Cncer de Vejiga

Saldvar Hernndez Laura

Introduccin
Es relativamente raro y representa 2% de los tumores malignos y hasta 7% de las neoplasias
del aparato urinario. Ocurre con ms frecuencia entre la quinta y la sptima dcadas de la
vida y es ms comn en el varn (7%) que en la mujer (3%).

Mxico se reportaron 687 muertes por
cncer de vejiga en el ao 2000
75 a 85% de los pacientes presenta
enfermedad confinada a la mucosa 15
a 25% muestra invasin muscular o
ganglionar (T2 a T4, N+) al momento del
diagnstico.
Histologa
De los tumores de urotelio, 90% ocurre en la vejiga, 8% en la pelvis renal y 2% en urter o uretra.
Factores de riesgo
El cncer de vejiga es uno de los tumores con factores de riesgo mejor identificados. Guarda una
relacin directa con la exposicin ocupacional a sustancias de tipo aromtico como los
ortoaminobifenoles (anilina, naftilamina alfa, 4-aminobifenilo, bencidina)
Se utilizan en la industria de las pinturas, fundicin de hierro, imprentas, fbricas de aluminio, curtidoras de piel
y colorantes.
Otro factor de riesgo es el uso de medicamentos como ciclofosfamida, agentes alquilantes (tiotepa) y
analgsicos que contienen fenacetina. La radioterapia a la pelvis se considera tambin un factor de
riesgo. La irritacin crnica por litiasis origina tumores de tipo escamoso, al igual que la
esquistosomiosis intestinal. Algunas malformaciones como la extrofia vesical pueden dar lugar a
adenocarcinoma vesical.
Manifestaciones clnicas
Cerca de 80% de los pacientes presenta hematuria macroscpica indolora, cuyo
grado es independiente del tamao o la extensin de la enfermedad.
Cualquier grado de hematuria en pacientes mayores de 50 aos obliga a
descartar la presencia de cncer
De los enfermos, 20% presenta sntomas de irritacin urinaria
La infeccin urinaria secundaria se presenta en 30% de
los pacientes con tumores vesicales. La dilatacin del
tracto urinario superior es un signo de enfermedad
avanzada y se presenta en 50% de los casos
20% slo presenta hematuria
microscpica y 10% cursa con sntomas
secundarios a enfermedad metastsica.
Diagnstico
El diagnstico se establece sobre la base de los sntomas
mencionados. Se debe apoyar en una exploracin fsica
completa y en exmenes de laboratorio y gabinete.
La cistoscopia realizada en el consultorio permite documentar una lesin;
es importante describir la localizacin, tamao y apariencia del tumor
(arborescente: superficial; ssil: invasivo; parches aterciopelados
eritematosos: cncer in situ)
La biopsia se practica durante el mismo estudio. si las citologas son positivas sin evidencia de tumor en vejiga,
se recomienda llevar a cabo biopsias.
Se debe practicar una reseccin transuretral de vejiga (RTUV) y palpacin bimanual, lo que se
practica bajo anestesia en pacientes con lesin demostrada para confirmar el diagnstico y
determinar la extensin de la enfermedad.
La RTUV permite resecar el tumor visible y obtener una muestra de la capa muscular en el rea del tumor
para valorar la ocurrencia de invasin. Cuando hay tumores papilares extensos, quiz se requiera ms de
una operacin para resecar el tumor por completo.
El ultrasonido permite identificar hidronefrosis, masas renales o defectos en la vejiga, sin diferenciar la
extensin de la respuesta inflamatoria.
Es aconsejable cuando en la cistoscopia se observa un tumor slido (ssil), de alto grado, o que sugiera invasin
muscular. No tiene utilidad en cncer superficial o carcinoma in situ.

