HEMORRAGIA

SUBARACNOIDEA
ESPONTANEA
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
TROMBOSIS
VENOSA CEREBRAL
ICTUS
ISQUMICO
ICTUS
HEMORRGICO
HEMORRAGIA
INTRACEREBRAL
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
TRAUMTICA
ESPONTNEA

Extravasacin de sangre en el espacio subaracnoideo
( donde nor mal mente ci r cul a LCR) .





















Procedente de:
- Espaci o subaracnoi deo HSA 1
- Otras l ocal i zaci ones HSA 2
(Parnqui ma cerebral , si st. Ventri cul ar)


HSA ESPONTNEA
DURAMADRE
ARACNOIDES
ESPACIO
SUBARACNOIDEO
PIAMADRE

6-10/100.000/AO 1% de las Cefaleas vistas en Urgencias

Mortalidad prehospitalaria HSA: 3-26%
ATENCIN!!!
Mdi co de ur genci as debe
sospechar y conocer l a f orma de
present aci n.
Morbilidad (dficit neurolgico permanente) y
mortalidad global: 50% para el primer sangrado.

Las causas ms frecuentes de muerte en HSA:
- Respiracin atxica
- Paro respiratorio
- Fibrilacin ventricular


EPIDEMIOLOGIA
Ruptura espontnea de ANEURISMAS INTRACRANEALES 70- 90%.
Asi ntomti cas antes del sangrado.

CIRCULACIN ANTERIOR 80-90%
- Unin de la cartida interna
con arteria comunicante
posterior.
- Arteria comunicante
anterior.
- Trifurcacin de la arteria
cerebral media.

CIRCULACIN POSTERIOR 10-20%
- Bifurcacin de la arteria
basilar.
CAUSAS
Mal formaciones arteriovenosas (MAV)
Extensin de sangrado i ntrapareinquimatoso
Hemorragia tumoral
Aneurismas mi cti cos
Di seccin de arterias i ntracraneales
Al teraci ones de l a coagulacin
Abuso de drogas (coca na)
Aneurismas y MAV medulares
Vasculitis del SNC

10% HEMORRAGI A SUBARACNOI DEA PERI MESENCEFLI CA O PRETRONCAL:
Sangrado VENOSO predomi nantemente peri mesencef l i co.
- Ori gen desconoci do
- Negat i vi dad en est udi o angi ogrfi co
- Buen pronst i co
OTRAS CAUSAS MS INFRECUENTES
Factores genticos:
Sd hereditarios: Enfermedades del tejido conectivo (debilidad de la pared
del vaso), Poliquistosis renal autosmica dominante (HTA),
Hiperaldosteronismo familiar I (HTA).
Asociacin familiar: Los familiares de 1er grado de un paciente con HSA,
tienen un riesgo X 3-5 ms que la poblacin general.
Defi ciencia de estrgenos:
< 54-61 aos: Hombres
> 54-61 aos: Mujeres
HTA
Tabaquismo: Fumador X 3- 10 ms ri esgo
Anti conceptivos oral es
Enol i smo
Drogas si mpaticomimti cas (coca na)

FACTORES DE RIESGO
FISIOPATOLOGIA DEL SANGRADO INICIAL
Ruptura de aneurisma
HSA
Vol. intracraneal
PIC
PPC
Detencin sangrado
Mec. Compensacin: HTA
Posible restauracin de la hemodinamia
cerebral y supervivencia al sangrado inicial
Aparicin de si gnos y s ntomas de forma SBITA generalmente si n
patol oga neurol gica previa.
Durante el sueo 15- 30%//Durante l a acti vidad f si ca 25- 30%


CLNICA
SIGNOS Y SNTOMAS
MS FRECUENTES
%
CEFALEA 74-80
NAUSEAS Y VMITOS 70-80
ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA 60-70
PRDIDA TRANSITORIA DE LA
CONCIENCIA
50
RIGIDEZ DE NUCA 40-50

EL PEOR DOLOR DE CABEZA DE MI VIDA

- Intensa, sbi ta, i nvali dante e i nusual


* 1er epi sodi o de cef al ea grave o i nusual NO puede ser cl asi fi cado como
tensi onal o mi graa dado que l os cri teri os dx - cos requi eren vari os
epi sodi os con caracter st i cas espec fi cas ( >9 epi sodi os para cef al ea
tensi onal y >4 para mi graa) .


