HOSPITAL LOAYZA

3-3-14
Una sola especie: B. melitensis que tiene
muchas biovares
Sin embargo, se sigue usando la
clasificacin antigua:
B. melitensis B. ovis
B. abortus B. neotomae
B. Suis B. maris
B. canis
Zoonosis
Distribucin:
rea del Mediterraneo
Pennsula arbica
Subcontinente indio
Mxico
Centro y Sudamrica


Reses
Bfalos
Camellos
Yaks
Bisontes


Cabras
Gamuzas
Ovejas
En algunos sitios Camellos
En Israel se ha descrito un brote en
terneros alimentados con leche de cabra
Biovares 1, 2 y 3:
Cerdos salvajes
Biovar 2:
Liebres salvajes
Biovar 4:
Renos
Caribes
Depredadores

Perros que crecen en cautiverio
Transmisin
Infeccin crnica de rganos reproductivos
de los animales

Trasmisin por ingestin de productos
lcteos o contacto con orina, productos
gestacionales o carcasas
Actividades con riesgo:
Ganaderos
Veterinarios
Personal de camales
Inspectores de carne
Personal de laboratorio
Poblacin que consume queso
o leche de cabra no
pasteurizados
B. abortus B. melitensis

Reservorio: -Reses -Cabras
Transmisin: -Ocupacional -Productos
lcteos
Edad: -Adultos -Cualquiera
Sexo: -Varones: 95% -V/M: 1


B. abortus B. melitensis

Distribucin: -EEUU -Pases rabes
del Asia
-Latinoamrica
-Mediterrneo

Brucelosis: Diferencias Clnicas
B. abortus B. melitensis

Patogenicidad: -Baja -Alta

Patrn clnica: -Enfermedad -Ms severa
leve -Recidivas
-No hay -Formas
cronicidad crnicas
(1-5%)


Patognesis
Contacto de animales o carcasas con
abrasiones drmicas o saco conjuntival
(todas las brucelas)
O va oral (B. melitensis)
Ingreso a linfticos regionales
(intestinales para la B. melitensis) y luego
diseminacin hematgena al R.E.S.
Formas Clnicas
Brucelosis aguda
Brucelosis ondulante
Brucelosis crnica
Brucelosis Aguda (B. melitensis):
Cuadro Clnico
Fiebre *Lumbalgia
Diaforesis profusa *Estreimiento
Malestar general *A veces diarrea
Cefalea (sobretodo en
Baja de peso viajeros)
Artralgias (50%)
Artritis
Mialgias

Brucelosis
Cuadro Clnico
Como la fiebre tifoidea es una fiebre entrica
Incubacin: 2-8 semanas
Sntomas inespecficos: Fiebre, diaforesis,
malestar general, anorexia, cefalea, lumbalgia,
dolores osteomusculares. Otros sntomas
gastrointestinales.
Pocos signos: Linfadenopata (10-20%),
esplenomegalia (20-30%), hepatomegalia (20-
60%)
Brucelosis Aguda (B. melitensis):
Cuadro Clnico
Anemia leve
Leucopenia
Elevacin de enzimas hepticas
Brucelosis
Cuadro Clnico
Otras manifestaciones:
Uvetis, hepatitis, endocarditis, bronquitis,
neumona, efusin pleural, orcoepididimitis,
anemia, leucopenia, trombocitopenia, rara vez
eritrofagocitosis, exantemas, vasculitis cutnea,
artritis perifrica, espondilitis, sacroilitis.
Brucelosis Ondulante
(B. melitensis): Cuadro Clnico
Se presenta despus del segundo mes de la
infeccin no controlada
25-30% de los casos en rea endmica (antes
era el 75%)
Refleja ausencia de Tx o terapia incompleta
Hay compromiso heptico y artritis
nimo levemente depresivo
A veces: Uvetis u orcoepididimitis
Puede ser causa de fiebre de origen oscuro
Brucelosis Crnica
(B. melitensis): Cuadro Clnico

Se presenta cuando la infeccin se
prolonga ms de un ao
Dos formas:
Localizada
No localizada


Brucelosis Crnica
(B. melitensis): Cuadro Clnico
Forma no localizada:
Cuadro clnico de lumbalgia, artralgias, sudoracin
y sntomas depresivos.
Especialmente en mujeres
Diagnstico diferencial con el sindrome de fatiga
crnica

Brucelosis Crnica
(B. melitensis): Cuadro Clnico

Forma localizada:
Espondilitis o uvetis (o episcleritis)
No hay fiebre ni sntomas sistmicos
Se presenta en adultos
5-10% de todos los casos



