Hemorrhagic Stroke

Scott D. Smith, MDa, Clifford J.

Eskey, MD, PhDb,*
Generalidades ACV hemorrgico
Se define como un dao neurolgico agudo
como resultado del sangrado cerebral.
Hay dos mecanismos sangrado
intraparenquimatoso o HSA (en el LCR).
Generan una alta morbimortalidad.
Se excluye en esta revisin los hematomas sub
y epidural

Presentacin clnica
Similar al ACV isqumica en la presentacin la
sintomatologa es sbita y genera un dficit neurolgico.
En HSA describen como le peor dolor de su vida, describen
una cefalea centinela horas o das previos al evento. Puede
estar acompaada de nauseas, vomito, perdida de la
conciencia o convulsiones.
En la ICH (hemorragia intracraneal) se presenta como un
proceso gradual con empeoramiento de los sntomas de
minutos a horas. Cefalea y vomito es ms frecuente en ICH
que en el AVC isqumico.
Pese a las diferencias en la clnica del ACV isqumico y
hemorrgico hay sobrelapamiento y se necesita una
neuroimagen para diferenciarlos.
Seleccin de la imagen diagnostica
La TC crneo simple se considera la mejor imagen para ACV por su
sensibilidad, especificidad, disponibilidad y velocidad.
La RMN esta ganando aceptacin como modalidad de primera
lnea.
La TC continua siendo usada puesto:
Disponible 24 h
No tiene contraindicaciones, a diferencia de la RMN CI 10% de las
personas, por tener marcapasos y cuerpos extraos
ferromagneticos como valvulas, implantes, asi como en hipotensin
alteracin del estado mental.
Velocidad de adquisicin de imgenes
Facilidad para maximizar monitoreo
Buena calidad de las imgenes.
Seleccin de la imagen diagnostica
La realizacin de TAC a los pacientes con sospecha de ACV es
costoefectiva que mejora los resultados vitales.
La RMN tiene algunas ventajas frente a la TAC en episodios agudos:
1. Deteccin de pequeos infartos isqumicos.
2. Diferenciacin de isquemia aguda VS cronica
3. Deteccin de lesiones isqumicas satlites que puedan
caracterizar el mecanismo de lesin.
No hay estudios que evalen a la RMN como examen inicial.
El angioTC se reserva pata ptes con HSA o ICH en los cuales la causa no
esta clara por la HC.
Angiografia por sustraccin digital y la RMN se utilizan en casos
especficos como aneurisma, malformacin vascular, neoplasia
primaria o secundaria, angiopata amiloide, ACV hemorrgico o
trombosis del seno venoso).


Productos sanguineos intracraneales
Lo ideal es obtener la imagen de 3-6 del inicio de sintomas
La evolucin hemorragica es un proceso dinamico con hallazgos
variables en el tiempo
Cinco estados son descritos de la Hb:
Estado hiperagudo: oxiHb intracelular
Estado agudo: deoxiHb intracelular
Estado subagudo temprano: metaHb intracelular
Estado subagudo tardio: metaHb extracelular
Estado crnico: hemosiderina y ferritina por macrofagos.
No hay una claridad entre el limite de cada intervalo, puede ocurrir
de manera diferente entre ptes y en un mismo hematoma.
Los hematomas subdurales y epidurales progresan ms lentamente
por la alta tensin de O2 en la duramadre adyacente.
La progesin de la HSA y sangrado ventricular too es lenta.