La tomografa por computadora (TC) abdominoplvica se utiliza para evaluar la extensin de
la enfermedad y la presencia de ganglios linfticos
El gammagrama seo se indica en pacientes con dolor seo o fosfatasa alcalina elevada, pero se
desaconseja su realizacin rutinaria.
Los estudios de citologa urinaria tienen una sensibilidad de 90% en tumores de alto grado y
en el carcinoma in situ (Tis). Cuando los estudios citolgicos son positivos y la cistoscopia es
normal, se procede a evaluar el tracto urinario superior y la prstata
Desde fechas recientes se encuentra disponible en el mercado la prueba de matriz protenica nuclear (NMP-
22), la cual demuestra tener alta sensibilidad y especificidad para identificar tumores invasores debido a la
presencia de la misma slo en casos de carcinoma urotelial invasor.
Hasta el momento, el estndar de oro en la deteccin del cncer de vejiga es la citologa urinaria
En conclusin, el diagnstico se confirma mediante cistoscopia, reseccin transuretral del
tumor y anlisis histolgico de la pieza.
Tratamiento
Una vez que se establece el diagnstico, es
importante determinar la profundidad
del tumor: superficial (Ta-T1), Tis, o invasor
(T2 o mayor),
Tratamiento de las lesiones superficiales (Ta-T1)
Despus de la RTUV se debe establecer el grupo de riesgo del tumor:
Tumores de bajo riesgo: Ta, G1 < 3 cm de dimetro.
Tumores de alto riesgo: T1, G3 multifocales o muy recurrentes Tis.
Tumores de riesgo intermedio: Ta, T1, G1-G2 multifocales, > 3 cm de
dimetro.
Papiloma/Ta, G1-G2, el tratamiento consiste en RTUV ms una sola dosis de quimioterapia (Qt)
intravesical dentro de las 24 horas de la reseccin.
Las lesiones Ta, G3 tienen un riesgo elevado de recada y progresin; por ello se recomienda la RTUV
ms tratamiento con mitomicina o BCG despus de la intervencin quirrgica.
Respecto de Tis, que es una lesin de alto grado precursora del cncer
invasivo, se indica RTUV ms administracin de BCG en una dosis
semanal durante 6 semanas y reevaluacin a las 12 semanas; si
recurre, se puede dar un segundo curso de BCG o realizar cistectoma
radical.
Bajo riesgo (T1, G1-G2 solitario): se indica RTUV ms BCG intravesical; 50% de los
pacientes tratados conserva su vejiga.
Alto riesgo (T1, G3, multifocal, con invasin vascular o recurrencia tras BCG o en
relacin con carcinoma in situ): se indica la RTUV ms un curso de BCG
intravesical; si no hay respuesta, se recomienda la cistectoma radical temprana
Tratamiento de los tumores invasores T2, T3a y T3b y T4
En el tratamiento de los tumores invasores es importante, antes de realizar cualquier teraputica,
determinar la presencia de enfermedad metastsica regional o a distancia.
Cuando el estudio sugiere una enfermedad confinada al rgano (T2a-T2b), hay que distinguir entre
dos factores que determinan el tratamiento y el pronstico:
Existencia o inexistencia de masa palpable al momento
de la exploracin bimanual.
Extensin o no del tumor ms all de la pared vesical
(T3, peor pronstico).
En estos casos se recomienda la cistectoma radical, que es el tratamiento estndar.
Se considera la quimioterapia neoadyuvante en pacientes seleccionados. sta consiste en MVAC por tres
ciclos.
Las indicaciones para cistectoma radical son:
Tumores con invasin muscular (T2-T4, Nx, M0).
Tumores T1, G3 y resistentes a BCG.
Tumores extensos, multicntricos y quedan exentos de
control con medidas conservadoras.
Tumores de alto grado con mutacin de p-53.
La cistectoma parcial es una alternativa en pacientes que tienen un tumor solitario en la porcin libre de la
vejiga (domo vesical). Se contraindica si existen carcinoma in situ o tumores multifocales previos. Es
importante un margen de reseccin de 2 cm. Despus de la reseccin, se indica quimioterapia coadyuvante
en los pacientes con factores patolgicos de riesgo, esto es, ganglios positivos o pT3.
Los portadores de tumores T2a sin hidronefrosis son candidatos a tratamiento preservador de vejiga. El
tratamiento consiste en quimiorradioterapia luego de una RTUV radical (hasta la grasa perivesical).
En los pacientes que son malos candidatos quirrgicos por comorbilidad o mal estado funcional se
indica quimioterapia paliativa o radioterapia, o slo RTUV.
Enfermedad no confi nada al rgano? (T3a-T3b, T4a -T4b)
En los tumores T3a-T3b se considera la cistectoma radical al considerar que el tumor es resecable
luego de la quimioterapia neoadyuvante.
Con invasin vascular o ganglionar, ms de 50% de los pacientes
recurre de manera sistmica y son candidatos a quimioterapia o
radioterapia coadyuvante. En los tumores T4a-T4b (pacientes con
enfermedad irresecable: masa fija, ganglios positivos), se indica
quimioterapia sola o quimiorradioterapia.
Radioterapia
Se recomienda su empleo con intencin curativa en los pacientes con tumores T2-T3,
N0, M0. Aquellos pacientes con tumores T2 solitarios resecados por completo y un
aparato urinario superior normal, tienen altas probabilidades de curacin y
preservacin de la vejiga.
Quimioterapia
Los esquemas basados en platino han demostrado remisin de la enfermedad en 40 a 70% de los
casos que se tratan. El beneficio de la quimioterapia neoadyuvante es nulo en la sobrevida. Se
recomienda en estadios T3 en pacientes con ganglios positivos;
El esquema de mayor uso es el M-VAC (metotrexato, vincristina, adriamicina y cisplatino) y en la
actualidad se ensayan la gemcitabina y los taxanos para reemplazar al M-VAC. El 5-FU se ha
administrado en algunos tumores de tipo adenocarcinoma
Conclusiones
Ta y T1 son tumores superficiales y su tratamiento se enfoca en la prevencin de la recurrencia y
progresin.
T1, G3 tiene una alta tendencia a progresar. La cistectoma temprana est en debate pero es una
posibilidad.
Tis es, en potencia, una enfermedad muy agresiva y as se debe tratar desde el inicio, con
instilaciones intravesicales de BCG. La cistectoma se recomienda si recurre despus de dos
ciclos de BCG.
T2 y G se deben tratar con cistectoma y derivacin urinaria. En casos seleccionados la
teraputica consiste en cistectoma parcial.
Ante N+ y M+, se debe considerar el tratamiento coadyuvante.
Seguimiento
La sobrevida de los pacientes con cncer invasivo es de 40 a 60% a 5 aos. El uso de radioterapia o
quimioterapia preoperatoria no influye en los resultados.
Como parte del seguimiento hay que realizar cistoscopia y estudios de citologa
urinaria cada 3 meses en todos los casos; despus, cada 4 meses por 2 aos;
luego, cada 6 meses durante 2 aos y despus, una cada ao.
Tambin se realizan una urografa excretora anual y biopsias en caso de positividad en la citologa
o sospecha de recurrencia por imagen o cistoscopia.
A continuacin de la cistectoma, cada 3 o 4 meses se deben practicar una exploracin fsica, anlisis de orina,
creatinina y gases en sangre, ultrasonido abdominal y telerradiografa de trax, adems de una citologa
de uretra por lavado, TC de abdomen completo y gammagrama seo en pacientes N+. Despus de
radioterapia, se indican cistoscopia, estudios citolgicos urinarios, TAC de pelvis, ultrasonido de abdomen y
telerradiografa de trax.