ULCERAS POR PRESION

QUE SON?
Son una lesin de origen isqumico,
localizadas en la piel y tejidos subyacentes
con prdida de sustancia cutnea producida
por presin prolongada o friccin entre dos
planos duros (1).
Son un problema grave y frecuente en personas
de edad avanzada, representan una de las
principales complicaciones de las situaciones de
inmovilidad y su manejo adecuado constituye
un indicador de calidad asistencial.

EPIDEMIOLOGIA
La incidencia y prevalencia de las UPP vara
ampliamente dependiendo de su ubicacin.

Diversos estudios estiman que entre un 3-11%
de los pacientes que ingresan en los
hospitales desarrollan UPP
Cerca del 70% de stas se producen en las
primeras dos semanas de hospitalizacin.
La incidencia de UPP en la comunidad se cifra
en 1,7% anual en edades comprendidas entre
los 55-69 aos y 3,3% entre 70-75 aos.

Los pacientes con UPP tienen una
mortalidad hospitalaria del 23-27%, y el
riesgo de muerte aumenta de 2 a 5 veces.
FISIOPATOLOGIA
Las UPP se producen como consecuencia del
aplastamiento tisular entre una prominencia
sea y la superficie externa durante un perodo
prolongado.

La presin capilar mxima se cifra en torno a
los 20 mm Hg, y la presin tisular media entre
los 16-33 mmHg
Presiones superiores ejercidas sobre un rea
concreta durante un tiempo prolongado
desencadenan un proceso isqumico que, si
no se revierte a tiempo, origina la muerte
celular y su necrosis.


En la formacin de la UPP parece tener ms
importancia la continuidad en la presin que
la intensidad de la misma, ya que la piel
puede soportar presiones elevadas pero slo
durante cortos perodos de tiempo.

Se puede afirmar que la presin y el tiempo
son inversamente proporcionales .

PRINCIPALES FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL
DESARROLLO DE LAS UPP SON:

PRESIN:
Es la fuerza ejercida por
unidad de superficie
perpendicular la piel;
debido a la gravedad,
provoca aplastamiento
tisular que ocluye el flujo
sanguneo con posterior
hipoxia de los tejidos y
necrosis si contina.
Representa el factor de
riesgo ms importante.

FRICCIN
Es una fuerza tangencial que acta
paralelamente a la piel, produciendo roces por
movimiento o arrastre.
La humedad aumenta la friccin aparte de
macerar la piel.
DE PINZAMIENTO
VASCULAR
Combina los efectos de
presin y friccin
Ejemplo, la posicin de
Fowler que provoca
presin y friccin en
sacro.

FACTORES DE RIESGO
a) Fisiopatolgicos
Lesiones cutneas: envejecimiento y
patolgicas.

Trastornos del transporte de oxgeno:
Insuficiencia vascular perifrica, estasis venoso,
trastornos cardiopulmonares.

Dficit nutricionales: delgadez, obesidad,
anemias, hipoproteinemias.

Trastornos inmunolgicos: cncer, infeccin.

Alteraciones del estado de conciencia:
frmacos,confusin, coma.

Dficit motor: ACV (accidente
cerebrovascular),fracturas.

Dficit sensoriales: prdida de la sensibilidad
trmica y dolor.

Alteraciones de la eliminacin: urinaria y fecal.
b) Derivados del tratamiento

Inmovilidad impuesta por tratamiento.

Tratamiento inmunosupresor: radioterapia,
quimioterapia.

Sondajes con fines diagnsticos o
tratamiento
c) Situacionales

Falta de higiene.

Arrugas en la ropa.

Objetos de roce.

Inmovilidad por dolor, fatiga.
d) Del entorno
Falta o mala utilizacin del material de
prevencin.

Desmotivacin profesional por falta de
formacin y/o informacin especfica.

Sobrecarga de trabajo.

Falta de criterios unificados en la planificacin
de las curas.
Falta de educacin sanitaria de cuidadores y
pacientes.

Deterioro de la propia imagen de la
enfermedad

VALORACION CLINICA
Es esencialmente interdisciplinaria,
desempeando el personal de enfermera un
papel primordial
VALORACION DEL PACIENTE
Una valoracin general debe incluir :

la identificacin y el tratamiento efectivo de la
enfermedad,

los problemas de salud,

el estado nutricional,

el grado de dolor y los aspectos psicosociales que puedan
haber situado a la persona en riesgo de desarrollar UPP.
Todos los pacientes deber ser evaluados
mediante escalas de valoracin de riesgo con
el objetivo de iniciar cuanto antes las medidas
de prevencin.

