Diureticos y ERC

SAUL MARCOS HUAQUISTO CHOQUE

NEFROLOGO
ERC
Los diurticos son tiles en el tratamiento de la mayora de los pacientes con ERC.
OBJETIVOS :
Reducen el VEC, la presin sangunea.
Potencian los efectos de los iECA, ARA II, y otros agentes antihipertensivos.
Reducen el riesgo de ECV en la ERC.
Eleccin de agentes diurticos depende del nivel de la TFG y la necesidad de reduccin
en el volumen Extra Celular.

Hipertension en ERC
50% a 75% de individuos con TFG menor de
60 mL/min/1.73 m2 (Estadios de ERC 3-5)
tienen Hipertension.
Hipotesis de Guyton: el rion juega un rol
central en la homeostasis de la PA.
Archives of Internal Medicine
El estudio ALLHAT

De qu se trata?
Realizado en 42.418 pacientes hipertensos
de alto riesgo,
Se comparaban cuatro diferentes tipos de
antihipertensivos como tratamiento inicial
de la HTA.
Arch Intern Med. 2009;169(9):832-
842
Calcioantagonistas (amlodipino), IECAs
(lisinopril), alfabloqueantes (doxazosina)
y diurticos (clortalidona)
Sobre la incidencia de eventos
coronarios (infarto o muerte
cardiovascular)
El resultado fue que ninguno de los frmacos
mejoraba este objetivo, y que por tanto, los
cuatro grupos eran comparables.
Dentro de los objetivos secundarios del anlisis
se comprob:
Los diurticos fueron superiores a
calcioantagonistas, IECAs y alfabloqueantes en
la prevencin de algn evento cardiovascular,
fundamentalmente insuficiencia cardiaca y
ACV.

En contra de lo esperado, ni amlodipino ni
lisinopril fueron mejores que la clortalidona a la
hora de prevenir el deterioro de la funcin renal.
Los pacientes tratados con clortalidona tuvieron
una mayor proporcin de casos de diabetes,
que sin embargo no se asociaba a un peor
pronstico.
Desde su publicacin en 2002, han aparecido
nuevos subanlisis del mismo, as como nuevos
estudios con frmacos antihipertensivos y
metaanlisis.
Conclusin que los diurticos cuando son
utilizados a las dosis apropiadas siguen siendo
equivalentes a los otros grupos teraputicos.
Mecanismos de retencion de Na
en ERC
Reduccion de la carga
de Na filtrado
Incremento en la
retencion compensatoria
en los tubulos
Sobrecarga
de Sodio y
fluidos
Los pacientes con ERC tienen un incremento de volume extracelular y
sanguineo de 10 a 30%, incluso en ausencia de edema visible.
Am J Med 72: 536550, 1982
Diureticos como Antihipertensivos en
ERC
Reduciendo la
absorcion
tubular de Na
Incrementando
la excresion de
Na
Invirtiendo la
expansion FEC
Disminuyendo
la PA
Facilitando la respuesta a otros
Antihipertensivos
Restriccion de sal
Clases de Diureticos
Diureticos de asa
Tiazidas y diureticos tiazidicos like
Diureticos ahorradores de Potasio
Antagonistas de la Aldosterona
Bloqueadores de los canales Epiteliales de Na
Inhibidores de la anhidrasa carbonica.
Diureticos Osmoticos.
Agentes Miscelaneos (vaptanes)
Mecanismo de accin de los diureticos
Los diurticos tiazdicos

Inhiben el sistema
co- transporte apical
de Na+ -Cl- tbulo
distal en un 40%, las
tiazidas solubles
como la HCT CT
inhiben la anhidrasa
carbonica.
Los
mineralocorticoides,
glucocorticoides y
estrogenos,
incrementan su
accion.

Absorcin
Es-compuesto especfico y relacionado con las
caractersticas de la formulacin.
Ciertas formulaciones de metolazone son muy
lenta y errticamente absorbida, mientras que
otros son muy rpida y completamente
absorbido.
Metabolismo
Bendroflumetiazida e indapamida, se
metabolizan principalmente en el hgado.
Hidroclorotiazida y metolazona, son
metabolizados por el rin.
El metabolismo / excrecin de diurticos
tiazdicos no es determinante en la
seleccin del compuesto.
Tiazidas como diurticos
Disminuye la excrecin de Ca
Disminuye el clearence de urato
Deteriora la dilucin urinaria mxima pero no la
concentracin mxima,
Aumenta la expresin de AQP2
Produce hiponatremia 12 veces ms que los
diurticos de asa.
En ERC:
Son diurticos pobres cuando CCl
<30ml/min
La indapamida y bendroflumetiazida se
metabolizan en el hgado.
Metolazone tiene una accin sinrgica
con los diurticos de asa en TFG muy
bajas incluso cuando otras tiazidas no son
muy eficaces
DIURETICOS DE ASA
Bumetanida y torasemida tienen mejor
biodisponibilidad oral que la furosemida por
tanto se debe duplicar la dosis oral de
furosemida.
Vd vara inversamente con la concentracin
de albmina.
50% furosemida es metabolizado por el rin
(glucuronidacin).
Torasemida y bumetanida se metabolizan
exclusivamente en el hgado.