Manifestaciones Neurolgicas
En adultos se presentan en el 5 al 10% de
los casos de brucelosis
En nios son raras. Menos del 1%
Manifestaciones Neurolgicas
Compromiso de conciencia
Meningitis
Encefalitis
Sindromes meningovasculares
Disfuncin parenquimal
Neuritis ptica
Neuropata/Radiculopata
Abscesos cerebrales
Abscesos epidurales (con paraparesia)
Manifestaciones Neurolgicas
Meningitis por Brucella:
5% de los casos
De inicio o en la evolucin
Rigidez de nuca: 50%
LCR: -Pleocitosis con linfocitosis
-Hiperproteinorraquia
-Glucosa normal o baja
-Cultivo (+) en 50%
-Anticuerpos especficos (+)
-ADA (+) = 10-20 U/l
Manifestaciones Neurolgicas (1)
Neurobrucelosis: Clinical and therapeutic
features.
King Fahad National Guard Hospital. Riad.
Arabia Saudita
McLean DR y col.
Clin Infect Dis 1992 Oct;15(4):582-590

Manifestaciones Neurolgicas (2)
18 pacientes
11 con meningitis (con o sin papiledema,
neuropata ptica, radiculopata)
4 sindromes meningovasculares (infarto o
hemorragia)
2 disfunciones parenquimales
1 polirradiculopata
Manifestaciones Neurolgicas (3)
12/16 con pleocitosis en LCR (mx: 419
clulas/mm
3
). La mayora con glucosa baja
y protenas altas
6/16 con hemocultivo (+)
4/14 con cultivo de LCR (+)


Manifestaciones Neurolgicas (4)
11 con recuperacin completa
4 tuvieron como secuela sordera (uno con
baja visin en un ojo)
1 qued en estado vegetativo (con
sindrome meningovascular)
1 muri por aneurisma mictico roto
Brucelosis
Diagnstico
Historia clnica
Serologa: Rosa de Bengala
Aglutinaciones
2-Mercaptoetanol
Elisa
Test de Coombs
Hemocultivos
Mielocultivo
Serologa:
Rosa de Bengala: Muy sensible. Slo es til en
casos agudos
Aglutinaciones estndar 1/160
2-mercaptoetanol 1/80 . Detecta IgG
Descartar efecto prozona: Detecta falsos
negativos
Anticuerpos bloqueadores o Test de Coombs

Bacteriologa:

Dos hemocultivos: Sensibilidad = 70%
(mejor en medio Ruiz Castaeda)

Mielocultivo: Sensibilidad = 92%
Doxiciclina 100 mg c/12horas por 6 semanas
Ms:
Rifampicina 600-900 mg/d por 6 semanas o
Estreptomicina 1 g IM/d por 14 das
En endocarditis, osteomielitis o localizacin
neurolgica el esquema dura 3 meses

Adultos:

Doxiciclina 100 mg c/12h ms rifampicina 600
900 mg/d por 6 semanas
La rifampicina puede ser reemplazada por
estreptomicina o netilmicina una dosis diaria IM
por 14 das
Nios mayores de 8 aos:

Igual que los adultos pero el esquema
slo dura 4 semanas

Nios menores de 8 aos:
Rifampicina 10 mg x Kg/d por 4 semanas
ms estreptomicina (o netilmicina) una
vez al da IM por 14 das
Puede reemplazarse el aminoglu-csido
por cotrimoxazol por 4 semanas

Gestantes:

Rifampicina 600 mg/d por 4 semanas
ms estreptomicina (o netilmicina) una
vez al da IM por 14 das
Brucelosis crnica :

Se complementa el esquema del cuadro agudo con
seis semanas adicionales de doxiciclina 100 mg/d

