Pyn

w jamie opucnowej
Maciej Ciebiada
Opucna cienna

Opucna trzewna
(poczenie blaszek w okolicy wnki
puca)
Jama opucnowa
Patofizjologia
Ultrafiltrat osocza
Fizjologia: ok. 5 ml pynu w jamie opucnej
Rwnowaga :
cinie hydrostatyczne i onkotyczne w
naczyniach krwiononych, cinienie w jamie
opucnowej, drena limfatyczny

Opucna cienna
Opucna trzewna
JAMA
OPUCNOWA
Naczy
nia
chon
ne
Naczynia
krwionone
Opucna cienna
Opucna trzewna
JAMA
OPUCNOWA
Naczy
nia
chon
ne
Cinienie hydrostatyczne (ok. 29
cm H2O)
Cinienie onkotyczne 29 cm H2O
Cinienie hydrostatyczne (ok. 35
cm H2O)
Cinienie onkotyczne 29 cm H2O
Wypadkowa cinien = 0
Wypadkowa cinien = 6
I. Zwikszone wytwarzanie:
1) wzrost cinienia hydrostatycznego w naczyniach
opucnej (np. w niewydolnoci serca),
2) obnienie cinienia onkotycznego (w marskoci w-
troby, zespole nerczycowym),
3) spadek cinienia w jamie opucnowej (w niedodmie),
4) wzmoona przepuszczalno naczy zalena od
procesu zapalnego (w infekcjach, chorobie nowotworowej,
schorzeniach immunologicznych),
5) Uszkodzenie cian naczy krwiononych i chonnych (urazy,
choroba nowotworowa)
5) utrudnienie odpywu chonki drog naczy limfatycznych,
6) Obecno zwikszonej iloci pynu w jamie otrzewnowej (np.
dializy otrzewnowe)

Mechanizmamy powstawania pynu w jamie opucnowej :

Mechanizmamy powstawania pynu w jamie opucnowej :

II. Upoledzenie odpywu pynu

dysfunkcja ukadu chonnego opucnej ciennej

(niedrono), podwyszenie orodkowego cinienia ylnego

( np. zesp yy gwnej grnej)

Epidemiologia
1 mln przypadkw rocznie w USA,
320 przypadkw na 100 000 w Europie
najczstsze przyczyny:
niewydolno serca,
nowotwory,
infekcje,
zatorowo pucna
Diagnostyka
Objawy podmiotowe zwizane tylko z
obecnoci pynu:
- duszno
- suchy kaszel
- ble w klatce piersiowej
Diagnostyka cd.
Badanie przedmiotowe (> 300ml)
- powczenie klak piersiow ,
- przesunicie rdpiersia i tchawicy
na stron przeciwn (>1000 ml)
- osabienie/zniesienie drenia
piersiowego
- stumienie odgosu opukowego
- ciszenie/zniesienie szmeru
pcherzykowego
+ objawy choroby podstawowej!!!!
Restrykcyjny typ zaburze wentylacji
Moliwa hipoksemia (w RKZ) w wyniku
zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji w
obszarach puc ucinitych przez pyn
Badania dodatkowe
Badania obrazowe RTG
Obraz prawidowy
RTG cd
175-200 ml spycenie kta przeponowo
ebrowego
Najwczeniej widoczny na zdjciu bocznym-
spycenie tylnego zachyka przeponowo
ebrowego (nawet 100 ml)
Linia Ellis Damoiseau
USG
ok. 100 ml pynu
tylko zbiorniki pynowe pooone
obwodowo, przy cianie klatki piersiowej,
Tomografia komputerowa
10 50 ml pynu
. Informacje dotyczce etiologii pynu: choroba nowotworowa,
zapalenie puc,
charakter pynu:
- obecno w jamie opucnej pynu, maej iloci gazu,
zgrubienie opucnej sugeruje ropniaka opucnej
- pyn o duej gstoci w CT (35-70 Hounsfield units)
sugeruje krwiaka opucnej.
- pyn o maej gstoci radiologicznej sugeruje
chylothorax
biopsja maych zbiornikw pynowych pod kontrol CT
(CT>USG)
Punkcja jamy opucnowej
Punkcja jamy opucnej powinna by
wykonywana w przypadku pynu o nieznanej
etiologii, przy dostatecznej jego iloci.
Pyn w j opucnowej
Leczenie
niewydolnoci
serca
Punkcja j opucnowej
Diagnostyka Skuteczne
nieskuteczne
Kontynuacja
leczenia
Kliniczny obraz
niewydolnoci
serca
Ale: obustronny pyn w jamach
opucnowych- punkcja niezwocznie bez
podejmowania prby leczenia gdy:

Bl opucnowy
Dua rnica w iloci pynu w
obu jamach opucnowych
gorczka
Punkcja jamy opucnowej
Przeciwwskazania: (wzgldne)
- znana etiologia pynu (niewielka ilo, chory w
stanie stabilnym) : np. niewydolno serca, stan po
zabiegu torakochirurgicznym
- niewielka ilo pynu
- skazy krwotoczne, stosowanie antykoagulantw
- sztuczna wentylacja
- choroby skrne w miejscu nakucia
Punkcja jamy opucnowej
Powikania:
- odma opucnowa (12%, w 5% drena)
- bl w miejscu nakucia
- krwawienie (skrne lub wewntrzne)
- punkcja ledziony/wtroby
- ropniak

Punkcja jamy opucnowej
diagnostyczna (50 300 ml
pynu)
lecznicza (1000-1500 ml pynu)
Punkcja jamy opucnowej
Punkcja jamy opucnowej
6 midzyebrze midzy lini
pachow rodkow a tyln (badanie
przedmiotowe, RTG!!!)

Modyfikacja miejsca nakucia po USG

zawsze po grnym brzegu dolnego
ebra.
Badanie pynu-cele
Dignostyka rnicowa
przesik/wysik
Ustalenie etiologii pynu
Wdroenie leczenia
Badanie pynu
Waciwoci morfologiczne pynu stwierdzane w czasie
punkcji mog sugerowa jego charakter:
- przejrzysty somkowy/ty przesik
- ropny - ropniak opucnej
- zgniy zapach - ropniak wywoany
beztlenowcami
- mleczny, opalizujcy pyn - chylothorax
(wirowanie)
- krwisty pyn - krwiak opucnej ? (hematokryt pynu
>50% hematokrytu krwi obwodowej), hematokryt <1 %
= domieszka krwi bez znaczenia klinicznego

1.Zoty standard diagnostyki rnicowej pynu : kryteria Lighta:
biako pyn/surowica > 0,5
aktywno LDH pyn/surowica > 0,6
aktywno LDH pynu > 2/3 surowicy krwi
Wady: jednoczesne oznaczanie wartoci stenia biaka i LDH
w surowicy i pynie

PRZESIK WYSIK
STENIE BIAKA W
PYNIE/W OSOCZU
< 0,5 > 0,5
AKTYWNO LDH W
PYNIE/W OSOCZU
< 0,6 >0,6
AKTYWNO LDH W
PYNIE
PONIEJ 2/3 GRNEJ
GRANICY NORMY W
OSOCZU
POWYEJ 2/3
GRNEJ GRANICY
NORMY W OSOCZU
Waciwoci fizykochemiczne pynu
Wysik : co najmniej jedno kryterium
Lighta spenione
2.Ocena wybranych parametrw pynu
PRZESIK WYSIK
STENIE BIAKA W
PYNIE
< 3,0 G/100 ML > 3,0 G /100 ML
CIAR WACIWY
PYNU
<1016 >1018
STENIE
CHOLESTEROLU W
PYNIE
<1,55 MMOL/L >1,55 MMOL/L
PRBY BIAKOWE
NP. RIVALTY
UJEMNE DODATNIE
Przesik - etiologia
niewydolno serca
marsko wtroby
hipoalbuminemia
zesp nerczycowy
zesp yy gwnej grnej
dializa otrzewnowa
zaciskajace zapalenie
osierdzia
Wysik - etiologia
zapalenie puc
choroba nowotworowa
zatorowo pucna
grulica
uraz
perforacja przeyku
zesp Meigsa
chylothorax
choroby tkanki cznej
pH pynu
Pomiar w czasie pobierania pynu lub do 6 godzin
po pobraniu ( pyn w heparynizowanej probwce,
przechowywanej w lodzie)
pH koreluje z poziomem glukozy w pynie
warto diagnostyczn ma stwierdzenie
obnizonej wartoci pH (< 7,3)