1ER EPI SODI O DE CEFALEA GRAVE O I NUSUAL SOSPECHAR HSA HASTA
QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARI O


- Tambin referida como nucal gia y/o fotosonofobi a
- Frecuentemente acompaada de nauseas y vmi tos >70%
- Local i zada o generalizada


CEFALEA
PROBABLE ROTURA DE ANEURI SMA DEPENDI ENDO DE LA
LOCALI ZACI N DE LA CEFALEA
FRONTAL, FRONTOPARIETAL O
RETROORBITARIA
CEFALEA DIFUSA
OCCIPITONUCAL
CEFALEA CENTI NELA ( 45%):
- S ntoma premoni tori o d as/semanas/meses antes del sangrado mayor.
- Cede en horas.
- Corresponde a pequeos sangrados o creci mi ento de aneuri sma.

ALTERACI N DEL ESTADO DE CONCI ENCI A ( 50%) AL I NI CI O:
- A menudo t ransi tori a ( recuperaci n en l a pri mera hora) .
- En ocasi ones puede progresar a coma prof undo.

RI GI DEZ DE NUCA ( 50%):
- Su ausenci a no descar t a HSA.

ALTERACI ONES EN EL FONDO DE OJO:
- Hemorragi as: subhi al oi deas, prerret i ni anas, conj unti val es, v t reas ( sd de Ter son) .
- Edema de papi l a: secundari o a HTI C ( i nf recuente) .

SI GNOS DE FOCALI DAD NEUROLGI CA:
- Motores, Sensi t i vos, Cerebel osos, Trastornos del l enguaj e, Parl i si s del I I I par craneal .

OTROS SIGNOS Y SNTOMAS DE LA HSA
Las cefal eas de l a HSA tambi n pueden ser l eves, resol verse espontneamente
o con anal gsi cos I MPORTANTE conocer l os si gnos de al arma de l as cefal eas
para su dx di ferenci al ( HSA, Neopl asi a, ar teri ti s temporal , apopl ej i a hi pofi s)
SIGNOS DE ALARMA DE LAS CEFALEAS
> 40 aos
Sbita
No permite
descanso
nocturno
Empeoramiento
de cefalea
habitual
Fiebre
Meningismo
HTIC
AP de Neo
Empeora en
decbito o
con esfuerzo
Focalidad
neurolgica
CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD DE HSA
ESCALA DE HUNT Y HESS
EN LA HSA, RELACI ONA EL NDI CE DE GLASGOW CON EL DFI CIT MOTOR




ESCALA DE FEDERACIN MUNDIAL DE
NEUROCIRUJANOS

TC CRANEAL si n contraste: 1era el eccin

92% en l as pri meras 24h
Sensi bi l i dad 80% despus de 5 d as
50% despus de 1 semana

Sangre hi perdensa en espaci o subaracnoi deo,
convexi dad, o en ci sternas de l a base.
Y/o compl i caci ones: edema cerebral , hi drocefal i a,
i nfar to cerebral

Teni endo en cuenta l a di stri buci n y canti dad
de sangre evi denci abl e en l a TC de cerebro,
se puede cl asi fi car l a HSA segn l a

ESCALA DE FI SHER


DIAGNSTICO


Si cl ni ca sugesti va de HSA
+
TC negati va, dudosa y/o
i nadecuada

PUNCIN LUMBAR

Tcni ca: Punci n entre L3 y L4 o entre L4 y L5 ( cresta i l aca queda a ni vel de
l a apfi si s espi nosa de l a L4) .

Contrai ndi caci ones: HTI C ( Edema de papi l a) : PL Pr LCR Desprendi mi ento
del taponami ento de un cogul o sobre el aneuri sma roto nuevo sangrado.

