femenino, 18 aos, procedente la delegacin

Gustavo A. Madero, de mal medio

socioeconmico
Soltera
Estudiante de educacin media
1 hermano
A.H.F.
Padre vico aparentemente sano
Madre viva con diabetes mellitus tipo 2
Hermano con diabetes mellitus tipo 2
Padecimiento actual
Lesiones cutneas ulcero-costrosas y dolor en
cresta tibial.

Comenz 10 das antes con mltiples ndulos
cutneos que se ulceraron sin notar
supuracin. Dolor exquisito a nivel del tercio
medio de cara anterior de pierna izquierda
que le dificultaba la marcha.
Examen fisico
Buen estado general, temperatura axilar 38,2
C, mltiples lesiones lcerocostrosas de piel
con escasa secrecin. Dolor a la palpacin de
la cresta anterior de la tibia izquierda.
Pequeas adenopatas cervicales. No
visceromegalia.
Resto del examen normal.
laboratorios
Hematocrito 37%, GB 6.800/mm3, PMN 68%,
linfocitos 32%.
Glucemia, azoemia y orina normales
Bacteriolgico del exudado de lesin cutnea:
no se observaron bacterias en el estudio
directo ni crecieron grmenes en el cultivo
Hemocultivos (3) sin crecimiento bacteriano
VDRL 64 UI

Centellograma seo. En las vistas se observ
hipercaptacin en los 2/3 superiores de la tibia
izquierda, tercio superior de tibia derecha y
sector medio e inferior de difisis femoral
izquierda.
En la calota craneana la hipercaptacin fue difusa
con una zona de mayor captacin fronto parietal
derecha. El estudio fue compatible con el
diagnstico de osteomielitis a focos mltiples.

El diagnstico primario fue de osteomielitis por Staphylococcus aureus a
punto de partida de las lesiones cutneas, aunque llamaba la atencin la
ausencia de supuracin en esas lesiones y el buen estado general de la
paciente.
Con esa presuncin diagnstica y luego de extrar sangre para
hemocultivos y tomar una muestra del exudado de las lesiones cutneas
para estudio bacteriolgico, se comenz tratamiento con cefradina 2 g i/v
c/6 h, que prosigui por 6 das. Al tener el resultado del VDRL de 64 UI se
complet el examen de la regin perineal y genital encontrndose
condilomas planos perianales. Estos hechos hicieron cambiar el
diagnstico inicial y por tanto el tratamiento. ( fotografa).
El 7/X/88 recibi la primera dosis de penicilina G benzatnica de 2.400.000
UI i/m la que se repiti semanalmente en las tres semanas siguientes.
La enferma mejor clnicamente otorgndose el alta hospitalaria.
Posteriormente se practic un centellograma seo de control que
mostr (31/X/88): mltiples reas hiperreactivas anormales. Comparado
con el estudio anterior existan las mismas lesiones pero con menos
captacin del radiofrmaco. El diagnstico definitivo fue el de sfilis
secundaria con osteitis sifiltica.
La sfilis es una infeccin sistmica cuyo agente etiolgico
es
Treponema pallidum, el que se disemina por va hemtica
desde las etapas iniciales. La lesin primaria o chancro
puede pasar inadvertida, especialmente en la mujer en
quien con frecuencia asienta en el cuello uterino y es
indolora. Aunque cura espontneamente, lo mismo que las
adenopatas satlites, la infeccin contina evolucionando
siendo posible que su primera manifestacin clnica se
observe en el perodo secundario, como sucedi en esta
enferma. En esta etapa casi cualquier rgano puede estar
comprometido: hgado (hepatitis), huesos (osteitis y
periostitis), articulaciones (sinovitis), rin, ojo y sistema
nervioso central (meningitis linfocitaria).

En el perodo secundario el diagnstico se hace por estudio
serolgico que demuestra la presencia de anticuerpos. La
prueba ms usada es la reaccin de VDRL (Veneral Disease
Research Laboratorial). Se trata de una prueba no
treponmica, que mediante una reaccin de
microaglutinacin investiga anticuerpos denominados
reaginas. Niveles de 8 UI o ms se consideran de valor
para el diagnstico de sfilis activa. La visualizacin del
germen en microscopio de campo oscuro a partir de una
muestra obtenida por raspado de las lesiones
hace diagnstico inequvoco.
En el caso de lesiones orales no es posible diferenciar
Treponema pallidum de otras espiroquetas saprofitas.
El tratamiento de la sfilis temprana (infeccin
primaria, latente precoz y secundaria) se realiza
con penicilina G benzatnica 2.400.000 UI i/m en
dosis nica, aunque algunos expertos prefieren
repetirla una semana despus o hasta 3
inyecciones, especialmente si no hay seguridad
que el enfermo concurra a los controles
posteriores requeridos. En caso de alergia a la
penicilina se administra tetraciclina 500 mg v/o
c/6 horas por 15 das o doxiciclina 100 mg
v/o c/12 horas por el mismo tiempo.
El control se efecta con VDRL cuantitativo a los
3, 6 y 12 meses despus de finalizado
el tratamiento. Si el tratamiento es excitoso
los niveles de anticuerpos van
descendiendo hasta negativizarse dentro de 1 o
2 aos.
Cuanto ms se demora en el inicio
del tratamiento ms tarda en obtenerse
la negativizacin. Ocasionalmente el
VDRL persiste reactivo en niveles de 4 U o
menos.
El FTA-abs y el TPHA son
pruebas treponmicas que se emplean
cuando hay dudas diagnsticas o sospecha
que la reactividad de VDRL pueda ser falsa.
Una vez confirmado el diagnstico de sfilis no
se vuelven a realizar ms pues no tienen
valor evolutivo y suelen persistir reactivas de
por vida, con el enfermo curado.