Hemorragia intracraneal ICH
Epidemiologia: representa 10-15% de los ACV,
siendo la segunda causa ms frecuente
Tiene mayor mortalidad que ACV isquemico
con una mortalidad a los 30d de 35-52% 5
veces superior al ACV isqumico,
especialmente en la primera semana, la
mortalidad se iguala a los tres meses.
TAC HIC
Infarto: hipodenso
Hemorragia:hiperdenso
En una hemorragia
hipertensiva se ve una
masa hiperdensa
(hiperatenuada)
redondeada u oval de
40-60 HU, puede
aumentar a 60-80 HU en
horas y 80-100 HU en
dias, volvindose ms
hiperdensa y
homogenea. En el
trascurso de dias se
puede ver un halo
hipodenso que la rodea
que corresponde al
edema perihematoma.
TAC HIC
Para diferenciar una calcificacin de la sangre se deben usar
ventanas y reconstrucciones por cortes finos, como too la tecnica
del kilovoltaje dual.
Se debe tener cuidado en anemias severas donde se puede ver
isodensas las lesiones.
Si hay extravasacin activa de puede ver hipodensidad resultando
en el signo del remolino
En coagulopatias se puede ver isodensidad
A medida que la hemorragia progresa la densidad disminuye de 0,7
a 1,5 por HU da, desde la periferia al centro
En ausencia de nuevas hemorragias, los hallazgos tardios pueden
ser: focos hipodensos(37%), lesiones de hendidura
(25%), la calcificacin (10%), o ninguna anormalidad detectable
(27%)

RMN HIC
La evolucin del sangrado en la RMN se describe en el siguiente
cuadro:
RMN HIC
Spin echo potenciada en T1 y T2 son tcnicas
adecuadas para determinar hemorragias subagudas y
cronicas, empero tienen una pobre sensibilidad
comparada con la TC en hemorragias hiperagudas.
Secuencia gradiente de echo en T2 es ms sensible
para hemorragias hiperagudas.
Las SWI (susceptibilidad de imagen ponderada) son
tambin utiles en HIC, estudios han demostrado que
son ms sensibles que TC o de la secuencia gradiente
de echo (GRE) en microhemorragias agudas y cronicas.
SWI
Causas primarias HIC
HIPERTENSIN
La HTA es la principal causa de HIC en adultos. Los VS ms afectados
son arterias lenticuloestriadas (ACM), perforantes talamicas y
arterias talamogeniculadas (ACP) y perforantes del tronco (Basilar).
En rta a la HTA pueden desarrollar hiperplasia e hialinizacin de la
intima y degeneracin de la media, que las predispone a necrosis y
ruptura.
Las localizaciones en orden de importancia son 60% to 65% in the
putamen and internal capsule, 15% to 25% in the thalamus, and 5%
to 10% in the pons. Las cuales se pueden extender al sistema
ventricular.
Otro hallazgo es la presencia de microhemorragias en la
distribucin de los VS perforantes, que no se detectan por TC. En
RMN es una perdida de la seal menor a 10mm.


Extensin ventricular

Causas primarias HIC
ANGIOPATIA AMILOIDE CEREBRAL
Mas frecuente en mayores de 65
Se caracteriza por el deposito de beta amiloide en pequeos y
medianos VS de las leptomeninges y de la corteza, con
conservacin de los VS de ganglios basales, sustancia blanca y fosa
posterior.
Los mecanismos relacionados no se conocen, se describe una
mutacin de la proteina precursora de amiloide y de alelos de Apo
E.
Los VS sufren degeneracin fibrinoide, necrosis y formacin de
microaneurismas.
A diferencia de los HIC por HTA se producen mas hemorragias en la
sustancia blanca cortical y subcortical.
No se ven en TC y se ven en GRE or SWI MR
Criterios de Boston se usan en el DX de la enfermedad, cuando
evidencia patologica no esta disponible
Fig. 4. A 69-year-old woman who had an episode of acute vision loss a few weeks previously. (A) Axial T2-
weighted MR image shows subtle gyriform hypointense signal along the cortex of the right occipital lobe. (B)
Coronal T2*-GRE reveals marked signal dropout at site of right occipital hemorrhage and many small foci of
signal dropout compatible with amyloid microhemorrhage.
Causas secundarias HIC
Malformaciones vasculares, neoplasias y un infarto
hemorrgico.
MALFORMACIONES VASCULARES: las 4 ms
frecuentes en orden son
Anomalas venosas de desarrollo (DVA),
Malformaciones arteriovenosas (MAV),
Telangiectasias capilares
Malformaciones cavernosas (CM)
Las de rojito tienen mas potencial hemorrgico.

