ESTENOSIS PLORO-DUODENAL POR

LCERA PPTICA
Dr. Ibrain Rodrguez Rodrguez
Prof. Consultante de Ciruga
INTRODUCCION

La ciruga electiva en la lcera pptica ha disminuido
en las ltimas tres dcadas debido esencialmente a la
eficacia de las drogas anti- secretoras y a la terapia anti-
Helicobacter pylori.

Tambin, la ciruga de urgencia para la lcera
sangrante se ha reducido como consecuencia del uso
frecuente de la moderna endoscopia teraputica.
Sin embargo, las complicaciones por
perforacin aguda y por estenosis continan
exigiendo casi siempre una solucin
quirrgica.
Estenosis
duodenal por
lcera pptica
Frecuencia: 6-8 %
Localizacin:
*Bulbo: ------------ 90 %
-Alejada del ploro: 90 %
-Yuxtapilrica: 10 %
*Postbulbar:----------10 %
Forma de presentacin:
* Aguda
* Crnica
Segn compromiso de la motilidad
Compensada
Subcompesada
Descompensada

Segn dimetro de la estenosis
Moderada: 10-15 mm
Severa: <10 mm
Mascada: <5 mm
SNTOMAS CLNICOS
Dolor postpandrial epigstrico

Nauseas y vmitos

Saciedad precoz

Plenitud epigstrica

Indigestin

Anorexia
SIGNOS CLNICOS
Malnutricin

Deshidratacin

Estmago dilatado (masa timpnica en epigastrio o en
cuadrante superior izquierdo)

Ondas peristlticas visibles en epigastrio
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Estudios de laboratorio

Hemograma completo

Protenas

Ionograma y Gasometra

Test para Helicobacter pylori
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Estudios imagenolgicos

Radiografa de abdomen simple


Estudio contrastado G I superior


TAC con contraste oral
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Procedimientos diagnsticos

Endoscopia digestiva superior con biopsia

Test con solucin de cloruro de sodio

Estudio del vaciamiento gstrico con radionclidos
TRATAMIENTO MDICO
Si la causa de la obstruccin es la
inflamacin aguda y el edema
Aspiracin nasogstrica
Hidratacin parenteral
Drogas antisecretoras
Tratamiento de la infeccin por H. pylori

En pacientes con severa malnutricin
Yeyunostoma percutnea (nutricin enteral)
Nutricin parenteral total (NPT)
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Pacientes con estenosis cicatrizal
subcompensada o descompensada

Pacientes en los que el tratamiento mdico
realizado durante un perodo de tiempo
razonable falla para aliviar la obstruccin

Pacientes en los que se ha intentado la
dilatacin endoscpica sin resultados
TRATAMIENTO QUIRRGICO
MTODOS ALTERNATIVOS (tradicionales)
Gastrectoma Subtotal
Vagotoma Troncular con Antrectomia
Vagotoma Troncular con Piloroplastia
Vagotoma Troncular con Gastroyeyunostomia
Vagotoma Selectiva con Reseccin o Derivacin

COMPLICACIONES TARDIAS: 20-30%
(dumping, diarreas, gastritis por reflujo D-G)
A, B, Vagotomia Troncular con Antrectomia y anastomosis
Billroth I en la estenosis pptica ploro-duodenal.
A, B, Tcnica quirrguica de la gastroyeyunostomia en la
estenosis pptica ploro-duodenal.
EMPLEO DE LA VAS EN LA ESTENOSIS
Aunque la necesidad de una reconstruccin
pilrica o una derivacin tericamente podra
negar algunas ventajas de la VAS sobre otras
opciones, la preservacin de la inervacin antro-
pilrica puede mantener un vaciamiento gstrico
controlado y minimizar el reflujo
duodenogstrico de la bilis
LA VAS EN LA ESTENOSIS DUODENAL

Antecedentes y evolucin

I. ASOCIADA A LA DILATACION
a) Dilatacin digital (Fig. 1)
1973- Johnston D
1976- Mc Mahon MJ (9 % de restenosis)

b) Dilatacin con bujas (Fig. 2)
1978- Delanay P
1981- Dunn DC (6,7 % de recidivas ulcerosas)

Dilatacin de la estenosis
Fig. 1 Digital
(Johnston - Mc Mahon)
Fig. 2 Con bujas
(Delanay Dunn)
I. ASOCIADA A LA DILATACION (cont)
Otros resultados
1981- Ferraz EM (27 % con pobres resultados)

1984- Gorey TF (15 % de recidiva y 18 % de
estenosis)

1986- Hooks VH (14 % de recidivas)

1994- Wang CS (35,7 % de recidivas)

1996- Makela JT (43 % de restenosis)