Distribucin
Duracin de la accin: torasemida> furosemida>
bumetanida
En ERC:
Se unen principalmente a la albmina, que se reduce
en pacientes con uremia y sndrome nefrtico. La unin
a protenas se puede reducir hasta en un 10% en
pacientes con disminucin de la TFG.
Tiempo de vida de la furosemida es prolongada: su
acumulacin lleva a la toxicidad.
Metabolismo
Torasemida es de aproximadamente 80%
aclarado por el hgado, un proceso que implica
el sistema del citocromo P450.
Bumetanida es de aproximadamente 50%
metaboliza por el hgado y su vida media no
cambia apreciablemente en la insuficiencia
renal.
Aproximadamente el 50% de una dosis de furosemida se
excreta sin cambios, y el resto se conjuga con cido
glucurnico en el rin.
Por lo tanto, en pacientes con insuficiencia renal, la vida
media plasmtica de la furosemida es prolongada
debido a que tanto la excrecin urinaria y la
conjugacin por el rin se reducen. El hgado slo es
responsable de aproximadamente el 10% del
metabolismo de la furosemida.

Excrecin
Entrega tubular de diurticos de asa se reduce en
la ERC, pero la relacin entre la velocidad a la que
se excreta un diurtico de asa y la respuesta en la
ERC es similar a la de los sujetos normales.
En pacientes con una TFG de aproximadamente 15
ml / min, slo un 10% a 20% del total de la mayora
de los diurticos de asa se secreta en lquido tubular
como en sujetos normales.
Diurticos ahorradores de potasio

Hay dos tipos principales de diurticos
ahorradores de potasio:
Los que inhiben los canales de sodio
epiteliales (triamtereno y amilorida)
Los que inhiben los receptores de
mineralocorticoides (antagonistas de la
aldosterona).


Para ambos tipos, el sitio de accin es en
el tbulo colector.
Estos medicamentos producen la
natriuresis slo modesta.
Ms eficaz que la furosemida en la ascitis
cirrtica.
Metabolismo.
La amilorida se metaboliza en el rin y el hgado
tiene poco efecto sobre su farmacocintica.
El triamtereno se metaboliza ampliamente a un
metabolito principal sulfato hydroxytriamterene.
La espironolactona se convierte a varios
metabolitos con los compuestos activos 7-A-
thiomethylspirolactone y canrenona contribuir una
parte importante del perfil de actividad de este
compuesto.
En ERC:
No muy tiles como frmacos primarios
Pueden ser de uso coadyuvante en la hipertensin
resistente
La hiperpotasemia es una complicacin temida
Puede reducir la proteinuria en la ERC (? Retarda la
progresin de la enfermedad) Kidney Int.. 2006 Dec; 70 (12) :2116-23.
Tiene papel en la prevencin de la remodelacin cardiaca
Varios. diurticos
Los diurticos osmticos:
Han sido usados en IRA sobretodo en
nefropatia por pigmentos
En ERC-puede provocar la expansin de
VEC, hemodilucin.
Efectos adversos de los diurticos

Resistencia Diurtico en la ERC
La ingesta elevada de sodio en la dieta de (Na urinario > 100
mmol/dia)
Farmacocintica:
Disminucin de la entrega
Union intratubular de los diurticos secretados a la albmina
filtrada.
Farmacodinamia:

Reduccin del nmero de nefronas
funcionantes y la disminucin de la carga
de Na filtrado.
Fenmeno de frenado Diurtico
Fenmeno de frenado
Retencin post diurtico de fluido y Na
Compensacin por las hormonas retenedoras
de Na y supraregulacin de los transportadores
de iones en los tbulos y cambios estructurales y
funcionales en los segmentos distales de la
nefrona
La co-administracin con tiazida produce
bloqueo secuencial diurtico
La restriccin de sal siempre se debe aconsejar
a todos los pacientes que estn en tratamiento
con diurticos
La adicin de un segundo diurtico aumenta la
natriuresis.
El uso ms frecuente o de accin prolongada
produce mayor efecto diurtico.
La terapia con diurticos no debe interrumpirse
bruscamente a menos que se restringe la
ingesta de sal.
K / DOQI guas de
prctica clnica
sobre Hipertensin
y Agentes
antihipertensivos
en la Enfermedad
Renal Crnica
12.1 La mayora de los pacientes con enfermedad
renal crnica deben ser tratados con un diurtico (A).
12.1.a Diurticos tiazdicos administrados una vez al da
se recomienda en pacientes con TFG 30 ml/min/1.73
m2 (ERC estadios 1-3) (A);
12.1.b Diurticos de asa administrada una o dos veces
al da se recomienda en pacientes con FG <30
ml/min/1.73 m2 (ERC estadios 4-5) (A);
12.1.c Diurticos de asa administrada una o dos veces
al da, en combinacin con diurticos tiazdicos, se
pueden utilizar para los pacientes con la expansin del
volumen del LEC y el edema (A).

12.1.d diurticos ahorradores de potasio
se deben usar con precaucin:
12.1.d.i En los pacientes con TFG <30
ml/min/1.73 m2 (ERC estadios 4-5) (A);
12.1.d.ii En pacientes que reciben
tratamiento concomitante con
inhibidores de la ECA o los ARA II (A);
12.1.d.iii En los pacientes con factores
de riesgo adicionales para la
hiperpotasemia (A).
12.2 Los pacientes tratados con diurticos
deben ser monitorizados para:
12.2.a, La deplecin de volumen que se
manifiesta por hipotensin o disminucin de la
TFG (A);
12.2.b hipopotasemia y otras alteraciones
electrolticas (A).
12.2.c El intervalo de monitoreo depende de
los valores de referencia para la presin
arterial, la TFG y la concentracin srica de
potasio (B).

GRACIAS