Se da tratamiento con el esquema doxiciclina +
rifampicina por 3 a 6 meses (localizacin
osteoarticular)
Brucelosis animal en Amrica
Boxino
B. abortus
Caprino
B. melitensis
Porcino
B. suis
Argentina ++ + ++
Bolivia ++ + +
Brasil ++ + ++
Canad - - --
Chile + +/- -
Colombia + - +
Cuba - - -
Rep. Dominicana ++ - +
Ecuador ++ + -
El Salvador ++ - +
Guatemala + - +
Honduras +/- - ++
Mxico + ++ +
Nicaragua ++ + +
Per +/- ++ -
Paraguay + - -
Uruguay + - -
Venezuela +
U.S.A. ++ +/- ++
Distribucin de 178 pacientes con diagnstico de brucelosis segn
grupos etarios
Grupo etario # casos %
0 10 aos 2 1.1
11 20 37 20.5
21 30 46 25.8
31 40 37 20.8
41 50 23 13.0
51 60 14 7.8
61 70 11 6.2
71 80 7 3.9
81 90 1 0.5
Total 178 100
Alimento o material infectante en 178 pacientes con
diagnstico de brucelosis
Alimento o
material
# casos %
Queso fresco 97 54.5
Queso y leche
fresca
4 2.2
Queso seco 4 2.2
Alimentos con
queso
4 2.2
Leche fresca 2 1.1
Laboratorio 2 1.1
No precisado 65 36.5
Total 178 100
Distribucin de 178 pacientes con diagnstico de brucelosis
segn ocupacin
Ocupacin # Casos %
Ama de casa 101 56.7
Estudiante 39 22.0
Ambulante 12 6.7
Empleada del hogar 6 3.3
Comerciante mercado 4 2.2
Empleado A 3 1.7
Lavandera 2 1.1
Chofer 2 1.1
Mdico investigacin 1 0.5
Laboratorista investigacin 1 0.5
Costurera 1 0.5
Cosmetloga 1 0.5
Profesora 1 0.5
Secretaria 1 0.5
Limpieza pblica 1 0.5
PAIT 1 0.5
Obrera 1 0.5
Total 178 100.0
Manifestaciones clnicas de 178 pacientes con diagnstico
bacteriolgico de brucelosis
Manifestaciones
clnicas
# Pacientes %
Fiebre 174 96.6
Malestar general 150 84.2
Cefalea 129 72.4
Hiporexia 110 61.8
Escalofro 101 56.7
Artralgias 95 53.3
Diaforesis 91 51.1
Nuseas 86 48.3
Dolor abdominal 66 37
Hepatomegalia 62 34.8
Manifestaciones clnicas en 178 pacientes con diagnstico
bacteriolgico de brucelosis
Manifestaciones
clnicas
# Pacientes %
Vmitos 54 30.3
Ictericia 33 18.5
Hepato-
esplenomegalia
32 18.0
Mialgia 32 18.0
Lumbalgia 31 17.4
Coluria 30 16.8
Diarrea 26 14.6
Tos 24 13.4
PPL 22 12.3
Disuria 21 11.8
Brucelosis clnica
Manifestaciones clnicas # Pacientes %
Fiebre 6 100
Artralgia 6 100
Malestar general 5 80
Diaforesis 4 66.6
Cefalea 3 50
Nuseas 3 50
Hiporexia 3 50
Dolor abdominal 3 50
Escalofros 3 50
Mialgias 3 50
Hepatomegalia 1 16.6
Esplenomegalia 1 16.6
Brucelosis crnica
Caractersticas clnicas y de laboratorio
Manifestaci
ones
clnicas
Aglut.
Placa +
2-MET Dig. Bact.
6 5 5 6
Reaccin cruzada antignica
Escherichia hermanni
Escherichia coli 0: 157
Salmonella 0:30
Stenotrophomonas n
Vibrio cholerae 0:1
Yersinia enterocoltica 0:9
Prueba de aglutinaciones en placa en 120 pacientes con
diagnstico bacteriolgico de brucelosis
Ttulo # casos %
Negativo 10 8.3
1/25 - -
1/50 7 5.8
1/100 8 6,6
1/200 95 79.1
120 100.0
Rifampicina-doxicilina en brucelosis humana
1987 - 1990
# pacientes
tratados
# recadas %
18 - -
Dr. Luis M. Snchez Hurtado
Tiempo de presentacin de primera recada despus de tratamiento,
en pacientes con diagnstico de brucelosis
Tiempo de
presentacin
# casos %
1er mes - -
2do mes 6 19.3
3er mes 4 12.9
4to mes 6 19.3
5to mes - -
6to mes 1 3.2
7mo mes - -
8vo mes 1 3.2
9no mes 3 9.6
10mo mes - -
11vo mes 1 3.2
12vo mes - -
No precisado 9 29.8
Epidemiologa
Zoonosis que causa infeccin humana a nivel mundial por
La Brucella Mellitensis principalmente
Las vias de contagio incluyen:
-Inoculacin directa por lesiones de piel y por
manipulacin de animales muertos,placenta o contacto
con secreciones vaginales de los animales
- Conjuntiva
- Inhalacin por aerosoles
- Ingesta de comidas contaminadas tales como leche
cruda, queso hecho de leche no pasteurizada o carne
cruda
- Transmisin venrea
Oficina de Epidemiologia y Salud
Ambiental.-Analisis situacional de Salud
(ASIS 2003-HAMA)
Enfermedades tansmisibles que se registran en el 2002 y
2003:
-Brucellosis.- Esta enfermedad que esta en relacion al
consumo inapropiado de productos lacteos sin control
sanitario, la casuistica no podemos apreciar en su real
magnitud por falta de registro de casos y no
identificacion adecuado del foco, diagnostico oportuno
con pruebas de laboratorio y el reconocimiento del
circuito epidemiologico
ASIS-2003-HAMA
Durante el 2002 se registraron 12 casos
Se registraron con diagnostico serologico confirmatorio
con cultivos positivos
La procedencia de los casos fueron:
-5 de Surco, 2 de VMT, 2 de Chorrillos, 1 de SJM 1 de
Pachacamac, y 1 de Lurin.
En el 2003 se reportaron 6 casos de los cuales 2
procedieron de Chorrillos, 2 de VES 1 de SJM y 1 de Surco
Las edades fueron notoriamente variables
La forma de presentacion igualmente varibles con mayor
numero de Fiebre prolongada y manifestaciones
osteoarticulares
Manifestaciones clinicas
Causa frecuente de FOD
Gran variedad de sintomas no especficos
Sntoma y signos mas frecuentes:
-Fiebre
-Sudoracion
-Malestar general
-Anorexia, fatiga, baja de peso
Forma de inicio brusca o insidiosa
Curso progresivo en dias o semanas
Manifestaciones clinicas
Hallazgos fsicos.- Generalmente cuando estan
presentes son limitados
Principalmente se encuentra linfadenopatia y
ocasionalmente hepatoesplenomegalia
Virtualmente cualquier rgano o sistema puede
afectarse y dar sintomas y signos focales
En un estudio prospectivo de 530 pacientes el
32% presentaron complicaciones focales
Complicaciones
Cuando la duracin de los sintomas son mayores de 30
dias antes de definir el diagnostico, constituye el
principal factor de riesgo para desarrollar
complicaciones

