Las alteraciones hipertensivas que acompaan al embarazo determinan una
complicacin obsttrica frecuente y de notable morbimortalidad materna y
perinatal. La Preeclampsia es la manifestacin hipertensiva mas frecuente del embarazo, siendo esta una enfermedad de gran complejidad, para la que se requiere un manejo de alto nivel de recurso tecnico y humano.
El diagnostico de Preeclampsia lleva implcita, siempre, la presencia de una disfuncin orgnica mltiple que conduce a vigilar los criterios de compromiso severo de cada uno de los rganos vitales. En Colombia, la PE se constituye en la principal causa de mortalidad materna con 38% de fallecimientos atribuibles a esta causa; adems, se asocia con una mortalidad perinatal cinco veces mayor. Tiene una incidencia de 7% del total de mujeres embarazadas y ocasiona una tasa de mortalidad materna de 42 X 100.000 nacidos vivos, teniendo en nuestro pas un curso clnico de mayor severidad de la entidad OBJETIVO GENERAL DIAGNOSTICAR CONTROLAR OPORTUNAMENTE ORIENTAR TRATAMIENTO ADECUADO OFRECER EDUCACION CON EL FIN DE PRESTAR UN SERVICIO OPORTUNO OBJETIVOS ESPECIFICOS . Identificar factores de riesgo.
. Disminuir la morbimortalidad materna y perinatal extrema.
. Disponer de un instrumento que facilite el seguimiento y mejoramiento continuo.
. Racionalizar costos.
. Unificar criterios de diagnostico, manejo e intervencin para un uso racional de los recursos brindando una buena calidad en el servicio.
. Identificar tempranamente los criterios diagnsticos. POBLACION OBJETO Todas las gestantes que consulten al Hospital Departamental de Granada por signos o sntomas de Hipertensin relacionada con el embarazo.
ALCANCE Desde que la paciente embarazada llega a urgencias del Hospital Departamental de Granada con Hipertensin inducida por el embarazo, hasta ser dada de alta por el personal asistencial competente para ello.
HIPERTENSION ARTERIAL
HIPERTENSION GESTACIONAL
PRECLAMPSIA
ECLAMPSIA
HIPERTENSION CRONICA
HIPERTENSION CRONICA + PRECLAMPSIA SOBREAGREGADA
Se considera Hipertensin en el embarazo cuando se tiene una presin arterial sistlica mayor o igual a 140 mm Hg, o una presin arterial diastlica mayor o igual a 90 mm Hg. Hipertensin Arterial.
Es la Hipertensin que aparece despus de la semana veinte de gestacin, sin ninguna otra caracterstica del desorden multisistmico de la Preeclampsia. Hipertension Gestacional.
El diagnstico debe hacerse en toda embarazada que presente Hipertensin despus de la semana veinte de gestacin; y uno o ms de los siguientes hallazgos: Preeclampsia .Proteinuria mayor o igual a 300 mg en 24 horas, o mayor de 30 mg/dL, en muestra aislada (+).
.Insuficiencia renal: creatinina plasmtica mayor de 1.01 mg/dL u Oliguria, gastos urinarios menores a (0.5 ml/kg/hora).
. Enfermedad Hepatica: aumento de las transaminasas, epigastralgia severa o dolor en hipocondrio derecho. Las transaminasas anormales serian: SGOT (AST) > 72U/L. y/o SGPT (ALT) > 48U/L.
. Alteraciones Neurologicas: cefalea severa con hiperreflexia, hiperreflexia, clonus, alteraciones visuales persistentes (escotomas, visin borrosa, fotofobia, amaurosis sbita o fosfenos) o alteraciones en el estado de conciencia, tinnitus y vrtigo.
Alteraciones hematolgicas, Trombocitopenia: recuentos plaquetarios menores de 150.000xuL (tcnica manual).
. Coagulacin intravascular diseminada: elevaciones mayores a 2 segundos con respecto a los patrones de control en los tiempos de coagulacin (TP y TPT), o aumento en los niveles circulantes de dimero D o productos de degradacin de la fibrina (PDF).
. Hemolisis: bilirrubinas mayores de 1,2mg/dl a expensas de la bilirrubina indirecta o deshidrogenasa lctica > 600 U/L o la presencia de esquistocitos en el frotis de sangre perifrico.
. Alteraciones feto-placentarias: restriccin del crecimiento fetal, obito fetal y abrupcio de placenta. Cualquier elemento de la vigilancia fetal que exprese estado fetal insatisfactorio. Edemas patolgicos de rpida instauracin confirmados por ganancias ponderales anormales (ganancia de peso materno mayor a 800g/semana) como un signo til para el diagnstico temprano de la entidad .
