BLOQUEO EPIDURAL

CERVICO TORCICO
EN CIRUGIA DE MAMA
DR.ROBERTO SNCHEZ
MARTNEZ
U.M.A.E. H.G.O. C.M.N.O.
HISTORIA
1891 Quincke describi la anestesia
epidural
1931 Dogliotti describi la anestesia
epidural segmentaria
1942 anestesia epidural con catter
1984 anestesia epidural cervical
2002 aplicacin epidural cervico toracico
en Hospital UMAE HGO CMNO
Generalmente para las intervenciones de ciruga
de mamas se ha utilizado preferentemente la
anestesia general con todos los efectos
colaterales que puede ocasionar: manejo de la
va area, mayor incidencia de nauseas y
vmitos postoperatorios, aumento de los
requerimientos de analgsicos, mayor estada en
el rea de recuperacin y aumento de los costos.
Esto nos motivo a poner en prctica la
anestesia cervico toracica
como una tcnica alternativa, con la
finalidad no slo de reducir los costos
en ciruga sino de proporcionar un
conjunto de beneficios para la
paciente en cuanto a su recuperacin
y analgesia postoperatoria y en casos
que este contraindicada la anestesia
general.
Referencias Anatmicas
C 7
T1

5.7 Cm
4 mm
ANATOMIA
CERVICO TORCICO
T1

T2
5.4 cm
5 mm
ANATOMIA
TORCICO
LUMBAR
5-6 mm
CERVICAL
3-5 mm
ESPACIO
EPIDURAL
AMPLITUD
LOCALIZACIN DIFICIL



Posicin sentado
C 6 C 7
T1 T2
T4T5
POSICIN LATERAL

C7 - T1
Abordajes Epidurales.
Por la va media, puede
entrarse en el espacio
epidural, por los cuatro
primeros espacios
torcicos, y por los cuatro
ltimos. Las vrtebras
intermedias tienen tal
inclinacin en las apfisis
espinosas que es
prcticamente imposible
entrar
TECNICA DE PERDIDA
DE LA RESISTENCIA
CON LIQUIDO
LA TECNICA DE GUTIERREZ
ES LA MEJOR EN ESTA
REGION
EXCEPTO EN NEUMOPATAS
Difusin anestsicos epidurales
Lumbar 1.5 ml por
segmento
Torcica 1 ml por
segmento
Cervical 0.5 ml por
segmento
DIFUSIN DE ANESTESICOS EN EL
ESPACIO EPIDURAL:
Caudal difunde en un 100% en
direccin ceflica
Lumbar 75% del volumen de la
dosis toma la direccin ceflica y
25% la caudal
Torcico 50% difunde en direccin
ceflica y 50% en direccin caudal
Cervical 75% de la dosis se dirige
hacia la regin caudal y 25% hacia
la ceflica
Bloqueo epidural torcico
Caracteristicas:
Se realizan por arriba de la
terminacin de la mdula
espinal. ( L1-L2)
El bloqueo abarca las
races del nervio frnico
(C3,4,5,6,)
Bloqueo epidural cervico
torcico caracteristicas:
Se realizan por arriba de
la terminacin de la
mdula espinal. ( L1-
L2)
El bloqueo abarca las
races del nervio frnico
(C3,4,5,6,)
Races plexo braquial
(C4,5T1,2)
Distribucin Metamrica
Cervicales

Toracicas
INERVACION DE LA MAMA
NO HAY PROBLEMAS
RESPIRATORIOS
DOSIS CONVENCIONALES
DEPRESIN
RESPIRATORIA
DOSIS MAYORES A
LAS
CONVENCIONALES

Cambios cardiovasculares
Bloqueo cardaco parcial o total
Bradicardia
Hipotensin
Disminucin gasto cardaco
TRATAMIENTO
ATROPINA

EFEDRINA
Indicaciones y usos
Anestsico puro
Analgesia postquirrgica
Control del dolor crnico
Anestsico puro en ciruga
Tiroides
Diseccin linftica de
cuello
MASTECTOMIAS
Endarterectoma carotdea
Manos y brazos
Reparacin toracoscpica
de neumotorax


Analgesia postquirurgica
Despues de ciruga
coronaria a corazn abierto
Despues de simpatectoma
toracoscpica
Fx de parrilla costal
Despues de mastectoma
Despues de ciruga brazos y
manos
EN EL HOSPITAL LO
USAMOS PARA:
MASTECTOMIAS
TUMORECTOMIAS
CUADRANTECTOMIAS
BIOPSIA MAS ETO
Menor perdida hemtica
Dosis anestsica menor
Puncin nica
Cateter para analgesia post
operatoria
VENTAJAS
VENTAJAS
Menor incidencia de nauseas y
vomito
No manejo va aerea
Menor estancia en recuperacin y
hospitalaria.
No incrementa la morbimortalidad en
pacientes de alto riesgo
Bajo costo
DESVENTAJAS
Administracin exclusivamente
hospitalaria
Personal altamente capacitado
Riesgo de hipotensin y bradicardia
Reacciones toxicas sistemicas
DESVENTAJAS
Riesgo de bloqueo alto o total
Puncin accidental de duramadre
Necesidad de equipo de monitoreo
estandar y de RCP.
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS:
Rechazo de la paciente
Infeccin local o general
intensa
Hipovolemia severa no
corregida
CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS:
Aumento de la presin intra
craneana
Hipovolemia no corregida
Algunas coagulopatias.
COMPLICACIONES LOCALES


FRACASO DE LA ANALGESIA
EPIDURAL

ES IMPERFECTA EN 10-20%


FRACASO TOTAL 0.01%
FALSO ESPACIO EPIDURAL
A NIVEL LUMBAR 1-2%
A NIVEL CERVICAL 10%
C 7

T 1

Las principales
complicaciones neurolgicas
descritas en la literatura
son:
Bloqueo sensitivo motor con
regresin inhabitualmente lenta de la
anestesia
Hematoma extra o subdural
Complicacin infecciosa local:
absceso peridural, arac-noiditis, etc.

