El documento resume la embriología, anatomía, irrigación, inervación, composición y fisiología de la vesícula biliar y las vías biliares. Describe su desarrollo embrionario, estructura, circulación sanguínea y linfática, inervación, composición de la bilis y su circulación enterohepática. También explica factores relacionados a la formación de cálculos biliares, patologías comunes como la colecistitis aguda y crónica, coledocolitiasis, colangitis y síndrome de Miri
El documento resume la embriología, anatomía, irrigación, inervación, composición y fisiología de la vesícula biliar y las vías biliares. Describe su desarrollo embrionario, estructura, circulación sanguínea y linfática, inervación, composición de la bilis y su circulación enterohepática. También explica factores relacionados a la formación de cálculos biliares, patologías comunes como la colecistitis aguda y crónica, coledocolitiasis, colangitis y síndrome de Miri
El documento resume la embriología, anatomía, irrigación, inervación, composición y fisiología de la vesícula biliar y las vías biliares. Describe su desarrollo embrionario, estructura, circulación sanguínea y linfática, inervación, composición de la bilis y su circulación enterohepática. También explica factores relacionados a la formación de cálculos biliares, patologías comunes como la colecistitis aguda y crónica, coledocolitiasis, colangitis y síndrome de Miri
El hgado, la va biliar extrahepatica y la vescula se
hacen evidentes en el embrin desde la 5ta semana. Cuando se produce la rotacin la vescula y el coldoco consisten en cordones slidos, la vacuolizacion secuencial se estos cordones produce la luz en el coldoco. La vescula se ahueca totalmente hacia el 3er mes. La secrecin de bilis comienza cerca a la 4ta mes, Desde ese momento comienza la secrecin de bilis el cual se dirige al intestino, dando un color verde oscuro al liquido amnitico (meconio).
ANATOMIA Es un rgano hueco, con forma de saco de aprox 7 12cm, situado en la fosa cstica cara inferior del hgado, con un vol. de 30 60 ml. Se distingue un fondo, cuerpo, infundbulo (bolsa de Hartmann) y cuello. Dentro del cstico se encuentran las vlvulas de Heisster de aprox 3 5mm de dimetro. Su principal medio de fijacin es el peritoneo que cubre la vescula en la zona del lecho heptico.
IRRIGACION Irrigado por medio de la arteria Cstica; rama de la Heptica Derecha; rama de la Heptica Comn; rama del Tronco Celiaco. La arteria Cstica corre por el triangulo de PEDRO CALOT, cuyos limites son Borde Heptico; Heptico Comn y Conducto Cstico. El drenaje venoso superficial desemboca en la rama derecha de la vena porta y el profundo drena en la vena porta intrahepatica. El drenaje linftico se dirige al ganglio centinela del conducto cstico tambin llamado MASCAGNI.
INERVACION Inervado por fibras simpticas y parasimpticas del nervio vago y el ganglio celiaco, los que contraen la vescula. Histologa.- constituida por tres capas Serosa Fibromuscular (fibras longitudinales y espirales). Mucosa (funcin de absorcin).
ANATOMIA DE LOS CONDUCTOS BILIARES Las vas biliares extrahepatica se inician con los conductos heptico derecho y heptico izquierdo formando una V o Y, de aprox 3 5cm de longitud. De la unin del conducto heptico comn, con el cstico nace el conducto coldoco de aprox 8cm de longitud. El cual desemboca en la ampolla de Vter, esta constituida por tejido duodenal y elementos musculares que forman el esfnter de Oddi. El coldoco distingue 4 segmentos: Portal (supraduodenal) Intraomental (retroduodenal) Retroduodenopancreatico (retropancreatico) Intraparioetoduodenal (intraparietal) FISIOLOGIA
El hgado secreta la bilis en 2 fases: Los hepatocitos que secretan la porcin inicial, que contiene cidos biliares, colesterol y otros componentes orgnicos. La bilis fluye por los tabiques interlobulillares por los canalculos, siguiendo por los conductillos biliares terminales hasta llegar a los conductos extrahepaticos.
Su produccin esta estimulada por la secretina y cuando llega al duodeno se conjuga con iones de bicarbonato que junto a las secreciones pancreticas neutralizan el acido gstrico.