II. LA VAS ASOCIADA A LA DUODENOPLASTIA
Datos reunidos por Rossonis de 18 estudios
publicados desde 1973 hasta 1995.


Autor Ao Ptes Recidivas Restenosis
Tanner 1973 32 - -
White 1978 5 - -
Couinaud 1978 5 - -
Rignault 1978 18 - -
Ferraz 1981 1 - -
Saenko 1981 24 - -
Kennedy 1982 39 3 1
Gorey 1984 18 - 1
Barroso 1986 43 2 -
Autor Ao Ptes Recidivas Restenosis
Kawasny 1986 17 - -
Hooks 1986 6 - 1
De Mello 1987 30 - -
Donahue 1988 1 - -
Bowden 1990 15 1 -
Morais 1992 10 2 -
Csendes 1993 27 3 -
Wang 1994 18 1 -
Dittrich 1995 19 - -
Total 328 12(3,7 %) 3(0,9 %)
Rossonis G, Antoniou P, Rossonis S, Dimakopoulos N, Tsioulias G, Beis
E, Tsochataridis. Selection of highly selective vagotomy and
duodenoplasty for duodenal stenosis. Int J. Surg Sci 1999; 6 (3-4): 88-93

1997 Kuzin NM (8,6% de recidivas)

1997 Pomelov VS (mejores resultados con la Dp)

2000 Kurbanov FS (mejores resultados con la Dp)

2001 Ceneviva R (5% de recidiva)

2003 Zherlov GK (buenos resultados con la Dp)

2004 Rakhmetov NP (buenos resultados con la Dp)
Otras publicaciones despus de 1995 que
muestran buenos resultados con la VAS
asociada a la duodenoplastia.
III. LA VAS ASOCIADA A LA PILOROPLASTIA

1967 Holle y Hart en Munich
Form and function pyloroplasty
+ 2000 pacientes (UD, UP, UPP) 1,5% recidivas

Estudios : VAS+Pp Versus VAS sola
La VAS+Pp tuvo mejores resultados funcionales y
menos recurrencia de la lcera

POSIBLE MECANISMO FISIOPATOLOGICO DE LA
RECIDIVA EN LA ULCERA YUXTAPILORICA
MUSCULO PILORICO ENFERMO Tejido fibroso
aumentado
Permite el reflujo duodenogstrico
Demora el vaciamiento gstrico
*Efecto pernicioso del
contenido duodenal sobre la
mucosa gstrica
(cidos biliares)
* Flujo sanguneo sub
mucoso disminuido
* Otros factores:
Infeccin (H.P)
Movilidad alterada
ULCERACION
Autor Ao Ptes Recidivas Restenosis
Grassi G 1974 176 1 -
Ferraz EM 1981 3 - -
Lunde OC 1985 78 1 -
Ihaz M 1987 59 5 -
Donahue 1988 37 - -
Wang CS 1994 32 2 -
Dittrich K 1995 19 - -
Kuzin NM 1997 60 6 -
Ozalp N 2005 20 - -
Total 484 15 (3%) -
LA VAS ASOCIADA A LA PILOROPLASTIA
Datos de 9 estudios publicados desde 1974
1982- Benjamn
:
El primero que utiliz un baln
hidrosttico como dilatador con ayuda de un
endoscopio.
1995- Catalano F : Inform buenos resultados en 18
pacientes.
1996- Lau JYW: Solo el 50% de los pacientes
permanecieron sin recidiva de la lcera y de la
obstruccin.
1996. Mizra: 50 % de los pacientes tuvieron recidivas
entre 6 y 18 meses.
2004. Lam: La erradicacin de la infeccin por HP
despus de la dilatacin se asoci con menos recidivas.

Los pacientes HP negativos no responden
favorablemente a la dilatacin.

DILATACION CON BALON POR VIA
ENDOSCOPICA
A, B, C: Tcnica de la
dilatacin endoscpica en
la estenosis ploro-
duodenal por lcera
pptica
A, B, C: Vista
endoscpica
LA CIRUGIA DE MINIMO ACCESO EN LA
ESTENOSIS DUODENAL PEPTICA

Casi todas las operaciones para tratar la
enfermedad ulcerosa pptica se pueden
ejecutar por esta va con buenos resultados.

En las estenosis duodenales, los
procedimientos de drenaje tambin se pueden
ejecutar con el empleo de endo-grapadoras o
por medio de sutura manual.
RESULTADOS DE LA TCNICA DE HILL-
BARKER CON DRENAJE EN LA ESTENOSIS
DUODENAL PEPTICA. HOSPITAL MILITAR
CENTRAL DR. CARLOS J. FINLAY
OBJETIVO:
Demostrar la efectividad de la vagotoma altamente
selectiva con drenaje en la estenosis duodenal pptica.