Aparicin de convulsiones tnico clnicas generalizadas y complejas, durante el curso clnico de la Preeclampsia, despus de la semana veinte del embarazo; o durante el Puerperio. Tambin puede presentarse como Amaurosis Sbita o Coma .
Eclampsia Es la presencia de Hipertensin Arterial detectada antes de la gestacin o antes de la semana veinte del embarazo, que persiste despus de la sexta semana postparto. Hipertensin crnica Es el desarrollo de Preeclampsia - Eclampsia en una mujer con Hipertensin Crnica preexistente. Hipertensin crnica mas Preeclampsia sobre agregada PRECLAMPSIA Factores de Riesgo
. Primigestantes adolescentes (< 16 aos).
. Multigestantes con primipaternidad.
. Multigestantes con antecedente de Preeclampsia.
. Antecedentes familiares de Preeclampsia, en las hermanas o la madre.
. Mola Hidatiforme.
. Enfermedades subyacentes como enfermedades autoinmunes, sndrome de Cushing, disfuncin tiroidea, feocromocitoma, nefropata, entre otras.
. Farmacodependencia.
. Pre Hipertensin Parmetros clnicos Hipertensin Arterial Inminencia de Eclampsia -Cefalea severa en casco -Tinnitus -Escotomas o visin borrosa -Epigastralgia o dolor ardor en hipocondrio derecho. -Hiperreflexia o clonus Clasificacin:
-Preeclampsia Leve: Presin Arterial > 140/90 pero menor de 160/110 mm/Hg Proteinuria>300mg pero < 2gr en orina de 24 horas Ausencia de compromiso de rgano blanco materno /fetal
-Preeclampsia severa: Presin Arterial >160 y/o 110 mm/Hg y cualquier nivel de proteinuria > 300 mg en 24 horas
Presin Arterial > 140 y/o 90 mm/Hg y proteinuria severa > 2 gr en orina 24 horas Compromiso de rgano blanco materno/fetal
Manejo de la paciente con preeclampsia: A. Medidas generales:
a. Hospitalizar.
b. Durante las primeras 6 horas calificar el compromiso materno fetal, para clasificar la entidad, determinar edad gestacional, terminar embarazo?.
c. La paciente hospitalizada debe ser vigilada de la siguiente manera: curva de tensin arterial, proteinuria cualitativa diaria, proteinuria cuantitativa semanal, control diario de peso, balance de lquidos administrados y eliminados.
d. solicitar los siguientes paraclinicos : hemoglobina, hematocrito, recuento de plaquetas, transaminasas, bilirrubinas, cido rico, BUN, creatinina, deshidrogenasa lctica, frotis de sangre perifrica, depuracin de creatinina, ecografa obsttrica, perfil biofsico y monitoria fetal.
e. Maduracin pulmonar fetal entre semana 26 y 34. Betametasona 12 mg IM c/24 horas dos dosis, o Dexametasona cada seis horas cuatro dosis. Terminacin del embarazo en pacientes con Preeclampsia
1. Pacientes con embarazo menores de 26 semanas o mayores de 36 semanas. 2. Pacientes con embarazo mayor de 36 semanas o madurez pulmonar confirmada. 3. Entre las semanas 26 y 34 aplicar manejo expectante y desembarazar, si tiene compromiso progresivo de uno o varios rganos que no respondan al manejo especfico despus de 24 horas.Debe decidirse por un grupo multidisciplinario. 4. Desembarazar en semana 34 a 36 de acuerdo a la capacidad de cuidados intensivos neonatal de cada institucin. 5. Estado fetal no satisfactorio: a. Doppler tipo 3 en adelante. b. Monitoria fetal sin estres con variabilidad disminuida o ausente, desaceleraciones espontaneas. c. Monitoria fetal con estrs positiva. d. ndice de lquido amnitico menor a 5 cm. e. Puntuacin de Fisher para monitoria fetal menor a 4. f. Perfil biofsico menor de 6 u 8 . g. Peso fetal estimado menor de percentil 3. B. Medidas especficas: a. Ordenar dieta normosdica e hiperproteca.
b. Administrar en forma sistemtica cristaloides en todas las pacientes con preeclampsia, para optimizar la perfusin tisular. Se recomienda el uso de cristaloides en dosis 1-2 cc/Kg/h.
c. Utilizar sulfato de magnesio en todos los casos de preeclampsia. Se deben usar 4 gr de sulfato de magnesio como bolo de impregnacin administrado en 30 min y continuar a razn de 1 gr hora por 24 horas.