AVM CM
Prevalencia 0.2 % en adultos, 4% de las
HIC.
Comunicaciones arteriovenosas
VS dilatados o calcificaciones dentro
del hematoma son indicio de la
presencia de AVM
Angiografia por sustraccin digital
(DSA) es el gold estandar.
0.3-0.6% prevalencia.
Conjunto de VS de paredes delgadas
sin fibras elsticas, ni musculo con un
borde con hemosiderina.
Se presenta con convulsiones o
alteraciones en estado mental
El riesgo de sangrado aumenta con un
sangrado previo
Hemorragias mas pequeas que AVM,
por lo tanto menor sintomatologa.
La RMN es la imagen de eleccin. En T2
se ve como una masa reticulada o como
palomita de maiz, con variable
intensidad.

Fig. 5. A 59-year-old woman with known large AVM presented with dysarthria and ataxia. (A) NCT shows large
left ICH with intraventricular extension. Irregular calcifications adjacent to blood suggest underlying vascular
malformation. (B) Prehemorrhage T2-weighted MR shows many flow voids of varying sizes in the nidus of a
large AVM. Large cortical and subependymal draining veins are present. (C) DSA with large left frontotemporal
AVM and multiple large early draining veins.
Fig. 6. A 45-year-old man with sudden onset of expressive aphasia. (A) NCT with left frontal ICH and small halo
of surrounding edema. (B, C) Axial and coronal images from CTA were unrevealing for underlying vascular
lesion. (D) DSA revealed a pial arteriovenous fistula fed by a tortuous middle cerebral artery branch with an
early draining vein. A small aneurysm (arrow) is present near the fistulous site.
Fig. 7. A 47-year-old man with hypertension presents with 24 hours of headache, right-sided weakness, slurred
speech and confusion. (A) NCT with large left frontal ICH and local mass effect. (B) T1-weighted MR with slightly
hyperintense hematoma with relatively hypointense center. (C) T2-weighted MR with heterogeneous T2
prolongation and susceptibility-related signal loss. There is a central lobulated structure with peripheral rim
and central popcorn hyperintensity, suspicious for cavernous malformation. (D) SWI MR with concentric areas
of signal loss consistent with blood in different stages of evolution.
IMGENES DEL PARNQUIMA
CEREBRAL
Objetivos:

Excluir presencia de hemorragias y de patologas que simulen un
ACV como infecciones, inflamacin y neoplasias

Detectar y cuantificar la cantidad de tejido infartado
TAC
Ventajas de la TAC sobre la RMN en urgencias: Mayor
disponibilidad, ms rpida, menor cantidad de preparacin, se
pueden introducir objetos metlicos

1. Exclusin de hemorragias:
Su presencia es una contraindicacin para el uso del activador de
plasmingeno tisular recombinante (rtPA), la nica terapia con
beneficio clnico en un infarto agudo
TACNC (TAC no contrastada) es el gold standard y debe ser
negativa para el uso de rtPA


Detectar y cuantificar la cantidad de tejido infartado
TAC
2. Deteccin de tejido infartado
reas hipodensas usualmente corresponden a infartos
irreversibles y pueden representar el ncleo del mismo
Otros signos sutiles y tempranos (menores a 6 horas), aunque
lector dependientes, incluyen:
Vasos
hiperdensos
Ribete insular
Opacidad de
ncleos
lentiformes
Relacin corteza-
sustancia blanca
alterada
Borramiento de
surcos (edema
difuso)


La tasa de deteccin de los signos tempranos depende de la
severidad clnica y la medida por la National Institutes of Health
Stroke Scale (NIHSS)
- A las 3 horas: 31 67%
- A las 6 horas: 82% (fuera de ventana teraputica para rtPA)

El Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) cuantifica la
isquemia aguda usando un sistema de 10 puntos topogrficos y
aumentando la confiabilidad interlector de 71 a 89%.
- Se correlaciona bien con el desenlace funcional y el riesgo de
hemorragia
- Dependiente del plano de la imagen

Tambin se ha usado el mtodo ABC/2 para calcular rpidamente la cantidad de
tejido infartado
Originalmente descrito para RMN aunque se puede aplicar a TAC
No plano dependiente
Confiabilidad: (71-99%)
Importancia de detectar y calcular los signos tempranos y el
tamao del infarto
Pacientes con infartos grandes y con edema temprano tienen
mayor incidencia de hemorragia, adems de pobre pronstico port
rtPA.

Razones para NO INICIAR rtPA
Hemorragia o signos de isquemia que excedan ms de un tercio
del territorio de la arteria cerebral media (ACM) o ASPECTS < 7 o
ABC/2 > 100 cm3
* Tiempo de ventana mx. para rtPA: 4.5 horas
RMN
1. Exclusin de hemorragias
La deteccin depende del tiempo de la hemorragia, al principio
predomina la oxihemoglobina y con el tiempo aumenta la
deoxihemoglobina, sobre todo en la periferia
La oxihemoglobina es isointensa en T1, hiperintensa en T2
La deoxihemolobina es isointensa en T1 e hipointensa en T2

La apariencia no es especfica y puede similar otras condiciones
patolgicas o no (como meningitis, metstasis, oxigenoterapia
etc) por lo que la exclusin de hemorragias no es definitiva
Microhemorragias crnicas
Definidas como reas redondeadas homogneas de prdida de
seal con menos de 5 mm de dimetro sin edema circundante en
GRE (gradiente echo de la RMN)

- Estudios recientes no han encontrado riesgo de conversin de ACV
isqumico a hemorrgico con el uso de trombolisis en pacientes
hasta con 10 microhemorragias
- EL riesgo en pacientes con ms de 10 microhemorragias no se
conoce
2. Deteccin de tejido infartado
La RM de imagen de difusin ponderada (DWI) es el mtodo ms
preciso para detectar isquemia
- La RM funciona por la difusin de las molculas de agua a partir de
aplicar una fuerza de igual intensidad pero que se oponga a esta
difusin.
- En un proceso de isquemia la bomba Na+/K+ ATPasa falla por lo que
hay aumento intracelular de agua que comprime el espacio
extracelular
- Esto se traduce en seales hiperintensas que pueden ser detectadas
con el DWI incluso en los primeros 30 mins, mientras otras imgenes
permanecen negativas
El contraste en las DWI se relaciona con las diferencias en la
difusin y con la seal en T2. Para remover el contraste en T2 se
obtiene un coeficiente de difusin aparente (ADC= no entend
como lo obtienen as que no digo mas sobre eso).

Una imagen puede dar falsos positivos por un efecto de brillar a
travs de T2 sobre todo en isquemias subagudas o crnicas por lo
que la interpretacin con ADC evita este problema
Una lesin hiperintensa con difusin restringida se ver oscura en
los mapas ADC
Una lesin hiperintensa con difusin elevada se vera brillante en
los mapas ADC
S: 88-100%
E: 86-100%
No deteccin
por:
Lesin en
ncleos grises
muy profundos,
o en el tronco
cerebral o en la
corteza.
El tamao en la DWI se correlaciona con un pronstico pobre y con
mayor riesgo de hemorragia intracraneal
El signo de vasos hiperdensos de la TAC se correlaciona en el FLAIR
(fluid-attenuated inversion recovery) mostrndose una hiperintensidad
vascular focal
El edema asociado al infarto se ve ms temprano en FLAIR sin embargo
solo tiene una S: 29% en las primeras 6 horas.
Para las 8 horas, se observa hiperintensidad en T2 y a las 16 horas seal
de intensidad baja en T1
En pacientes con desconocimiento sobre el inicio del ACV y en donde se
confirma en DWI y en ADC pero no en FLAIR, se puede decir que el inicio
es de menos de 6 horas, sin embargo no se puede administrar rtPA.
IMGENES DE LA VASCULATURA
CEREBRAL
El estudio se extiende desde el arco artico al vertex craneano
Usos:
Identificar y caracterizar la lesin vascular
Cuantificar la extensin de flujo colateral