Este riesgo debe ser revalorado a intervalos
peridicos y cuando se produce algn cambio
en el nivel de actividad o movilidad.
La escala de Braden y la escala de Norton
(tabla 1).
Tabla 1. Escala de Norton

son los instrumentos ms utilizados para
identificar a los pacientes de edad avanzada
con riesgo de desarrollar UPP


La escala de Braden tiene una sensibilidad del
83-100% y una especificidad del 64-77%; la
escala de Norton tiene una sensibilidad del 73-
92% y una especificidad del 61-94%.

Otras escalas son:
Waterlow, Arnell y las derivadas de Norton (la
escala de Gosnell, de Ek, de Nova-4, de Emina
y la de Norton modificada del Insalud) .
Las pruebas imprescindibles de laboratorio
incluyen:
hemograma, coagulacin, VSG y bioqumica
completa.

VALORACION DE LA LESION
Cuando se ha desarrollado una UPP es
necesario una valoracin integral y llevar a
cabo un enfoque sistemtico que incluya:

a) Localizacin y nmero de lesiones: Los
trocnteres, el sacro, glteos y talones son las
localizaciones ms frecuentes.

b) Estadio: tiene en cuenta su aspecto externo.

Estadio I: eritema
cutneo que no palidece.
En paciente de piel
oscura observar
edema,induracin,
decoloracin, calor local.


Estadio II: lcera
superficial que tiene
aspecto de abrasin,
ampolla o crter


Estadio III: prdida
total del grosor de la
piel que implica lesin
o necrosis del tejido
subcutneo, que puede
extenderse hacia
abajo, pero no por la
fascia subyacente.

Estadio IV: prdida total
del grosor de la piel con
destruccin extensa,
necrosis del tejido o
lesin en msculo, hueso
o estructura de sostn.
En este estadio,como en
el III, pueden presentarse
lesiones con caverna,
tunelizaciones o
trayectos sinuosos.

En todos, retirar el tejido necrtico antes de
determinar el estadio de la lcera.

c) rea: registrar el dimetro de las lesiones
circulares y las longitudes perpendiculares
mayores de las lesiones irregulares.
d) Profundidad:
Grado I: afecta epidermis y deja expuesta
dermis subyacente.

Grado II: afecta toda la piel hasta la grasa
subcutnea.

Grado III: llega hasta la fascia profunda.

Grado IV: la necrosis abarca msculo y llega
a afectar articulaciones y hueso

e) Secrecin de la lcera: estimar la cantidad,
identificar el grado de olor y purulencia.


f) Tejido existente en el lecho ulceral: si existe
tejido de epitelizacin, de granulacin,
esfacelado y/o necrtico, y tunelizaciones o
fstulas.
g) Estado de la piel perilesional: diferenciar la
celulitis
del eritema circunferencial que rodea la
mayora de las heridas en vas de
cicatrizacin; buscar dolor, calor y
enrojecimiento.
h) Presencia o ausencia de dolor relacionado
con la lesin
COMPLICACIONES
Pueden dividirse en primarias y secundarias:
1. Complicaciones primarias:
a) Locales: originadas por la progresin de la
necrosis llegando a afectar a las articulaciones
y originar fstulas y hemorragias graves.
La infeccin se deber sospechar en toda
lcera

grado III y IV y en las superficiales con
enrojecimiento de la piel en la zona que rodea
la lcera o la supuracin de la herida.

Los patgenos ms frecuentes son grmenes
gramnegativos
b) Sistmicas: entre las que debemos
destacar laanemia, sepsis, amiloidosis
secundaria, endocarditis,ttanos, carcinoma
de clulas escamosas, fstulas,
complicaciones del tratamiento
PREVENCION
1. Cuidados de la piel
El objetivo consiste en mantener y mejorar la
tolerancia tisular a la presin para prevenir una
lesin. Se debe realizar:
Inspeccin sistemtica de la piel una vez al da
por lo menos.
Limpiar la piel con agua tibia y jabones neutros
para minimizar la irritacin y resequedad de la
piel.
Minimizar los factores ambientales que
producen sequedad de la piel (baja humedad < 40%
y exposicin al fro).
Tratar la piel seca con agentes hidratantes.

Evitar el masaje sobre las prominencias seas.