Niskie Ph najbardziej charakterystyczne:
Wysik parapneumoniczny i ropniak opucnej
Wysik reumatoidalny
Wysik nowotworowy
Wysik gruliczy
Znaczenie pH:

w pynach parapneumonicznych a szczeglnie
nowotworowych odzwierciedla stopie zaawansowania
zmian

W pynach parapneumonicznych:
pH < 7,1-7,2 = prawdopodobiestwo powika ropnych
wysiku-wskazanie do pilnego drenau jamy opucnej,

w pynie nowotworowym pH < 7,3 wskazuje na
bardziej zaawansowany proces nowotworowy, gorsz
skuteczno pleurodezy oraz pogarsza rokowanie
Oznaczanie liczby i skadu
komrkowego pynu
erytrocyty
przewaga granulocytw obojtnochonnych wiadczy o ostrym
procesie chorobowym opucnej
gdy cakowita liczba leukocytw umiarkowanie
podwyszona (zatorowo pucna, ostra faza gruliczego
zapalenia opucnej)
wysoka liczba leukocytw (>10 tys/ml) z przewaga
granulocytw- w wysiku parapneumonicznym i ropniaku
opucnej

limfocytoza pynu
- limfocyty > 85% wszystkich komrek pynu: sugeruje
grulic, choniaka, sarkoidoz, przewleke reumatyczne
zapalenie opucnej, chylothorax,
- limfocyty 50-70 % komrek sugeruje chorob
nowotworow

eozynofilia pynu
- eozynofile > 10% komrek pynu w
hydropneumothorax, krwiaku opucnej, w azbestozach,
chorobach pasoytniczych, zakaeniach grzybiczych,
po lekach, w chorobie nowotworowej
Badanie cytologiczne pynu
Potwierdzenie nowotworowej etiologii
wysiku
Czuo 20-80 % przy jednokrotnym
pobraniu
70-85% przy trzykrotnym pobraniu.

Badania mikrobiologiczne
preparat bezporedni barwiony
metod Grama
posiew pynu (podoa dla
tlenowcw i beztlenowcw)
w Grulicy czuo hodowli z pynu
10-35 %
Dodatkowe badania pynu
- aktywno amylazy (wysik
lewostronny) przy podejrzeniu
trzustkowego pochodzenia pynu, lub
pknicia przeyku (>200U)/dl
- stenie triglicerydw przy
podejrzeniu chylothorax (>110 mg/dl)
- badania immunologiczne w
chorobach ukladowych tkanki
cznej.(np. czynnik reumatoidalny ,
przeciwciaa przeciwjdrowe)
Okrelenie etiologii pynu cd
Badania biochemiczne, cytologiczne,
mikrobiologiczne w 75% -80 % okrelaj
etiologi pynu
Przy nieznanej etiologii pynu:
Biopsja opucnej
Wideotorakoskopia,
Torakoskopia
W 5-10 % przypadkw nie udaje si ustali
etiologii pynu
Leczenie
1.Leczenie choroby podstawowej: zespou
nerczycowego, zapalenia puc, choroby
nowotworowej
2.Punkcja lecznicza jamy opucnowej
3.Drena jamy opucnowej


Wskazania do drenau
opucnowej
krwiak opucnej
ropniak opucnej
ph pynu poniej 7,3 (w pynach
parapneumonicznych podejrzenie ropniaka)
stwierdzenie bakterii w preparacie
mikroskopowym pynu

Leczenie cd.
4. Przy nawracajcym pynie, w
chorobach nowotworowych:
dekortykacja puca
pleurodeza (bleomycyna, talk)
Dzikuj za uwag.