En general, lesiones vasculares en los grandes vasos proximales
resultan en los infartos ms grandes con alto riesgo de
transformacin hemorrgica, adems de ser lo que tienen mayor
beneficio potencial de intervencin neuroendovascular.
En ausencia de oclusin visible, los infartos pueden ser causados
por lesiones en pequeas arterias no visibles o por un embolo en
una arteria proximal grande que se rompi espontneamente. En
general con buen pronstico

El examen de vasos extracraneanos se practica para identificar y
caracterizar posibles fuentes trombticas o emblicas y tomar
conducta teraputica (mdica o quirrgica)

Las oclusiones se tratan tpicamente con trombolisis mientras que
una estenosis mayor al 70% se trata con endarterectoma o stent


La imagen de referencia es la angiografa de sustraccin digital
(DSA) pero por ser invasiva y costosa se ha reemplazado por no
invasivas (CTA Y MRA)
CTA (COMPUTARIZED TOMOGRAPHY
ANGIOGRAPHY)
Se inyecta 80 ml de contraste IV
Ventajas:
Descartar hemorragias y cuando no estn, iniciar rtPA rpidamente
Al usar un agente de contraste verdadero, es menos susceptible de
presentar artefactos
Ms Ventajas:
No susceptible de artefactos que pueda causar el contraste por
Gadolinio en MRA
Usando DSA como GOLD STANDARD, la CTA mostr una S: 98.5% y
una E: 98.1% para detectar trombos en arterias proximales

*En el post procesamiento de la imagen, la scanner crea
Proyecciones de Intensidad Mxima (MIPs) que aumenta la
visibilidad de oclusin en vasos distales y proximales
Tambin muestra la cantidad de circulacin colateral que es
inversamente proporcional al tamao del infarto
Otras ventajas ms:
Tambin se prefiere en el estudio de la circulacin extracraneal
Menor dependencia del flujo
Muestra anormalidades luminales y extra luminales
S: 85% y E: 93% para detectar una estenosis de 70 a 99%
S: 97% y E: 99% para detectar una oclusin
En diseccin de la arteria vertebral y carotidea es ligeramente
superior a la MRA ms por limitaciones de esta que por precisin
Las CTA de imagen fuente (CTA-SI) incrementan la deteccin de
isquemia que se puede correlacionar con la DWI, sin embargo puede
sobreestimar el tamao
Desventajas
Exposicin a radiacin (Dosis adicional de 2.5 mSv para crneo y 9.5
mSv para cabeza y cuello)
Se puede confundir oclusin con flujo lento
Usa medio de contraste yodado que puede generar exacerbar una
insuficiencia renal de base, adems que puede generar reaccionas
alrgicas aunque son infrecuentes
Puede verse limitada por artefactos que resultan de objetos
metlicos como marcapasos, prtesis dental. Tambin por
calcificaciones ateroesclerticas severas que pueden sobreestimar
una estenosis o pasar por una oclusin
Accidente cerebrovascular
isquemico
Angiografa por Resonancia Magntica
RMA
Evala por radiofrecuencia el flujo sanguneo
permite evaluar las obstrucciones sobre la
perfusin del tejido.
Existen 2 clases de RMA la que se hace en 2D
y 3D.
Tambin se puede hacer con contraste CEMRA
o sin contraste TOFMRA por sus siglas en
ingles.
Para la evaluacin de los vasos del cuello se
prefiere utilizar TOFMRA2D por que permite
evaluar el flujo lento de los grandes vasos con
una limitada tortuosidad
Para la evaluacin de los vasos intracraneales
se prefiere TOFMRA3D por que permite la
evaluacin
El contraste utilizado es Gadolinium que se
evala en T1 esto permite una mayor
sensibilidad para evaluar las obstrucciones al
flujo
Ventajas
La utilidad del TOFMRA permite la realizacin de
esta prueba en personas con falla renal o alergia
al medio de contraste
Gran sensibilidad para evaluar estenosis y
oclusiones de los vasos intracraneales
Para la evaluacin de la carotida la TOFMRA
tiene una precisin del 92.8% y CEMRA del
93.8%
Desventajas
En la TOFMRA2D el flujo turbulento genera
intravoxeles que desfasan la imagen de la
obstruccin y la magnifica.
En la TOFMRA3D es menos sensible al flujo lento de
la sangre y puede generar efectos de saturacin
En la CEMRA es tecnico-dependiente y puede
sobre-estimar el flujo
El Gadolinium tiene reportada una incidencia de
8.8% de fibrosis sistemica nefrogenica en personas
con TFG menor de 15mL/m.