DI AGNSTI CO DE HSA:

CL NI CA COMPATI BLE CON HSA + VERDADERA PRESENCI A DE SANGRE EN
ESPACI O SUBARACNOI DEO

DIAGNSTICO II
CLNICA COMPLATIBLE CON HSA + VERDADERA PRESENCIA DE SANGRE EN EL
ESPACIO SUBARACNOIDEO
DX DI F: LCR hemti co de HSA vs LCR hemti co de ori gen traumti co:
Exi sten vari as tcni cas para el dx di ferenci al ( prueba de l os 3 tubos,
deformaci n de l os hemat es). Si n embargo l a demostraci n de
xantocrom a por espectrofotometr a y l a uti l i zaci n de Ac monocl onal es
son mtodos ms fi abl es, que sugi eren hemorragi a previ a a l a PL .












DIAGNSTICO III
Los pigmentos liberados de la desintegracin de los
hemates (oxihemoglobina y bilirrubina) confieren un
color amarillento al LCR (*este proceso ocurrir
entre las 12h y 2 sem de la HSA).

Para la deteccin de los
productos de degradacin de la
fibrina.

ANGIOGRAFA: De el eccin para l ocalizar el sangrado.

Mostrar aneuri sma en 70- 80%.
Si normal sospechar:
Sangrado peri mesencefl i co pretroncal ,
aneuri sma trombosado, vasoespasmo
grave en el vaso que l o ori gi na, ori gen
medul ar del sangrado.




ANGI ORRESONANCI A MAGNTI CA NUCLEAR:
Si n cont raste, pero menor sensi bi l i dad.

TOMOGRAFI A HELI COI DAL:
t i l en screeni ng de nuevos aneuri smas en
paci entes ya t rat ados con coi l s.

DIAGNOSTICO IV
PROTOCOLO DE ACTUACIN EN URGENCIAS
EN LA HSA NO TRAUMTICA - H.U.D.
En OSI BIDASOA:
Derivar al paciente a:
Servicio de U.C.I. o
Neurociruga de H.U.D.
MEDIDAS DE SOPORTE VI TAL:

Asegurar va area permeable.
Si Gl asgow <9 Hunt y Hess > 3 I OT

Corregir HipoT y arritmias.
Monitorizar al paciente.

Ser cauteloso en manejo de HTA:
Si paci ente al er ta, PPC adecuada:
- Anal gsi cos.
- Antagoni stas del cal ci o ( NI MODIPINO).
- Si no fuera sufi ci ente: Labetal ol o Enal apri l ato.

Si deteri oro sensori al o coma, PPC di smi nui do?:
- No tto anti hi per tensi vo. No baj ar TA<160/90mmHg.
- Moni tori zaci n de l a PI C medi ante catter.
MEDIDAS GENERALES Y TTO MDICO
Se debe mantener la TA
sistlica 140-160 mmHg
para asegurar una adecuada
PPC y evitar isquemia
REPOSO ABSOLUTO, FSICO Y PSQUICO
Cabecera el evada unos 15- 30.
Evi tar l a agi taci n con hal operi dol si necesari o.

CONTROL DE LOS BALANCES H DRICOS:
Preveni r: Hi ponatremi a, Hi povol emi a, Hi pergl ucemi a.

ANTIHEMTICOS Y LAXANTES
Preveni r mani obras de Val sal va (vmi tos o estrei mi ento).

ANTICONVULSIONANTES
Si presenta cri si s convul si vas.

RANITIDINA
Preveni r l a hemorragi a di gesti va.

MEDIAS ELSTICAS
Profi l axi s TVP.
MEDIDAS GENERALES Y TTO MDICO II
Obj eti vo: Excl usi n del saco aneuri smti co conser vando l a ar teri a de ori gen.

1. CI RUGA:
Col ocaci n de un Cl i p al rededor del cuel l o del aneuri sma.

2. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR: Cada vez ms uti l i zado
Col ocaci n de Coi l s metl i cos en l a l uz del aneuri sma formaci n de
trombo l ocal que obl i tera l a l uz del aneuri sma.


La mayor a de l os estudi os de
segui mi ento son de pocos aos.
Por l o que exi sten dudas sobre l a
efi caci a a l argo pl azo.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
COMPLICACIONES
40% de pacientes con HSA presentan complicaciones.

