos Las que padecen endometriosis graves lesiones anatmicas importantes Extensas adherencias Alteran la movilidad de la trompa o bloquear el ovario e impedir que el ovocito se transporte Rara obstruccin tubarica en 7% Trompa no es normal y esta edematizada

Endometriosis leve sin distorsin de rganos genitales internos Prevalencia elevada de ciclos anovulatorios Desarrollo folicular anormal con descenso de la esteroidogenesis por parte de las clulas de la granulosa Sindrome de folculo luteinizado no roto.

GINECOLOGICOS: Enfermedad inflamatoria Quiste ovrico hemorrgico Torsin ovrica Dismenorrea Fibroma degenerado Miomatosis

NO GINECOLOGICAS Constipacin intestinal Sx de colon irritable Espasmo de musculo elevador del ano Sndrome uretral Cistitis recidivante Adherencias plvicas

Anovulacin
Salpingitis

Inspeccin simple Observan formas de endometriosis como ndulos de color azul. (vulva, perineo, cicatrices de laparotoma, ombligo) Con especulo se observan los ndulos en cuello uterino y la vagina Si se ulceran o biopsian su salida de sangre ser obscura

MINIMA : implantes aislados y sin adherencias. LEVE : implantes superficiales menores de 5 cm sobre superficie de peritoneo y ovarios. MODERADA : implantes mltiples sobre superficie o invasivos con adherencias evidentes. SEVERA : implantes mltiples, superficiales y profundos con grandes endometriomas ovricos y adherencias membranosas extensas.

SISTEMA DE CLASIFICACION

Sociedad Americana de Medicina Reproductiva

SENSIBILIDAD DEL 75-80% ESPECIFIDAD DE 89-99% til para el tamao y localizacin

Mtodo mas valioso Permite hacer tomas de biopsias de zonas sospechosas Lesiones tpicas: ndulos pardos , negros, quistes pequeos con hemorragia rodeado por grado variable de fibrosis.

Util en ciertos casos para el diagnostico de adenomiosis y endometriosis tubarica

Muy util en casos concretos

Endometriosis intestinal

Endometriosis del tracto urinario

De focos accesibles. Como vulva, fondo de saco vaginal, cuellos uterino, cicatriz laparotomca y ombligo.

El CA-125 elevado en endometriosis y guarda relacin con la gravedad El CA19-9 menos sensible demuestra las everidad de la enfermedad

Sntomas Localizacin lesiones y extensin Edad Descendencia Tratamientos previos

-Quirrgico -Hormonal

Laparoscopia (estandar de oro) - primera opcin teraputica (conservadora) - objetivos: curar dolor y/o esterilidad

 Tratamiento

comprende: - ablacin con laser en implantes endometriales en peritoneo - extirpacin de endometriomas + 2 cm - reseccin de ndulos recto vaginales - reseccin de adherencias - interrupcin vas nerviosas

Mnima o moderada - ablacin de las lesiones y nervios uteresacros - alivio dolor en 6 meses siguientes

Nodulos profundo - extirpacin total de peritoneo fibrotico adyacente

Supresin hormonal - 6 a 8 semanas antes 12 a 24 semanas despus histerectoma total con ooforectoma bilateral, y con especial dedicacin a la reseccin de todos los ndulos profundos, suele ser el tratamiento de eleccin

Mnima o leve - ablacin de lesiones endometriales y liberacin de adherencias - mejora fertilidad 1 ao Moderada o grave - no existe estudios que demuestren la mejora de fertilidad con la extirpacin de focos.

Con tratamiento hormonal - 6 a 8 meses antes sin tratamiento despus de laparoscopia

20 % endometriosis recidiva Reintervencion reproduccin asistida Tratamiento hormonal sustitutivo

Objetivos supresin de lesiones - dolor - infertilidad prevencin de endometriosis recidiva

AINES (analgesicos) - indirectamente - prostaglandinas producen dolor - (COX I COX II) - desventaja largo plazo - ibuprofeno - naproxeno

Manejo inicial Buena efectividad dolor plvico, dispareunia, dismenorrea regulan y reducen flujo menstrual - progestina

Conbinacion estrogenos progestagenos: - etinilestradiol 30 Mcg + progestageno 1 T/D 4 -6 meses

Efectos secundarios - nausea - dolor - leucorrea - edema - insomnio - irritabilidad - molestia mamas

- Interrupcin: ovulacin aparece 6-8 semanas - sntomas mejoran 75 100 % - Recidiva 25%

Acetato de medrogiporgesterona - considerado como primer tratamiento asociado infertilidad Dosis - 50mg / semana IM 9 12 meses - 30 mg / dia VO Efecto secundario ( pocos) - aumento peso - depresion - ovulacion tardia - hemorragia estrogenos

Danazol (pseudomenopausia) Considerado estndar de oro Depresin hipotalamo-hipofisiaria (FSH - LH) - descenso estrgenos aumento andrgenos liberacin testosterona

- dosis : 400-800mg diarios por 4 meses en dosis bajas acompaado de anticonceptivo

Mejora 66 100 % Tazas de embarazo 26 76 % - 6 a 12 meses Recidiva 10 12 %

Efecto secundario 75 % - aumento peso - aumento apetito - cambios de voz - masculinizacin feto - sudoracin - depresin - mareos

- acn - seborrea - bochornos - hirsutismo - insomnio - cefaleas - nauseas

Contraindicaciones - embarazo - lactancia - insuficiencia renal / heptica - enf. Cardiovascular - HTA -irregularidades menstruales sin saber etiologa

Tratamiento asociado a dolor, producen amenorrea - ovariectomia medica Actan en hipfisis: estimulando secrecin y liberacin de FSH y LH Efecto Paradojico 2 4 semanas

semivida + receptores ocupadosdisminucion FSH LH

Esteroides ovaricos

Leuprolide: 1mg subcutneo diario Leuprolide depot: 3.75mg Intramuscular cada 28das. Buserelin: 300-400mcg tres veces al da intranasal. Goserelin: 3.6mg Subcutaneo cada 28 das. Nafarelin: 400-800mcg diarios intranasal

Durante 6 meses

Ovulacin recupera 1-2 meses Mejora sntomas 85 90 % tratamiento con laparoscopia 80 85% Embarazos 30 52 %

Efectos secundarios: - sofocacin - sequedad vaginal - cefalgias - depresin - insomnio - irritabilidad - densidad sea Estrgenos evitan o disminuyen efectos 2 normalizacin efectos 3-4 meses suspender