La bilis producida por el hgado es de 600 1200ml/dia el cual tiene dos funciones. Realiza la digestin y absorcin de las grasas, por cidos biliares. Coadyuva como medio de transporte para la excrecin de productos de desecho procedentes de la sangre, entre ellos el exceso de colesterol y la bilirrubina. La ingestin de alimentos y la liberacin de la hormona duodenal colecistocinina constituyen el principal estimulo para el vaciamiento vesicular, alrededor de 450ml en 12horas. COMPOSICION DE LA BILIS Compuesta por: Agua Solutos I. Sales Biliares: A. Lecitina 0,3g/dL B. Bilirrubina 0,3g/dL C. Colesterol 0,3d/dL D. cidos grasos 0,3g/dL II. Sales Inorgnicas: A. K 3,5mEq/L B. Na 146mEq/L C. Ca 23mEq/L D. Cl 8 1158mEq/L E. HCO3 27 55mEq/L
CIRCULACION ENTEROHEPATICA Los cidos biliares, quenodesoxicolico y clico despus de conjugarse con la taurina y glicina se almacena en la vescula biliar durante periodos interdigestivos. Mas del 80% de los cidos biliares conjugados se absorben activamente en el leo terminal. La porcin restante no absorbida es sometida a la desconjugacin enzimtica mediadas por las bacterias del leon terminal o el colon. Todas la molculas absorbidas en el intestino son llevadas nuevamente al hgado por la circulacin portal. Algunos componentes grasos, tales como colesterol y pigmentos como la bilirrubina, no se disuelven fcilmente en la bilis. La composicin qumica de los clculos se da de tres formas: El 80 a 90% son clculos de colesterol. 10% composicin mixta (colesterol y pigmentos). 5% son pigmentarios Adems del barro biliar o microclculos. FACTORES PREDISPONENTES PARA LA FORMACION DE LITOS Incremento en la secrecin de colesterol (obesidad, alimentos ricos en CH y colecistoquineticos). Disminucin de la secrecin de sales biliares (cirrosis heptica, edad avanzada, dficit de enzimas). Incremento en la perdida de las sales biliares (secrecin del leo, patologa que curse con una mala absorcin). Es la patologa mas frecuente por la que se practican intervenciones quirrgicas de la vescula y vas biliares. Se da en Px por encima del 4to decenio de vida, mas frecuente en el sexo femenino con una proporcin de 3:1. Nemotcnico de las 4F: 1ra F FEMALE (femenina) 2da F FORTY (4ta dcada de vida) 3ra F FAT (obesidad) 4ta F FERTILE (estados de gravidez uterina)
Dolor en el cuadrante superior derecho. Tipo espasmdico o clico, intermitente provocado por alimentos colecistoquineticos. Dolor irradiado a la espalda u omoplato. Causa mas probable la estasis de un lito en la bolsa de Hartmann, adems de existir antecedente de clico biliar episdico. Es una de las entidades patolgicas mas comunes entre los casos de abdomen agudo quirrgico. El 95% de los casos es producida por litos, y el 5% alitiasica (mas frecuente en nuestro medio es la F. Tifoidea).
Dolor de tipo clico espasmdico, pero persiste mas de 4 6 hrs, el cual no se remite por varios das. Con el tiempo la inflamacin se extiende al peritoneo parietal por lo cual el Px aqueja de dolor en el HCD. Anorexia, nauseas, vmitos(biliosos) y febrcula. A la palpacin signo de Murphy positivo. En ocasiones se puede palpar una masa (20%) y se debe al epipln que recubre la vescula inflamada PLASTRON. Se basa en revisin minuciosa de la historia clnica. Ecografa abdominal Leucocitosis entre 12000 15000 y los valores mayores a 20000 sugieren colecistitis gangrenosa, perforacin o colangitis. Centellograma o Gammagrafa hepatobiliar.
Apendicitis aguda Pancreatitis aguda Coledocolitiasis Pielonefritis Ulcera gstrica o duodenal Neumona lobar derecha Colangitis Hidropesa vesicular: causa por la oclusin de la vescula biliar, esta se encuentra distendida, con una pared engrosada y con material mucoide. Empiema: presencia de un absceso intravesicular. Colecistitis enfisematosa: se caracteriza por la presencia de gas dentro de la pared o luz vesicular. Vescula en porcelana: con una pared fibrosa, calcificada, con una superficie blanco griscea y lisa. Sndrome de Bouveret: es una forma especial de leo biliar, el cual consiste en la impactacion de un lito en la zona del ploro o bulbo duodenal.
COLESTASIS Cuando los clculos biliares obstruyen parcial o transitoriamente un conducto biliar se experimenta dolor de tipo clico, espasmdico. COLEDOCOLITIASIS Presencia de litos en el coldoco, como tambin puede haber compromiso del conducto heptico comn.