Complicaciones mas comunes
- Osteoarticulares.-Sacroileitis (20-30%)
- Genito-urinarias.-Orcoepididimitis (2-40%)
- Neurobrucellosis.-Meningitis (1-2%), otras mas
frecuentes: papiledema,neuritis ptica,
radiculopatia,ACV,Hemorragia intracerebral
Complicaciones
Endocarditis.-1%, mas afeccin del ventrculo
izquierdo y 2/3 en vlvula previamente daada
Absceso heptico.-1%
Raros.- Esplenico,tiroideo,absceso epidural,
neumonitis,derrame pleural o empiema

Lo caracterstico es que la brucellosis no tratada o
diagnosticada son sintomticos por meses y motivo
por el cual muchos recaen
Recadas
La Brucellosis constituye en un sndrome crnico, segn
tiempo de duracin y recada se clasifica en:
- aguda.- < 6 meses
- subaguda.- de 6 meses a 1 ao
- crnica.- >1 ao
En un estudio en Espaa, se encontr 16 episodios de
Brucellosis hepato-esplenica de 905 pacientes en un
periodo de 16 aos y se cree sea por reactivacin de la
enfermedad
La recada en zonas endmicas se produce por exposicin a
productos no pasteurizados
Constituye un problema diagnostico por cultivos negativos
y test serologicos no concluyentes
Diagnostico:
Debe ser considerado en fiebre crnica inexplicable o
con complicaciones inespecificas
En ellos preguntarse por el tiempo de la exposicin o
contacto con el tejido contaminado o ingesta de leche o
queso no pasteurizado
El diagnostico diferencial es variable dependiendo de la
presencia o ausencia de sintomas y signos de
focalizacion
Los exmenes auxiliares rutinarios no son especificas:
Hemograma.- normal o disminucin aislada o las 3 series
(pancitopenia)
Perfil heptico.-leve alteracin
Diagnostico
Imgenes.-
Las imgenes radiologicas, tomogrficas, RMN o
ecocardiograma ayudan a distinguir la focalizacion pero
no ayuda al diagnostico definitivo
Cultivo.-
Tanto el cultivo como los test serologicos pueden
determinar el diagnostico.
Idealmente el diagnostico se basa en el aislamiento del
organismo por el cultivo en sangre u otros tejidos,
principalmente de muestras obtenidas de biopsia de
hueso o heptica
No siempre son positivos, algunas series mostraron 80%
Diagnostico
Cultivos.-
-Su negatividad se debe a su crecimiento lento lo que puede
llevar al error diagnostico.
- >90% agudo y <30% cronico, recaida 60%
- Cultivos seriados no aumenta su sensibilidad
- El mtodo clsico es mediante el cultivo bifsico de Ruiz-
Castaeda o su variante, cuya positividad ocurre entre 7-21
dias pero comnmente puede tomar 35 dias, su limitacin es
que rutinariamente este mtodo no es utilizado por los
laboratorios.
- Medio automatizado de cultivo de sangre.-BACTEC, que dan
resultados en 5-7 dias, pero con la limitacin es que por
velocidad de crecimiento algunos pueden no ser detectables y
no dar positivos

Diagnostico:
Cultivos.-
- Es frecuente que el BACTEC sea negativo en pacientes
febriles con Brucellosis no sospechada con cultivo (-) con
tcnicas estndar de cultivo
- Por lo tanto si se sospecha el diagnostico, el medico
tratante debe comunicar al microbiologo para mantener
el cultivo sostenidamente por varias semanas
- El cultivo de muestras por biopsia aspiracin se realizan
de areas focalizadas especialmente: Medula sea, liquido
pleural y LCR
Test serologico
Aglutinacin en tubo
Fijacin del complemento
Rosa de Bengala
Coombs antibrucella
ELISA