Con monitorizacin permanente de gasto urinario; mayor de 60mL/hora, frecuencia respiratoria > 12 xmin y reflejos osteo tendinosos de ++.
Intoxicacin : se debe proceder a administrar el antdoto: Gluconato de Calcio 10% en dosis de 10ml a pasar en 3min x via iv. SSN 500 c.c. Sulfato Magnesio 5 ampollas
Bolo inicial de 200 c.c. en 30 min. Dosis de mantenimiento 5o c.c./ hora.
1. Antihipertensivos indicados durante el embarazo si las cifras tensinales luego de una hora de manejo inicial, persiste >160/100, o una PAM mayor a 105 mmHg asi:
.Nifedipina: 10 mg via oral y repetir cada 20 min, hasta completar 60 mg y luego 10-20 mg c/6 h. via oral. Dosis mxima de 120 mg en 24 horas.
. Labetalol: dosis de carga 20 mg IV, seguir con bolos de 20 mg hasta completar 80 mg IV c/10 min, segn respuesta o infusin 1 a 2 mg/min, mximo 300 mg en 24 horas .
. Nitropusiato de Sodio: para encefalopata hipertensiva y/o no respuesta al tratamiento previo. Dosis de 0.25 mcg /kg/min hasta un mximo de 5 mcg/kg/min. Precaucin: envenenamiento con cianuro y tiocianatos.
. Clonidina 150mcg vo cada 6 a 8 horas. Dosis mxima 900 mcg da
. Prazosin: 0.5-1 mg VO c 6 a 8 horas. Dosis mxima: 6 mg/da.
Antihipertensivos para el control posterior a la crisis
. Alfa metil dopa 250 a 500 mg vo cada 6 horas .
. Nifedipina 10-20 mg vo cada 6 horas o 30 mg vo cada 8 . 12 horas.
. Clonidina 150 a 300 mcg vo cada 6 horas.
. Metoprolol 50 a 100 mg vo cada 12 horas.
Manejo Periparto
1. Induccin con oxitocina:
-Emb >34 sem -TA controlada, sin compromiso SNC -Bishop >6
Si el compromiso neurolgico es severo se debe estabilizar la paciente para terminar el embarazo entre 6 y 24 horas, mediante operacin cesrea.
Indicaciones Absolutas de cesarea:
1.Preclampsia con cuello desfavorable 2.Compromiso fetal severo 3.Sospecha de Abruptio de placenta 4.Inminencia de ruptura o ruptura subcapsular heptico 5.Fetos pretermino entre 26 y 34 semanas
Las pacientes con preclampsia ameritan reserva de 2 uGRE MANEJO POSPARTO
.Estas pacientes ameritan una vigilancia estrecha durante las primeras 48 a 72 horas postparto o post cesrea en paciente sin complicaciones.
.Este periodo es crtico por la aparicin frecuente de complicaciones tales como Edema Pulmonar, Eclampsia Puerperal y Sepsis. Debe vigilarse la redistribucin de lquidos.
.Las cifras de tensin arterial permanecen elevadas durante las primeras seis semanas. En pacientes con proteinuria severa, debe mejorar ostensiblemente durante las primeras cuatro semanas.
Los paraclnicos generalmente se normalizan en 72 horas.
Es importante Recordar que las plaquetas disminuyen hasta en 50% durante las primeras 24 horas de puerperio, especialmente en los casos de Sndrome Hellp.
Eclampsia atpica:
Cuadro neurolgico que aparece antes de la semana 24 del embarazo, o despus de 48 horas postparto, sin signos de inminencia previos a la crisis.
Eclampsia complicada: Cuando los cuadros clnicos anteriores se acompaan de accidente cerebro vascular, Hipertensin endocraneana o edema cerebral generalizado. Estas pacientes presentan un compromiso neurolgico persistente, manifestado por focalizaciones, estado eclmptico (tres o ms convulsiones), coma prolongado. Eclampsia Tpica: Convulsiones tnico-clnicas, generalizadas y complejas, auto limitadas : recuperacin del estado de conciencia en las siguientes dos horas de la crisis. TRATAMIENTO: Se debe iniciar manejo:
. Sonda vesical para control de diuresis. Monitorizar paciente y feto.