NEUROLGICAS

RESANGRADO: Ms frecuente en < 24h.
- Causa: Lisis del cogulo aneurismtico.
- Clnica: nivel de conciencia, brusca de cefalea, convulsiones, coma
- Dx: TC
- Tto: Clipado quirrgico embolizacin endovascular.
- Mortalidad: 50-80% a los 3 meses.

VASOESPASMO: 4-16 da.
- Causa: formacin de productos de degradacin de la Hb
- Clnica: nivel de conciencia, inexplicable de TA o poliuria perdedora de sal.
- Dx: Doppler transcraneano para dx temprano. Arteriografia dx definitivo.
- Tto: consiste en el riesgo de isquemia cerebral evitando la hipotensin.

Tto mdi co:
Antagon stas del cal ci o ( Ni modi pi no).
Terapi a de l a tri pl e H en aneuri smas Excl ui dos de l a ci rcul aci n
Hemodi l uci nHi per vol emi va - Hi per tensi n ( Nor moT en aneur i sma de l a ci r c. ) :
- Expandi r el vol umen con cri stal oi des o col oi des Hto 30- 38%
- Ami nas vasopresoras: dopami na o noradrenal i na Mantener TA de
140mmHg o PPC de 120- 130mmHg.

Angi opl asti a con bal n y/o i nyecci n i ntraar teri al
de un vasodi l atador di recto como l a papaveri na:
Cuando el paci ente no mej ora con el tto mdi co
en 1 o 2 horas.


COMPLICACIONES II
HI DROCEFALI A: en l as pri meras 72 horas
- Causa: puede ser obstructi va.
- Cl ni ca: del ni vel de conci enci a rpi damente progresi va.
- Dx: TC ( agrandami ento de l os 4 ventr cul os).
- Tto: deri vaci n ventri cul ar externa.

HI PERTENSI ON I NTRACRANEAL : 25%
- Causa: hi drocefal i a, hemorragi a i ntraparenqui matosa o edema cerebral .
- Tto: ventri cul ostomi a, drenaj e del LCR y medi das general es.

CRI SI S CONVULSI VAS: 6- 20%
- Mayor i nci denci a en aneuri smas de l a ar teri a cerebral medi a.
- I ndi cadores de evol uci n desfavorabl e.


COMPLICACIONES III
NO NEUROLGICAS

CARDI OVASCULARES :
Arri tmi as ( 90%5% graves).
HTA, Hi poT. , I C, al t . ECG

RESPI RATORI AS :
EAP, Neumoni a, SDR del adul to
Di sfunci n respi ratori a marcador de mal pronsti co.

METABLI CAS :
Hi pergl ucemi a e hi ponatremi a debi da al s ndrome de derrame de sal
cerebral ( por afectaci n hi potal mi ca).

I NFECCI OSAS:
I nfec. uri nari as , respi ratori as y sepsi s.
La f i ebre asoci ada con una HSA puede ser de causa No i nfecci osa.


COMPLICACIONES NO NEUROLGICAS

MORTALIDAD: 20- 50% a l os 6 meses.


SECUELAS NEUROLGICAS: 15- 25%.


FACTORES DE MAL PRONSTICO:

- Edad (>70).

- Isoenzima BB de creatinfosfokinasa (CK) en LCR.

- Grado neurol gico al i ngreso.



PRONSTICO
07/01/2014
Acude un varn de 36 aos remi t i do por su MAP por cef al ea pul st i l acompaada de
f otosonofobi a de dos d as de evol uci n con dos epi sodi os de vmi tos. Refi ere epi sodi o
pr evi o de cef al ea, hace meses, pero de menor i ntensi dad que el act ual . Reconoce, en
l a anamnesi s di ri gi da, encont rar se en una si t uaci n per sonal de est rs.

AP: Si n i nters.

Expl oraci n general : PA 140/83 mmHg. Fc 74 l pm. T 36, 6 C. SO2 100%. Afect ado por
el dol or ( I D 7/10) . Consci ente y ori ent ado. Expl oraci n neurol gi ca normal .
Dudosa r i gi dez de nuca????