El test de aglutinacin se considera positivo con ttulos 1/160 y en
presencia de enfermedad compatible confirma el diagnostico
- Su demostracin de aumento o disminucin del titulo de ac
aglutinantes en 4 veces determina el diagnostico
- Los niveles dependen de las zonas endemicas
- Pueden falsos negativos por ac IgA e IgG bloqueadores: fenomeno de
zona, o cuando periodo muy agudo o muy cronico
Test serologico:
Un reporte sobre el ELISA menciona que de 75 pacientes con
Brucella, todos tuvieron test serologico positivos, excepto 5 con
IgMELISA.
Otros estudios comparativos muestran que los test standard y
ELISA + determinan el diagnostico
Muchos estudios serologicos se basan en la deteccin de Ac, un
estudio para ELISA se baso en la deteccin de Ag
146 pac con Brucellosis, 264 con otra enfermedad y 1607 de
donantes al azar
El resultado mostr una especificidad del 99% para pacientes
infectados y donantes
El estudio sugiere que que si no reemplaza los demas test
serologicos su importancia radica cuando los resultados del
hemocultivo aun no esta disponible
Test serologicos:
Otros test son usados para predecir curacin y recada:
2-Mercaptoetanol, cuyo principio es la inactivacion del Ac
IgM, dosandose los niveles Ig G.
El Ig M contribuye a la reaccin en tubo y puede persistir
meses o aos luego del tratamiento
El Ig G disminuye o bloquea los nivel bajos alrededor de 1
ao despus del tratamiento efectivo
La persistencia del IgG alto indica por lo tanto tratamiento
inadecuado con infeccin persistente
El valor predictivo de los niveles del IgG es limitado pues
no es raro su hallazgo en pacientes curados, ttulos altos
sugieren recada.
Otros mtodos diagnsticos:
PCR:-
- La reaccin en cadena de l polimerasa permite la
deteccin precoz y por lo tanto el diagnostico precoz
- Es identificable en el 97% de tejidos o fluidos en
pacientes con complicaciones focales comparado
con solo el 29% de positividad por cultivo

Tratamiento
Diferentes regmenes han sido usados
Ninguno es 100% efectivo por alta incidencia de recadas
Estas ocurren dentro de 3 meses de parar el tratamiento y
en casi todos dentro de 6 meses
2 regmenes
-Rgimen A: Doxiciclina 100mg v.o 2v/d x 6 semanas +
Estreptomicina 1 gr I.M/d x 14-21 dias.
Algunos sugieren el uso de gentamicina por la
estreptomicina ( la experiencia es menor y la dosis no
esta establecida), ha sido evaluado en nios en un curso
corto de 5 dias a una dosis de 5mg/kg
Tratamiento:
-Rgimen B.- Doxiciclina 100 mg v.o 2 v/d + Rifampicina
600-900 mg v.vo7/d (15 mg/kg) x 6 semanas
Estudios sugieren una una relativa eficacia en 95%
El tiempo de la defervescencia de la enfermedad es de 3.2
dias vs 4.2 dias comparando el rgimen A del B, excepto
en la espondilitis
La falla del tratamiento o recada en 12 meses 4.3% vs
4.9% (B sobre A)
En la espondilitis hay menor respuesta con el rgimen B
Tratamiento
Otros:
- Fluorquinolonas, efectivos invitro, como monoterapia da
mal resultados
Ofloxacino 400mg v.o/d + Rifampicina 600 mg/d x 6
semanas tiene una efectividad equivalente a la
asociacin Doxiciclina-Rifampicina
-En una serie randomizada de 61 pacientes la frecuencia
de falla al tratamiento o recada fue de 3.2 vs 3.3%
-Ceftriaxona in vitro es efectivo pero en la clinica su
respuesta es variable por lo que no se recomienda su uso
Tratamiento
Nios.-
- Evitar el uso de tetraciclina o el pavor a
inyectables el rgimen mas empleado:
trimetropin/sulfametoxazol (10-20mg/d de TMP)
2 v/d +Rifampicina 15-20 m/k/ mximo 600 mg 2
v/d x 6 semanas
-Recada 3.5%
- TMP+Gentamicina (curso corto de 5 dias)
Tratamiento
Gestante.-
- No se ha visto que cause aborto en humanos, aunque si
puede causar parto prematuro o sufrimiento fetal agudo
- 2 regmenes.-
Rifampicina 900 mg/d x 6 semanas
Rifampicina 900 mg/d + TMP 5mg/kg/d
- El uso de sulfas puede provocar kernicterus en infantes
sobre todo en la ultima semana previa al parto
- En intolerancia.- usar tetraciclina explicando los efectos
secundarios
- Los AMG producen dao del 8vo par
Pronostico
En un estudio de 530 pacientes el 32% con
enfermedad focal, principalmente con afeccin
osteoarticular pueden tener falla teraputica ,
recada o muerte
La incidencia de estas complicaciones en pacientes
con y sin enfermedad focal es de 10.6% vs 3.6%
El 15 % con enfermedad focal requieren tratamiento
quirrgico
FIEBRE TIFOIDEA
1.-Cul es el agente causal de F.tifoidea y cmo se transmite?