. Definir va del parto y desembarazar sin importar la edad gestacional: a. Va vaginal: en un plazo mximo de 6 horas, si las condiciones materno fetales lo permiten. b. Cesrea: segn indicacin obsttrica (En dos horas), deterioro materno fetal. No proximidad de parto vaginal.
. Iniciar Esquema Zuspan Sulfato de Magnesio: Dosis inicial: 6 g IV en 30 minutos, mantenimiento: 1 g/h hasta completar 24 A 48 horas sin compromiso neurolgico.
Si no hay control de la convulsin, asegurar va area y administrar un segundo bolo de Sulfato de Magnesio: 2 g IV en 20 minutos y administrar dosis de mantenimiento de 2 g / h.
Si presenta una tercera convulsin adicionar Fenitoina (Esquema de Ryan):Bolo de impregnacin 15 mg/kg , administrar a 25 mg/min. Diluir siempre en SSN 0.9%.continuar en 24 horas a 5mg/Kg/da, durante 10 das. Valoracin materna (cada hora)
. Hoja neurolgica Escala de Glasgow. . Tensin arterial. . Frecuencia respiratoria. . Reflejos (Patelar). . Control estricto de lquidos administrados y eliminados.
Se recomienda estudio de neuroimagen mediante resonancia nuclear magntica para descartar; trombosis de senos subdurales, accidentes cerebro vasculares, isqumicos o hemorrgicos o la presencia de edema cerebral en todas las pacientes que no tienen una evolucin neurolgica satisfactoria, presentan la convulsin despus de 48 horas postparto, casos de Eclampsia Atpica o Complicada. Caracterizado por los siguientes hallazgos
. Hemolisis Anormalidades en el frotis de sangre perifrica: esquistocitos. Bilirrubina total > 1,2 mg /dL. Deshidrogenasa lctica > 600 U/L. . Elevacion de las enzimas hepaticas Las transaminasas SGOT (AST) > 72U/L. y/o SGPT (ALT) > 48U/L . Trombocitopenia < 150.000 plaquetas /mm.
. Sntomas: el 20 % son normotensas y sin proteinuria Dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho. Nausea y vomito. Malestar general. Cefalea, Lvido reticularis, taquicardia. Coagulacin intravascular diseminada (21%). Abrupcio de placenta (16 a 20 %). Insuficiencia renal Aguda (8 %). Edema pulmonar (6 %). Edema cerebral - Hematoma heptico subcapsular o ruptura heptica espontnea (1%).
Valoracin y estabilizacin materna
. Reposo absoluto.
. Expansin del volumen plasmtico: usar preferiblemente soluciones cristaloides.
. Tratamiento de la Hipertensin.
. Profilaxis de convulsiones.
. Solicitar ecografa o TAC abdominal si se sospecha hematoma subcapsular heptico. . Control completo de paraclinicios cada 24 horas.
. Se recomienda la transfusin de plaquetas antes del parto vaginal o cesrea, cuando el recuento es menor a 20000 . . Desembarazar una vez estabilizada la paciente, sin importar la edad gestacional.
La va del parto se determinara segn indicacin obsttrica.
. Las pacientes con Preeclampsia - Eclampsia ameritan reserva de por lo menos 2 unidades de sangre total o glbulos rojos empaquetados y derivados sanguneos .
. Sospechar la presencia de una coagulopatia descompensada en toda paciente con Sindrome Hellp con manifestaciones hemorragiparas.
.En estos casos probablemente se amerita la correccin con plasma fresco.
Prevencin
La suplantacin de Calcio entre 600 y 1200 mg de Calcio al da.
cido linoleico y cido flico
Prueba de Gant positiva: 400 U.I vitamina E y 1 gr de vit C diariamente.
Las dosis antiagregantes de Aspirina (1-2 mg/kg dia) se recomienda en pacientes con alto riesgo de Preeclampsia .(sem 14 hasta 34)
en las siguientes circunstancias: paciente hipertensa crnica, paciente con sndrome de anticuerpos antifosfolipidos y paciente con antecedente de Preeclampsia de aparicin temprana (embarazo menor de 34 semanas). Se recomienda iniciar lo ms pronto posible en el primer trimestre o preconcepcional y suspender en semana 34.
Cuantificacion clacio urinario : Anormalidad menor de 195 mg/24 horas O menor de 12 mg en muestra aislada de orina.
La nica nefropatia que se acompaa de hipocalsuria es la que acompaa la Preclampsia.
Este examen debe tomarse antes de la semana 20 para compararlo con El resultado de tercer trimestre para dx temprano.