Imagen de perfusion
Evala la circulacin capilar
Son imgenes procesadas por computador
que se confrontan con curvas de tiempo y
estimas la perfusin de cada tejido
Vamos a hablar de los siguientes trminos
MTT: Mean Time Transit
CBV: Cerebral Blood Volumen
CBF: Cerebral Blod Flow
MTT representa el tiempo promedio que
requiere la sangre para avanzar por la red
capilar
CBV se representa mililitros por 100g de tejido
que representa un pixel
CBF es el cociente de CBV / MTT y representa
la cantidad de sangre que pasa por un 100g de
tejido en un minuto.

As las cosas una disminucin en el CBF
representa una oclusin distal que depende
en gran medida de la perfusin local y el flujo
colateral que se pueda generar.
Ante la disminucin del CBF, el CBV aumenta
por vasodilatacin capilar en accin
compensadora y la MTT aumenta ya que la
sangre se demora mas en pasar por la red
capilar y esto genera que a la larga la CBF no
baje demasiado.
Cuando la CBF cae es porque estos
mecanismos compensadores colapsan.
En el centro del infarto la CBF baja
significativamente y esto representa tejido
irreversiblemente daado.
La zona de penumbra muestra una
compensacin de la CBF dado por los
mecanismos antes mencionados y este es el
principal objetivo teraputico en una ACV
isqumico


CT PERFUSIN
Existen varios estudios que dan diferentes
parmetros para definir el centro del infarto y la
zona de penumbra pero no hay consenso
general
Centro del infarto un flujo de 2ml /100g
MTT mayor del 145% del basal se define como
zona de penumbra
Una reduccin del 66% del CBF puede ser
tejido potencialmente recuperable


Ventajas
En menor tiempo y costo, es de mayor
accesibilidad
Desventajas
Dosis de irradiacin
Es menos sensible que el DWI para isquemia
aguda
Hay diferencias entre los fabricantes de las
maquinas

MR PERFUSIN
La zona de penumbra aparece como anormal
de MRP y normal en DWI esta zona se define
como Diffusion-Perfussion Mismatch.
Los marcadores mas sensible de isquemia en
esta zona es la disminucin en CBF y el
aumento de MTT
El marcador de infarto mas aceptado es la
disminucin de CBV
Lesin se propone definir como 20% mas del
valor basal de DWI
Aunque estudios recientes proponen rangos
mas grandes dado por cerca de 2.6 veces el
valor
Ventajas
En una misma operacin se puede combinar
MRP con DWI
Dado mas resolucin del sobre sin radiacin
Desventajas
Es mas difcil calcular la intensidad de la seal y
la concentracin del contraste lo que hace mas
difcil los parmetros de perfusin


El siguiente algoritmo se describe para el
manejo de las imgenes en el departamento
de emergencias.

Siempre hay que tener una resonancia por
que es la mejor forma de visualizar el infarto
del cerebro.