Pr uebas compl ement ari as: Anal t i ca, ECG y TC Craneal real i zado si n cont raste si n
al teraci ones val orabl es.

Tr at ami ento: Paracet amol 1 g I V + Dexketoprofeno I V cont rol parci al del dol or.

El paci ente es dado de al t a, se i ndi ca obser vaci n domi ci l i ari a, se paut a anal gesi a.
BLOG DE URGENCIAS CASO I
Vuel ve a Urgenci as el d a 12/01/2014 por per si stenci a de l a cef al ea asoci ando
r i gi dez cer vi cal y dor sal .
Una compaera reconst ruye l a anamnesi s: Hace una semana not de forma sbi t a
cef al ea muy i ntensa hol ocraneal y prdi da de f uer za en pi erna i zqui erda si n dfi ci t
sensi t i vo que l e hac a ar rast rarl a. Tom I buprofeno. Tras reposo, cedi l a debi l i dad de
l a pi erna, per si st i endo cef al ea muy severa i mpi di endo el sueo noct urno y 2
epi sodi os de vmi to. Refi ere t ambi n ri gi dez cer vi cal y dol or i rradi ado a espal da que
l e obl i ga a detener l a marcha y t umbar se en repet i das ocasi ones.

RESOLUCI N:
Se repi te TC Craneal si n y con cont raste I V y posteri or Angi o- TAC:
Se i dent i fi can CUATRO ANEURISMAS CEREBRALES en:
Ar teri a Cerebral Medi a ( ACM) derecha ( 1) , en l a Comuni cante Posteri or derecha ( 2) ,
en el ori gen de l a ACM i zqui erda ( 3) y en el top de l a Basi l ar ( 4) .



CASO I
Se consi dera al aneuri sma de l a Comuni cante Posteri or el causante de l a hemorragi a.

Baj o anestesi a general se real i za cateteri zaci n sel ect i va de l a cart i da i nterna
derecha, OCLUSI N medi ante COI LS, de sacos aneuri smt i cos de l a ACM Derecha y de
l a Comuni cante Posteri or derecha, con preser vaci n del vaso por t ador y adyacentes.
Fi nal i zado el procedi mi ento se ret i ra l a sedaci n y se ext uba a l a medi a hora si n
i nci denci as. No focal i dad neurol gi ca. GCS 15.

El aneuri sma de l a ACM i zda y el de l a Basi l ar quedan pendi entes de i nter venci oni smo
posteri or.

DI AGNSTI CO: HSA por rot ura de Aneuri sma cerebral . Embol i zaci n- Coi l s.

Act ual mente dado de al t a con:
- Ni modi pi no.
- Tto cor t i coi deo.
- Anal gesi a.
- Ansi ol t i cos e hi pnti cos.
- PENDI ENTE DE NUEVA CI TA EN CONSULTAS EXTERNAS DE NEUROCI RUGI A EN MARZO.
CASO I
17/01/2013
EA: Varn de 49 aos que acude t ra do en ambul anci a por epi sodi o si ncopal . Segn
refi ere su acompaante, est ando previ amente bi en, pr act i cando spi nni ng, present a
mal est ar general , pal i dez, sudoraci n, desvaneci mi ento y ca da al suel o,
permaneci endo dur ante unos 5 mi nutos at urdi do, l enguaj e bal buceante e
i ncont i nenci a de or i na. No convul si ones. No dol or torci co ni pal pi t aci ones. No di snea.

AP: HTA en t rat ami ento con ENALAPRI L 20 mg/d a si n ot ros f actores de ri esgo
cardi ovascul ar. No hi stori a de s ncopes previ os. No antecedentes f ami l i ares de muer te
sbi t a.

Expl oraci n general : T 35, 9 C. TA 143/91 mmHg. Fc 60 l pm. SO2 96% Gl ucemi a
capi l ar 108 mg. Consci ente y ori ent ado pero l i geramente at urdi do.
Expl oraci n por aparatos y neurol gi ca, si n al teraci ones.

Pr uebas compl ement ari as: EKG, RX y Anal t i ca: Si n al teraci ones.

* Se dej a en obser vaci n moni tori zado - > ri t mo si nusal est abl e.