Evitar la exposicin de la piel a la orina, materia
fecal, transpiracin y drenaje de la herida
mediante el uso de paales desechables que se
cambiarn con frecuencia, hidratantes y barreras
para la humedad.
Reducir al mnimo la friccin y rozamiento
mediante tcnicas adecuadas de posicin,
transferencia y cambios de posicin.

Tratar la desnutricin y mejorar la movilidad.

Ejercicios pasivos y activos que incluyen
desplazamiento para disminuir la presin sobre
prominencias seas.
CARGAS MECANICAS
La cabecera de la cama debe encontrarse en
el grado ms bajo de elevacin posible
compatible con los problemas mdicos.

El uso de ropa de cama para mover al
paciente disminuye las fuerzas de friccin y
rozamiento.
Deben realizarse cambios posturales cada
dos horas
Evitando el contacto directo entre las
prominencias seas con almohadas o
cualquier otra superficie blanda.
Los pacientes sentados deben cambiar el
lado que soporta el peso cada 15 minutos si lo
pueden realizar por s mismos.
Si no fuera as, se debe hacer
sistemticamente cada hora
SUPERFICIE DE APOYO
A los pacientes con riesgo de desarrollar UPP
debe
colocrsele un dispositivo de apoyo que
disminuya la presin. Existen dos tipos:
Estticas: hule espuma, aire esttico, gel o
agua o su combinacin.

Dinmicas: aire alternante, prdida limitada
de aire, aire fluidificado.
TRATAMIENTO
1. Valoracin general del enfermo
La evolucin de las heridas cutneas est a
menudo ms influenciada por el estado
general del enfermo que el de la lcera per
se.
Tambin influyen la inmovilidad y el soporte
informal , as hay que prestar especial
atencin .
PREVENCION
Todas las medidas encaminadas a evitar que
aparezcan las escaras siguen siendo iguales o
ms importantes durante el tratamiento, van
a contribuir a la cura y prevendrn la
aparicin de nuevas lesiones.
CURAS
Dependen del estadio de la lesin, la
presencia o no de infeccin o de cavitacin.

Hay que revisarla cada vez, aunque conviene
mantener el mismo tipo de cura una o dos
semanas antes de ver si sta es efectiva o no,
y valorar situaciones concomitantes que
retrasen la buena evolucin de la lcera
Estadio 1
Limpieza de la lesin. cidos grasos
hiperoxigenados .

Tambin estn indicadas las barreras lquidas
o los apsitos semipermeables.
Estadio II
Si flictena perforar con seda.
Algunos autores sugieren que la irrigacin
con fenitona podra mejorar la evolucin de
la lcera .
Estadios III y IV

a) Desbridamiento
El tejido necrtico en las lceras favorece la
infeccin e impide la curacin, por lo que
retirarlo es primordial. Hay distintos mtodos
no excluyentes entre s, que se pueden usar
concomitantemente.

Cortante o quirrgico:
Requiere tcnica estril.
Deber realizarse por planos y en diferentes
sesiones (salvo el desbridamiento radical en
quirfano)
siempre comenzando por el rea central,
procurando lograr tempranamente la
liberacin de tejido desvitalizado en uno de
los lados de la lesin.
Qumico o enzimtico:
Agentes proteolticos y/o fibrinolticos como
la colagenasa, que favorece el
desbridamiento y coagulacin.

Se recomienda proteger la piel perilesional y
cura hmeda sobre el agente desbridante
Autoltico:
se realiza con cualquier apsito de cura
hmeda y en especial los hidrogeles.

Factores que favorecen la actuacin de
fibrinolticos y colagenasas sobre los tejidos
desvitalizados.

Representa un desbridamiento ms lento y
menos molesto al paciente y no requiere
personalespecializado.
Mecnico:
En desuso por ser traumtico y poco selectivo.
Se trata de curas secas con del tejido al
retirarlas, friccin, irrigacin, etc.
b) Limpieza de la herida
Siempre con suero salino isotnico.

No usar nunca antispticos tpicos; son
productos citotxicos para el nuevo tejido y
su uso continuado puede provocar problemas

sistmicos por su absorcin (3).

Evitar la friccin en la limpieza y el secado.
Presin de lavado entre 1 y 4 kg/cm2
PREVENCION
Si a pesar de stos persiste ms de dos-cuatro
semanas, se recomienda iniciar cura con
antibitico tpico [sulfadiacina argntica, AC
fusdico , metronidazol.