2.-Cul es la complicacin ms frecuente?

3.-Es necesario suspender la terapia con antibitico antes de tomar la muestra
para mielocultivo en F.tifoidea?

4.-Cules seran las ventajas de las fluorquinolonas sobre el cloranfenicol en
el tratamiento de la F.tifoidea?
INTRODUCCIN

ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES
Escherichia coli
Salmonella
Shigella
Yersinia enterocolitica
EPIDEMIOLOGA
Causa importante de morbilidad global, con ms
de 16 millones de casos en todo el mundo y 580
000 muertes estimadas por ao en ciertas
regiones subdesarrolladas del mundo.

Incidencia puede ser tan elevada como 1a 100
casos por 100 000 habitantes y virtualmente
eliminada de los pases desarrollados.
EPIDEMIOLOGA ( cont. )
EDAD.

DISTRIBUCIN.

RESERVORIO.

PREVALENCIA.

MODO DE TRANSMISIN.



BACILOS FLAGELADOS.

NO ESPORULADO.

AEROBIO.

ANAEROBIO FACULTATIVO.

GRAMNEGATIVO.

NO ENCAPSULADO.

FERMENTA LA GLUCOSA.

REDUCE NITRATOS.
ETI OLOG A
ANTGENO O .

ANTGENO H .

ANTGENO DE ENVOLTURA (
K ).

COMPLEJO
LIPOPOLISACRIDO
MOLECULAR
(ENDOTOXINA).
ETI OLOG A ( cont. )
GENOMA
Christopher M. Parry et al ( 2002 ) - Typhoid Fever - N Engl J Med 347:1770-1782
PATOGENIA
INOCULO
VIRULENCIA
INMUNIDAD

TUBO
DIGESTIVO

PLACAS DE PEYER
RES
CLINIC
A
SALMONELLA TYPHI
BACTEREMIA PRIMARIA
- HIGADO
- BAZO
- M. OSEA
- VESCULA
- PLACAS DE
PEYER

CUADRO CLNICO
CUADRO CLNICO ( cont. )
EXAMENES AUXILIARES
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Hemocultivo.
Mielocultivo.
Coprocultivo.
Cultivo de bilis duodenal.
Urocultivo.

DIAGNSTICO SEROLGICO
Reaccin de Seroaglutinacin ( Widal ).
Diagnstico Inmunoenzimtico.

OTROS:
PCR Fagotipificacin - Susceptibilidad contra los
antimicrobianos - Perfil plasmdico.
COMPLICACIONES IMPORTANTES
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
ABCESON ABDOMINAL.
ABSCESO HEPTICO AMEBIANO.
BRUCELOSIS.
DENGUE.
MALARIA.
LEISHMANIASIS.
TOXOPLASMOSIS.
INFLUENZA.
TUBERCULOSIS.
TIFUS .
TULAREMIA.

OTROS
ENDOCARDITIS .
ENFERMEDAD DEL TEJIDO CONECTIVO.
DESORDEN LINFOPROLIFERATIVO.

TRATAMIENTO
MDICO :
MEDIDAS DE SOSTEN.

ANTIBITICOS.

TRATAMIENTO DEL ESTADO DE PORTADOR.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES.

TRATAMIENTO DE LAS RECIDIVAS.

TRATAMIENTO PREVENTIVO.

QUIRRGICO


TRATAMIENTO
AMBULATORIO : 60 90 %.

HOSPITALIZADO:
Adecuado control de enfermera.
Adecuado balance hidroelectroltico.
Adecuado nutricin.
Cobertura antibitica.
Reconocimiento precoz de complicaciones.

DROGAS DE PRIMERA ELECCIN
CAF
COTRIMOXAZOL
AMOXICILINA

VENTAJAS
COSTO: Baratas

EFECTOS ADV: Raro

EFECTIVIDAD: T 5-7 d

CURACIN: 95 %

RECAIDAS: 1-7 %

PORTADOR: 2-10%




DESVENTAJAS


TIEMPO DE TRATAMIENTO: Largo


DOSIS:
Fraccionada Poca adherencia
FLUOROQUINOLONAS
VENTAJAS

Efectivas .
Seguras.
Curacin: 96 %.
Portador : < 2 %.
Recadas: < 2 %.




DESVENTAJAS

Toxicidad.
Costos.
Resistencia .

CEFALOSPORINAS
EFECTIVIDAD: < T ( 7d ).

