Historia Clnica

- Antecedentes -
Rosendo Castellanos Surez
Profesor Departamento de Medicina Interna
Universidad Industrial de Santander.

Historia clnica












Qu se pretende con una completa
descripcin de los antecedentes del
Paciente?
Objetivos
Proporcionar una visin clara del estado de
salud del paciente antes de la EA
Problemas previos
Complementario a datos de la Identificacin

Identificar Factores de Riesgo para
entidades especficas
Estados de inmunosupresin
Patologas con componente hereditario
Ambiente fsico y social


Factor de Riesgo - Definicin
Condicin o caracterstica que al
estar presente aumenta la
probabilidad de presentar,
desarrollar un evento o patologa
determinada

Ejemplo:
Enfermedad Coronaria:
HTA
DM
Tabaquismo
Dislipidemia
Obesidad
Sedentarismo
Edad: H > 45 aos, M > 55
aos



Grupo sanguneo A y riesgo de cncer
gstrico
Acta Med Colomb 2006; 31: 400-410
Antecedentes - Utilidad
Permite englobar el problema principal del paciente
de manera ms integral, sin dejar a un lado procesos
que pueden contribuir al empeoramiento del
paciente, provocar recidivas

Optimiza abordaje diagnstico

Implementa medidas teraputicas ms efectivas

Plan de promocin y prevencin en todos sus niveles
Primario, secundario, terciario
Orden de Antecedentes
Antecedentes Personales

Patolgicos:
De la infancia Perinatales
De la juventud
De la vida adulta

Enfermedades:
Infecciosas, tropicales
Respiratorias, cardiovasculares, autoinmunes
Digestivas, renales, neurolgicas, articulares
Endocrinas, psiquitricas, alrgicas
Enfermedades de Transmisin sexual
Orden de Antecedentes (ii)
Hospitalarios
Quirrgicos
Traumticos
Toxicolgicos
Alrgicos
Farmacolgicos
Transfusionales
Gineco-obsttricos
Inmunizaciones
Socio-econmicos
Uso del tiempo libre, laboral
Encuesta nutricional (alimentacin)
Orden de Antecedentes (iii)
Antecedentes Familiares

Patolgicos
Enfermedades crnicas hereditarias,
predisposicin familar
Neoplasias
Familiares con cuadro clnico similar

Familiograma
Antecedentes Personales Patolgicos
Problemas activos y/o pasivos constituidos por
enfermedades mdicas o quirrgicas pasadas,
resueltas, o entidades que no se han curado, y que se
encuentran o no en tratamiento (no relacin directa
con el problema de la EA)

Complicaciones en otros rganos: DM, HTA

Recurrencia: IAM, Artritis Gotosa, Epilepsia

Reactivacin: TB, LES

Metodologa
Situaciones esperables
Paciente refiera que ha sido una persona sana y que
es la primera vez que visita un mdico

Paciente ha estado enfermo en una o ms ocasiones,
pero sin visitar un mdico

Ha estado enfermo, e incluso hospitalizado, pero no
conoce exactamente el nombre de la enfermedad

Ha estado enfermo y conoce el diagnstico del
problema clnico que padeci y/0 sigue padeciendo
Antecedentes Patolgicos
Datos Relevantes -
El diagnstico fue mdico?

Cundo hicieron el diagnstico?

Mediante qu examen le comprobaron la
enfermedad?

Cuadro clnico es o fue compatible?

Fue hospitalizado, durante cuanto tiempo?

Antecedentes Patolgicos
- Datos Relevantes -
Recuerda qu tratamiento recibi y por cunto tiempo?

Cundo fue el ltimo control?

Tuvo alguna complicacin?

Le dieron de alta? Cunto hace?

Ha requerido otras hospitalizaciones y cundo fue la ltima
vez?

En enfermedades crnicas: Cmo ha sido el curso clnico?

Etapas del desarrollo humano
Recin Nacido: 0-30 das

Lactante:
Menor: 1 mes 12 meses
Mayor: 1 ao 2 aos

Pre escolar: 3 aos 4 aos

Escolar: 5 aos 9 aos

Adolescente: 10 19 aos

Adulto joven: 20 44 aos

Adulto medio: 45 64 aos

Adulto mayor: >65 aos

Antecedentes de la Niez
Enfermedades congnitas o hereditarias, enfermedades
adquiridas

Exantemticas: sarampin, rubola, varicela
Infecciosas: fiebre reumtica, parotiditis, paludismo, dengue

Perinatales:

Peso al nacer, complicaciones obsttricas y neonatales,
prematurez
Desarrollo Psicomotor

Inmunizaciones
PAI (Programa Ampliado de Inmunizaciones)
Programa Ampliado de Inmunizaciones
** Hepatitis A, Varicela, Neumococo, Rotavirus, Influenza, VPH, AH1N1*
Enfermedades de la Vida Adulta
Tropicales:
Paludismo, dengue, leishmaniasis, enfermedad de Chagas, Fiebre Amarila,
Leptospirosis