BLOG DE URGENCIAS CASO II
Parece un s ncope de baj o ri esgo: con expl oraci n y pruebas compl ement ari as
normal es y Presenci a de PRDROMOS: pal i dez, sudoraci n.
En su cont ra: el s ncope se produj o r eal i zando esf uer zo. La i ncont i nenci a de
esf nteres ( vesi cal ) no es patognomni ca de nada pero no suel e acompaar a l os
s ncopes vasovagal es de gente adul t a- j oven y s a l as cri si s epi l pt i cas. Su
acompaante i nsi ste en que no t uvo convul si ones pero permaneci unos 5 mi nutos
at urdi do ( mucho t i empo) y que si gue not ndol e raro l no es as .

Se vuel ve a expl orar al paci ente: Const antes si n cambi os. Expl oraci n neurol gi ca si n
cambi os. Refi ere cer vi cal gi a si n obj et i var se ri gi dez de nuca. Mant i ene una act i t ud de
perpl ej i dad, espasmos de l a muscul at ura peri or bi cul ar del oj o i zqui erdo.

Se sol i ci t a TAC CEREBRAL:
Hematoma de 4, 5 x 2, 5 cm si t uado sobre el cuerpo cal l oso.
Pequea HSA ( hemorragi a subaracnoi dea) en ci sternas basal es y en
ci suras frontal es parasagi t al es
( l a sangre en l a TAC se ve bl anca) :
CASO II
La HSA es una de las principales
causas de sncope mortal.

No es infrecuente su relacin
con el esfuerzo.
CASO II
En El Hospi t al Donost i a se real i za ANGI O- TAC CEREBRAL y posteri or ARTERI OGRAFI A
( cart i da i nterna derecha) :
Se i dent i fi can DOS ANEURI SMAS sacul ares l ocal i zados en ar teri a cerebral anteri or
derecha a ni vel de l a ar teri a peri cal l osa, asoci ada a pequea MALFORMACI N
ARTERI OVENOSA ( MAV) de topograf a cor t i cal pari et al derecha con aferenci a pri nci pal
a di cha ar teri a.


TRATAMI ENTO ENDOVASCULAR:
Se i nt roduce un mi crocat ter para l a
cateteri zaci n suprasel ect i va en el i nteri or
de l os sacos aneuri smt i cos y deposi t ar
una seri e de espi ral es de pl at i no ( coi l s) con
l o que se consi gue al canzar el mxi mo grado
de ocl usi n en ambos aneuri smas ( 1- 2)
preser vando en todo momento l a ar teri a
por t adora y ramas adyacentes.


CASO II
Paul a Lobato Casado - Mar a del Mar Mor n Mar t n - Jos Antoni o Garri do
Robres. Compl ej o Hospi tal ari o de Tol edo. Manual de Protocol os y Actuaci n
en Urgenci as. Cap. 58 Acci dente Cerebrovascul ar Agudo en Urg. 509- 512
Franci sco Muoz Escudero - Enri que Cano Vargas- Machuca
Jos Antoni o Garri do Robres. Compl ej o Hospi tal ari o de Tol edo.
Manual de Protocol os y Actuaci n en Urgenci as. Cap. 59 Cefal ea. 523- 533
A. M. Garc a Vzquez , F: J. Montero Prez, L. Ji mnez Muri l l o,
G. Donnay Bri sa y A. Del gado Tol edano. Neurol ogi a. 6 Urgenci as
Neurol gi cas. Hemorragi a Subaracnoi dea Espontnea 429- 434
Protocol o de Actuaci n en Urgenci as en l a HSA no traumti ca.
Hospi tal Uni ver si tari o Donosti a. I T- 205_P607_06. Fecha: 16/01/2012
Manual de 12 de Octubre. I ctus Hemorrgi co
Rober t J Si nger, MD- Chri stopher S Ogi l vy, MD- Guy Rordor f, MD
Aneur ysmal subarachnoi d hemorrahge: Epi demi ol ogy, ri sk factor s and
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BIBLIOGRAFA
ESKERRIK ASKO!!
ROTURA DE ANEURISMA DONOSTIARRA