FALLO TTO. : 5 10 %.

RECADA : 3 6 %.

PORTADOR : < 3 %.
AZITROMICINA ---- OTROS
CURACIN : 95 %.

EFECTIVIDAD: < T (4 - 6d).

RECADA : 3 6 %.

PORTADOR : < 3 %.
AZTREONAM.

IMIPENEM.
RESISTENCIA CRECIENTE A LOS
ANTIBITICOS
PRIMERA LNEA: CLORANFENICOL, AMPICILINA Y COTRIMOXAZOL
1950
Cloranfenicol
1992; 1997
Ciprofloxacino: - incremento de la dosis
- resistencia notificada en Tayikistn
India, Pakistn, Egipto, Nigeria, golfo rabe, China, Viet Nam, Tailandia,
Corea, Per, Mxico, Tayikistn
1989
Resistencia a los 3 antibiticos de primera lnea
RESISTENCIA A LOS ANTIBITICOS
CIPROFLOXACIN
D.A. Murdoch et al
Epidemic Ciprofloxacin-resistant S.Typhi in Tadjikistan
Lancet 1998; 351: 339
Tayikistan 1997
Bangladesh 1998
Ceftriaxone
S.K. Saha et al
A highly Ceftriaxone-resistant S. Typhi in Bangladesh
Pediatric Infect. Dis. J. 1999;18(3): 387
Karachi 2002
Cipro
RESISTENCIA ANTIBITICA
1972
Chloramphenicol
Resistance
MEXICO
1974
Chloramphenicol
Sensitive
Chloramphenicol
Resistance
1980
PERU
1982
Chloramphenicol
Sensitive
20
FIEBRE TIFOIDEA Y EMBARAZO
B LACTMICOS.

FLUOROQUINOLONAS.
19
TIFOIDEA SEVERA
FLUOROQUINOLONAS.

DEXAMETASONA.
Inicio : 3 mg / Kg ( 30 ).
Luego: 1 mg / Kg qid ( 8 dosis).

18
PERFORACIN
RESUCITACIN HD.

CIRUGA.
Reseccin Intersticial + anastomosis T-T.
Reseccin y desbridamiento.
Sutura primaria.
Iliostoma o Ileocolostoma.

COBERTURA ATB.


17
HEMORRAGIA
FRECUENTEMENTE NO SEVERA.

NO REQUIERE TRANSFUSIN.

PUEDE SER RPIDAMENTE MORTAL.
16
PORTADOR
AMPICILINA 100 mg/ Kg/d x 3m.

AMOXICILINA 100 mg/ Kg/d x 3m.
+
PROBENECID 30 mg/ Kg/d x 3m.

COTRIMOXAZOL F bid x 3 m.

CIPROFLOXACINO 750 mg bid x 28 d.


Mismo Tto Inicial.



15
VACUNAS CONTRA LA FIEBRE
TIFOIDEA
INYECTABLE VA ORAL
14
VACUNA ORAL ( Ty21a)
INDICACIN : Nios > 6 aos.
Adultos.

DOSIS : 1 cap - 1,3,5,7 da.

REFUERZO : C/ 5 aos.

PROTECCIN: Egipto : 3 aos 96 %.
Chile : 5 aos 67 %.
Indonesia: 2- 5 aos 42- 53 %

CONTRAINDICADO: Inmunosuprimido.
Atb.
13
Ty21a, 3 dosis, 2 das de intervalo
PROTECCIN
DURACIN
Chile
Incidencia 120
66% eficacia
24 meses
7 aos despus de
la vacunacin
63% eficacia (ECC)
VACUNAS DISPONIBLES
5 aos despus, con
formulacin lquida,
78% eficacia
12
VACUNA PARENTERAL (Vibased)
INDICACIN : Nios > 2 aos.
Adultos.

DOSIS : 0.5 ml ( 25 mg ) IM.

REFUERZO : C/ 2 aos.

PROTECCIN: Nepal : 17 meses 72 %.
Sub-Africa: 21 meses 64 %.

11
VACUNAS DISPONIBLES
Polisacrido Vi, 1 dosis
PROTECCIN
Nepal
Incidencia 930
72% eficacia
18 meses
Sudfrica
Incidencia 850
77% 21 meses
DURACIN
10 aos despus
de vacunacin
con 1 dosis
58% vacunados
> 1g/ml IgG
Ac. anti-Vi
10
EL USO DE LA VACUNA TIFOIDEA
DURANTE UN BROTE
Tadjikistan 1997
18,000 Rusos vacunados (polisacrido Vi)
BROTE DE FIEBRE TIFOIDEA
72% proteccin
9
VACUNA Vi CONJUGADA ( rEPA )
INDICACIN : Viajeros.
Contacto c/ portador.