Otras Infecciosas: VIH/SIDA, clera, estafilococcemias

De la piel: dermatomicosis, psoriasis, urticaria, celulitis, Imptigo

Respiratorias: Neumona, Asma, TB, Bronquitis aguda, EPOC,
Tromboembolismo venoso
(TVP/TEP)

Cardiovasculares: HTA, Enfermedad Coronaria, IAM, Falla Cardiaca,
Valvulopatas

Digestivas: esofagitis, gastritis, lcera prptica, hepatitis


Enfermedades de la Vida Adulta
Renales: GMN, Sndrome nefrtico, IRC

Hematolgicas: anemia, prpura, sndrome
trombocitopnico, hemofilia

Neurolgicas: meningitis, sndrome convulsivo, ACV,
neuropata

Autoinmunes: LES, AR, Esclerodermia

Endocrinas: DM, Patologa tiroidea, Cushing

ETS: Sfilis, Blenorragia, Herpes

Hospitalarios y Quirrgicos
Describir hospitalizaciones previas, fecha, causa
de descompensacin de patologa de base (DM,
ERC)

Complicaciones secundarias

Ciruga:
Causa de evento quirrgico
Resultado de Patologa
Tipo de Anestesia


Trminos
Apndice: Apendicectoma

Vescula: Colecistectoma

Correccin de Hernias:
Herniorrafia

Incisin en cavidad abdominal
(Peritonitis, Cesrea):
Laparotoma, Laparoscopia

Aborto: Legrado Obsttrico

Embarazo Ectpico:
Salpingectoma

Sonda de alimentacin enteral:
Gastrostoma

Colostoma

Quiste de Ovario:
Cistadenectoma, Ooforectoma

Tiroides: Tiroidectoma

De la Matriz: Histerectoma

Pomeroy: Esterilizacin
Quirrgica femenina

Traumticos
Tipo de trauma: fractura, tejidos blandos

Sitio del cuerpo
TCE con prdida de la conciencia

Secuelas

Procedimientos Quirrgicos, manejo ortopdico
(Frula de Yeso, Yeso)

Farmacolgicos y Transfusionales
Historia de medicamentos:
Indicacin mdica
Posologa
Efectos secundarios
Causa de suspensin
Tiempo de consumo
Ejemplos: Antihipertensivos, AINES, Antibiticos,
Esteroides, Warfarina

Transfusionales:
Hemoclasificacin
Hemoderivado, Fecha de la ltima transfusin, nmero de
unidades

Ginecolgicos y Obsttricos
Menarqua

Ciclos menstruales:
Duracin, Intensidad, Dismenorrea, Regularidad
Oligomenorrea (>35 das), Menorragia (sangrado abundante), Hipermenorrea (>6 das),
Polimenorrea (<21 das), Metrorragia (sangrado que no corresponde a un ciclo normal)

Fecha de ltima menstruacin

Frmula Obsttrica:
G (Gestaciones)
P (Partos vaginales)
C (Cesreas)
A (Abortos)
M (Mortinatos)
E (Ectpicos)
V (Vivos)
Mo (Molas)
Ginecolgicos y Obsttricos (ii)
G
4
P
1
A
3
V
1

Paciente de 31 aos de edad, 4 embarazos previos, 1
pato vaginal normal hace 12 aos, luego de ello 3
prdidas obsttricas seguidas (Aborto= antes de la
semana 20 de gestacin, peso de producto menos de
500g)

Abortadora Habitual

Sndrome Anticuerpos Antifosfolpidos?
Ginecolgicos y Obsttricos (iii)
Fecha de ltimo Parto

Complicaciones Obsttricas:
Hipertensin inducida por embarazo, Preeclampsia Eclampsia
Parto Pretrmino
Diabetes Mellitus Gestacional
Miocardiopata periparto

Peso del Producto (>4000g: Macrosoma fetal)

Vida sexual activa?
IRS (inicio de relaciones sexuales)
NCS (nmero de compaeros sexuales)
Mtodo de Planificacin Familiar
Citologa Cervico-Uterina (1-1-3)

Enfermedades Ginecolgicas:
EPI, HUA, Cncer de Crvix, Endometriosis, Enfermedad Trofoblstica Gestacional, entre
otras



Toxicolgicos
Consumo de Cigarrillo, Alcohol, Sustancias Psicoactivas
Cantidad, frecuencia de consumo, tipo de bebida
Llega hasta la embriaguez?