Es la infeccin de la va biliar por la estasis de un lito (calculo, tumor, estenosis, bacterias, parsitos). Las bacterias mas comunes que lo causan son: E. Coli, Klebsiella, Clostridium). CUADRO CLINICO: Similares a las anteriores, adems de una fiebre de 38 40C, escalofros, hipotensin pero con la diferencia de una triada y pentada muy importantes. Triada de CHARCOT: Fiebre, Ictericia, Dolor abdominal. Pentada de REYNOLDS: Fiebre, Ictericia, Dolor abdominal, Shock y Depresin del SNC (obnubilacin, confusin).
Es una complicacin inflamatoria poco frecuente de la colelitiasis sobre la va biliar. Se distinguen 4 tipos, en base al grado de compromiso de la luz de la va biliar MIRIZZI I: Compresin del coldoco por un lito impactado en el cuello de la vescula o en el conducto cstico sobre el heptico comn. MIRIZZI II: Presencia de fistula colecistobiliar, debido a erosin de la pared anterior o lateral del coldoco por clculos impactados, la cual compromete menos de 2/3 de la luz de la va biliar. MIRIZZI III: Presencia de fistula colecistobiliar con erosin de la pared que compromete 2/3 de la luz de la va biliar. MIRIZZI IV: Presencia de fistula colecistobiliar con una comunicacin completa de vescula con el coldoco o heptico comn por destruccin de toda su pared. En un 95% el tratamiento es quirrgico, reseccin de la vescula biliar.
TECNICAS QUIRURGICAS Vas de abordaje: incisin de Kocher, paramediana supra umbilical, Mayo-Judd.
Efectuada en raras ocasiones, se realiza una abertura del fondo de la vescula, previa realizacin de jareta. Se introduce un trocar KORILOS para vaciar la misma y se extraen los litos con pinzas de RANDALL y se deja una sonda FOLEY O PEZZER, cerrando el mismo con la jareta.
La diseccin se realiza desde el fondo, vesicular al cstico, ligndose junto con la arteria cstica al final de la ectomia. Esta indicada en procesos inflamatorios complicados como la colecistitis gangrenosa o purulenta, donde es dificultoso ubicar el conducto y la arteria cstica. Cuando la extraccin de la vescula se realiza desde el conducto cstico al fondo. Inicialmente se ligan y seccionan la arteria como el conducto cstico. Previamente se fracciona la vescula a nivel de la bolsa de Hartmann para identificar y seccionar el ligamento hepatoduodenal. Se ligan, seccionan; el conducto y la arteria cstica. Posteriormente se diseca la vescula biliar desde el fondo al cstico, continuando con los mismos pasos.
TECNICAS DE ABORDAJE Incisin de Kocher lnea alba Borde externo de los rectos Planos: vaina anterior de los rectos Msculo recto anterior del abdomen COLECISTOSTOMIA INTRODUCCION DEL TROCAR DE KORILOS Trocar de Korilos, Randall, Foley o Pezzer COLECISTECTOMIA ABIERTA
FOESTER Seccin del conducto cstico con Metzembaum Ligadura del conducto cstico con hilo absorbible cistico COLEDOCO Las ventajas: incisiones mas pequeas y estticas, el tiempo intrahospitalario mas corto, recuperacin rpida, menos dolorosa y un reingreso rapido a su fuente laboral. Tcnica: bajo anestesia general, se introduce por un trocar CO2 para provocar el neumoperitoneo 12 14mmHg, que permitir la exploracin. Se introducen a travs de incisiones de 2cm, 4 tubos o trocares a travs de ellos los instrumentos. Adems del ERCP y la esfinterectomia de ODDI. INDICACIONES ABSOLUTAS DE COLEDOCOTOMIA Dilatacin del conducto coldoco mayor a 12mm. Coledocolitiasis Colangitis purulenta Ictericia mayor a 7mg de bilirrubina. TECNICAS DE DERIVACIONES BILIODIGESTIVAS Coledocoduodenostomia L-L: Se realiza una duodenotomia vertical en la zona opuesta a la coledocotomia supraduodenal. se hace una sutura perforante total entre coldoco y duodeno latero-lateral.
TECNICAS DE DERIVACIONES BILIODIGESTIVAS Coledocoyeyunostomia en Y de Roux: se prepara una asa en Y de Roux se identifica el conducto biliar distal supraduodenal liberando la vena porta, se pasa una ligadura anudando lo mas inferior posible. Se secciona el coldoco por encima de la estenosis y se procede a la anastomosis del asa yeyunal distal con el coldoco termino-lateral.
Complicaciones generales: Infeccin de la herida Infecciones pulmonares Atelectasias Trombosis venosa profunda
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