PROTECCIN:
Vietnam 1414 / 100 mil / ao 0.15 %.
8
EFECTIVIDAD DEL ANTGENO VI
CONJUGADO
Vi-rEPA
Estudios anteriores han demostrado la seguridad y la
inmunogenicidad en adultos y nins
Ensayo clnico aleatorizado doble ciego: 11,000 nins de 2-5 aos
2 dosis 6 semanas intervalo. Vigilancia activa por 27 meses
91,5% Proteccin
N.Engl. J. Med. April 2001; 344:1263-68
7
Christopher M. Parry et al ( 2002 ) - Typhoid Fever - N Engl J Med 347:1770-1782
TRATAMI ENTO
6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
MDR %
1994 1995 1996
Year
hospital
community
S. TYPHI MULTIDROGORRESISTENTE ENTRE PACIENTES
HOSPITALIZADOS Y DE LA COMUNIDADA ( BANGLADESH )
S.K. Saha et al J . Antimicrob. Chemother 1997; 554:554-556
CEPAS SENSIBLES A CIPROFLOXACINO Y CEFTRIAXONA
5
Christopher M. Parry et al ( 2002 ) - Typhoid Fever - N Engl J Med 347:1770-1782
TRATAMI ENTO
4
Christopher M. Parry et al ( 2002 ) - Typhoid Fever - N Engl J Med 347:1770-1782
TRATAMI ENTO
3
PREVENCIN
PRIMARIA : CONSUMO AGUA NO CONTAMINADA.
ALCANTARILLADO EFICAZ.
PASTEURIZACIN.
CONTROL A MANIPULADORES DE ALIMENTOS.
* IMPORTANTE LAVADO ADECUADO DE MANOS.

CULTIVOS HECES 3 ( ) CONSECUTIVOS INTERVALO 1 SEM EN LA CONVALESCENCIA
D/C ESTADO PORTADOR.

TTO. A PORTADORES.

EPIDEMIAS: DECLARACIN DE LOS CASOS, VACUNAS.

VIAJEROS EN ZONA ENDMICA PRECAUCIN CON COMIDAS Y BEBIDAS DEBE
CONSUMIR ENVASADOS, BIEN COCINADOS Y HERVIR O CLORAR EL AGUA.

PERSONAS EN CONTACTO CON PORTADOR DE ENF. DEBEN SER EXAMINADAS Y NO
PREPARAR ALIMENTOS.

VACUNA PARA VIAJEROS.


2
DEFINICIN
Enfermedad infecciosa multisistmica
causada por Salmonella typhi
caracterizada por fiebre prolongada y
bacteriemia y por invasin a las placas de
Peyer,ganglios linfticos,hgado y bazo
ETIOLOGA
Salmonella typhi
Actualmente considerada serotipo de Salmonella
enterica(Subgrupo de Salmonella choleraesuis?)
Familia Enterobacteriaceae
Infecta slo humanos
ANTGENOS : Somtico(O),Flagelar(H) y de
superficie Vi (virulencia)
Bacilo Gramnegativo,flagelado, no esporulado


FISIOPATOLOGA
Inculo infectante : 10
3
a 10
6
organismos
Ingreso de S.typhi va oralPlacas de
Peyer
ganglios linfticos mesentricos
(multiplica-
cin)bacteriemia primaria RES y otros
rganos
Bacteriemia secundaria


EPIDEMIOLOGA
Modo de transmisin : ingesta de alimento o
lquido contaminado con S.typhi (heces u orina)
Relacionada a pobres condiciones sanitarias
Frecuencia : 12.5 a 16 millones de casos/ao
(mundo)
600,000 muertes/ao

CUADRO CLNICO
P.incubacin : 3-56 d (10-20 d)
1semana :fiebre en
incremento,malestar,cefalea,
diarrea transitoria,dolor farngeo.
Dolor abdominal(FID),borborigmos
2 semana : Roseola tfica,dolor abdominal,estre-
imiento,postracin.
Hepatomegalia,esplenomegalia. Bradicardia
rela-
tiva,pulso dcroto .
CUADRO CLNICO (CONT.)
3 semana: contina fiebre,facies txica.
Distensin abdominal.
COMPLICACIONES : hemorragia intestinal ,
perforacin intestinal , shock . Hepatitis
4 semana : resolucin de
sntomas.Recada(10%)
Prdida ponderal contina.
Convalescencia prolongada
LABORATORIO
Hemograma: leucopenia leve , incremento de
abastonados , ausencia de eosinfilos.Anemia
Frecuente : aumento AST y ALT y bilirrubina
AISLAMIENTO : coprocultivo (+) en 75% 3 semana
Hemocultivo(+) hasta en 70%
Mielocultivo : alta sensibilidad (90%)
SEROLOGA : Aglutinaciones(Widal),detecta Ac
aglutinantes vs Ag O y H . Positividad aumenta despus
de 1 sem , 1/160