METDICA:
Tipo de estudio: prospectivo, descriptivo y longitudinal.
Universo: 64 pacientes con estenosis duodenal pptica.
Perodo de estudio: De 1986 al 2003.
Tipo de VAS: Tcnica de Hill y Barker.
Tipo de drenaje: Duodenoplastia y Piloroplastia.
TIPOS DE DRENAJE
El tipo de drenaje estuvo condicionado a las
caractersticas morfolgicas de la estenosis y su
distancia del ploro.
En todos los casos se realiz una cuidadosa
delimitacin de la estenosis mediante maniobra
de Kocher.
DUODENOPLASTIA: Estenosis a 1,5 cm o ms
PILOROPLASTIA: Estenosis a menos de 1,5 cm
TIPOS DE DUODENOPLASTIAS
De Kennedy o
Alexiu-Tanner: en la
estenosis
resultantes de
lceras de la pared
anterior.
(23 pacientes)
De Barroso
(duodenectomia anterior
con duodenorrafia
transversa): en las
estenosis resultantes de
lceras de la pared
anterior en forma de reloj
de arena.
(4 pacientes)
De Barroso o de Tanner (Finney): en las estenosis
secundarias a lceras del borde superior del
duodeno acompaados de seudo divertculo pre-
estentico contra lateral.
(4 pacientes)
Duodenectomia
Segmentaria
(Onopriev): en las
estenosis extensas y
complejas por lceras
de la pared posterior,
cuando no se pudo
resolver con los
dems tipos de
plastias.
(1 paciente)
TIPOS DE PILOROPLASTIAS
Modificacin de Weinberg
a la piloroplastia de
Heineke- Mikulicz: en las
estenosis secundarias a
lceras yuxtapilricas sin
infiltracin de tejido
cicatrizal y con buena
movilidad del duodeno. (8
pacientes)
Piloroplastia de Finney: en las estenosis
yuxtapilricas como consecuencia de una lcera del
borde superior del duodeno con fibrosis.
(10 pacientes)
Gastroduodenostomia de Jaboulay: en las
estenosis secundarias a lceras yuxtapilricas y
adhesin del ploro al pncreas o hgado, sin
posibilidad de realizar la tcnica de Finney.
(13 pacientes)
Piloroplasita de Holle (Pilorectomia anterior): en las
estenosis yuxtapilricas secundarias a lceras de cara
anterior adheridas al msculo pilrico.
(1 paciente)
Variables
Tcnica de Hill-Barker
+Drenaje
Sexo
masculino 51 (79,7%)
femenino 13 (20,3%)
Edad (aos)
promedio 47,08
d. e 11,97
rango 23-72
Caractersticas de los pacientes segn edad y sexo.
Hospital Dr. Carlos J. Finlay. 1986-2004.
Duracin de la enfermedad (aos)
promedio 14,52
d. e 8,89
rango 1-41
Complicaciones de la lcera
sangramiento 12 (18,7%)
perforacin 9 (14,1%)
sang + perf 1 (1,6%)
Caractersticas de los pacientes segn duracin de
la enfermedad y complicaciones de la lcera.
Hospital Dr. Carlos J. Finlay. 1986-2004.
Tiempo quirrgico de las operaciones segn
tcnica de Hill-Barker con Drenaje. Hospital Dr.
Carlos J. Finlay. 1986-2004.
Tiempo Quirrgico Hill-Barker + Drenaje
Tiempo Promedio 131,41 minutos
D. Estndar 32,67
Rango 65-240
Complicaciones postoperatorias tempranas en los
pacientes operados por tcnica de Hill-Barker con
Drenaje. Hospital Dr. Carlos J. Finlay. 1986-2004.
Complicaciones Piloroplastia
(n=32)
Duodenoplastia
(n=32)
Total
(n=64)
No. % No. % No. %
Disfagia - - 4 (L) 12,5 4 6,3
Diarrea
9 (L)
1 (M)
28,1
3,1
9 (L)
-
28,1
-
18
1
28,1
1,6
Dumping 2 (L) 6,3 1 (L) 3,1 3 4,7
Ret. Vac. Gast.
-
-
-
-
7 (L)
1(M)
21,9
3,1
7
1
10,9
1,6
L= Ligera M= Moderada
Recidiva ulcerosa en los pacientes operados por
tcnica de Hill-Barker con drenaje. Hospital Dr.
Carlos J. Finlay. 1986-2004.
Recidiva
Ulcerosa
Piloroplastia Duodenoplastia Total
No. % No. % No. %
No 30 93,8 32 100 62 96,9
Si 2 6,2 - - 2 3,1
Total 32 100 32 100 64 100
p= 0.2460
Evaluacin clnica segn clasificacin de Visick en los
pacientes operados por tcnica de Hill-Barker con
drenaje. Hospital Dr. Carlos .J. Finlay. 1986-2004.

Gradacin de Visick
Piloroplastia Duodenoplastia Total
No. % No. % No. %
Satisfactorio (I+II) 29 90,6 31 96,9 60 93,8
No
Satisfactorio (III+IV)
3 9,4 1 3,1 4 6,2
Total 32 100 32 100 64 100
p = 0.306
CONSIDERACIONES

En las estenosis duodenales ppticas, siempre
que sea posible, se deben realizar
procedimientos conservadores de rgano.
La reseccin gstrica solo est justificada en las
estenosis con atona gstrica no recuperable, o
en aquellos casos donde por dificultades
tcnicas no es posible el empleo de
procedimientos para conservar el rgano.
CONSIDERACIONES
La vagotoma altamente selectiva es la opcin
ideal, ya que, cuando se le asocia un proceder
de drenaje no se anulan las ventajas de esta
tcnica.
Estos procedimientos pueden realizarse por la
va de mnimo acceso.
La dilatacin con baln por endoscopia es un
mtodo que en casos seleccionados se pude
realizar con buenos resultados.