ndice Tabquico:
(No. Cigarrillos da/20) x Aos que fum

Tabaquismo pesado: >40 paquetes ao, ms de 15 cigarrillos
al da

Manipulacin de txicos (Plaguicidas, herbicidas, corrosivos,
plomo)
Elementos de proteccin
Seguridad industrial
Toxicolgicos - Tabaquismo
Pacientes hombres quienes fumaron al menos 5
cigarrillos al da comparado con no fumadores
demostr:

Enfermedad Coronaria RR 1.27 (95% IC 1.12-1.45)

EPOC RR 1.45 (95% IC 1.10-1.95)

Cncer:
Tracto aereodigestivo superior RR 2.02 (1.01-4.06)
Cncer de Pulmn RR 2.14 (1.12-4.11)


N Engl J Med 1999 Jun 10;340(23):1773-80
Toxicolgicos - Alcoholismo
Ingestin de alcohol es claramente el
principal determinante de Enfermedad
Heptica Alcohlica (Hgado Graso,
Hepatopata crnica, Cirrosis)

80 gramos de etanol diario por 10-20 aos
Un litro de vino
8 cervezas al da
Media botella de Aguardiente o Whisky

Una bebida (cerveza): 10 12 g de Etanol

Alrgicos
Pacientes asmticos, con antecedente de rinitis
alrgica, dermatitis de contacto pueden
eventualmente referir un disparador de sus crisis
caros del Polvo
Alimentos
Irritantes

Reacciones de hipersensibilidad a medicamentos
Eritema multiforme
Sndrome de Steven-Johnson

Socioeconmicos
Caractersticas de la Vivienda
Material del piso, paredes, techo
Servicios sanitarios
Agua potable, electricidad
Cocina con lea?
Sitio ventilado o no
Hacinamiento?
Personas que viven en la casa
Personas que duermen en la misma pieza
Presencia de cocina, sala, comedor en la misma pieza del paciente
Existencia de tosedores crnicos
Contacto con enfermo TB (Combe +)
Presencia de animales domsticos, aves de corral
Aspectos ambientales:
Hay fbricas cercanas que produzcan polucin, ros contaminados, aguas negras no
canalizadas?

Socioeconmicos Definir:
Condicin de la Vivienda
Higinica Saludable?

Hay servicios sanitarios?

El agua es potable?

Hay hacinamiento?

Hay posibilidad de enfermedad endmica?

Hay posibilidad de Zoonosis?
Socioeconmicos Tiempo laboral
Nivel Socioeconmico

Estrato

En condiciones que puedan ser agravadas o desencadenadas por el estrs:
Sueldo, Satisfecho con la remuneracin?
Nmero de empleos
Trabaja en la misma casa?
Personas a cargo
Hay problemas financieros?
Sobrecarga laboral, riesgos laborales

Situaciones especiales:
Dificultades econmicas
Dificultades de pareja, familiares
Circunstancias que amenazan la estabilidad de origen delincuencial


Uso del Tiempo Libre
Incluye la descripcin de los hbitos del paciente diferentes al trabajo

Actividad Sexual:
Iniciacin, frecuencia, tipo de pareja, nica pareja
Uso de proteccin
Disfunciones sexuales: problemas de ereccin, eyaculacin, dificultades con la
satisfaccin sexual
Deportes Actividad Fsica
Sedentarismo?
Actividad aerbica o anaerbica
Molestia relacionada con alguna prctica deportiva
Calidad del Sueo
Hobbies, gustos culturales
Viajes, desplazamiento a zonas de riesgo

Descripcin de un da cotidiano

Permite analizar la dependencia que el paciente pueda tener de algunas personas
o cosas, las cuales puedan explicar en parte la sintomatologa del paciente

Alimentacin Encuesta Nutricional
Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad

Ablactacin
Recomendado a los 2 aos de edad

Indagar por consumo diario de:
Vitaminas, minerales, aminocidos (carne, huevo, pollo, pescado, cereales, verduras, fruta,
leche y derivados)
Carbohidratos, grasas satudaras insaturadas

Limpieza de los alimentos para su consumo

Si evita algunos alimentos, por qu?

Consumo de alimentos potencialmente transmisores de enfermedades
Carne de cerdo en relacin a Neurocisticercosis


Alimentacin Completa, Equilibrada, Suficiente, Adecuada
Antecedentes Familiares
Busca determinar si hay ausencia o presencia de
enfermedades familiares, algunas de las cuales pueden
tener importancia para el diagnstico del cuadro actual o
para estar alerta de la aparicin de posibles
enfermedades en la vida futura del paciente.
Enfermedades ms frecuentes:
Diabetes, HTA, TB, Asma, Neoplasias, Epilepsia,
Enfermedades degenerativas, Bocio, AR, LES

Determinar edad de aparicin en caso de enfermedades
relevantes:
IAM o Muerte Sbita en familiares de primer grado antes
de los 55 aos (Hombres) de los 65 aos (Mujeres)
Cncer de Seno, Gstrico, Colon
Familiograma
Familiograma