Las principales
complicaciones descritas en
la literatura son:

Colocacin incorrecta de la aguja o el
cateter
Puncin de la duramadre
Puncion intravenosa
Hipotensin
Las principales
complicaciones descritas en
la literatura son:
Intoxicacin aguda generalizada
Anestesia espinal total
Dao neurolgico
Cefalea es rara en este tipo de
bloqueos.

C7
T1

Una analgesia unilateral puede deberse a
las siguientes Causas:
-- Introduccin de una longitud excesiva de catter, que
abandona el espacio peridural a travs de un orificio de
conjugacin;+ 5cm
-- Desplazamiento secundario del catter;
-- Tabicamiento total o parcial del espacio peridural Por
una membrana mediana posterior (plica mediana
dorsalis) o por fibras conjuntivas laterales o anteriores.
Sin embargo, a menudo no se encuentra ninguna causa
que explique la lateralizacin de la analgesia
CATETER 3-4 CM DENTRO
EPIDURAL COLOCACIN
ADECUADA
La anestesia peridural no suele
provocar trastornos neurolgicos
perifricos. En la mayora de los
casos, tras una exploracin neurolgica
minuciosa se puede encontrar una causa
local, como la compresin o el
estiramiento de un nervio durante las
maniobras quirurgicas o un trastorno
sistmico conocido o ignorado y
agravado o descompensado (diabetes,
esclerosis en placas, etc.).
Cuidados Anestsicos
Es necesario hacer una
monitorizacin con ECG,
presin arterial media,
diuresis, capnografa,
pulsioximetra
Dosis anestsicas
Lidocana 2% 7-10 ml
Bupivacana 0.5% 7-10ml
Ropivacana 0.75% 7-10 ml
Dosis analgesia
Bupivacana 0.25% 4-8ml x h
Ropivacana 0.2% 4-8 mlx h
Dosis para analgesia
post-cirugia
mastectoma
5 mcg x hora
Bomba de 60 ml 2 ml
x hora 300 mcg +
anestesico local +
solucin fisiologica
Buprenorfina En Infusin
Lidocana En Infusin
Dosis para analgesia
post-cirugia
mastectoma
2-4 mg x hora
Bomba de 60 ml 2 ml
x hora 200-400 mg +
narcotico + solucin
fisiologica

Bupivacana En Infusin
Dosis para analgesia
post cirugia
mastectoma
1-2 mg x hora
Bomba de 60 ml 2 ml
x hora 60- 80 mg +
narcotico + solucin
fisiologica
Ropivacana En Infusin
Dosis para analgesia
post-cirugia
mastectoma
1-2 mg x hora
Bomba de 60 ml 2 ml
x hora 60-80 mg +
narcotico + solucion
fisiologica
CLASIFICACION
MOVIMIENTOS MIEMBROS
SUPERIORES POST BLOQUEO
CERVICO TORACICO
APRETAR MANO T1 C8
FLEXIONAR MUECA C8 C7
FLEXION CODO C6 C5
0-3 BLOQUEO TOTAL A LO NORMAL
PRUEBA DE SENSIBILIDAD CON
ALCOHOL

ES NECESARIO TENER
A LA PACIENTE SEDADA
POR SER UNA CIRUGIA
PROLONGADA Y MUTILANTE
CASO CLINICO
MALLAMPATI IV
DISTANCIA TIROMENTONIANA 4cm
INCISIVOS PROMINENTES
RIGIDEZ DE CUELLO
BOCA CHICA
DISMINUCION AMPLITUD BUCAL
OBESA HIPERTENSA DIABETICA
TORAX TONEL
ABDOMEN BATRACIO
ESCOLIOSIS
CASO CLINICO
EDAD 16 AOS
DX.FIBROADENOMA GIGANTE
C. TUMORECTOMIA
ANALGESIA SATISFACTORIA
RECUPERACION TEMPRANA
CASO CLINICO
EDAD 41 AOS
DX. C.A. DE MAMA BILATERAL
EMBARAZO 22 SDG
C. MASTECTOMIA BILATERAL

CASO CLINICO
PACIENTE 81 AOS
Dx. C.A. DE MAMA DERECHA
DIABETICA
ATEROESCLEROSIS
BLOQUEO FASICULO ANTERIOR
GOLMAN III
LAS COMPLICACIONES
NEUROLGICAS DE LA ANESTESIA
PERIDURAL A ESTE NIVEL NO
TENEMOS REPORTES Y SON
EXEPCIONALES
LA RECUPERACIN POST
ANESTESICA ES SATISFACTORIA
MENOR INCIDENCIA DE NAUSEAS Y
VOMITOS ANALGESA POST-
OPERATORIA COMO RESULTADO
ALTA TEMPRANA
A NIVEL MUNDIAL SON POCOS LOS
ANESTESIOLOGOS QUE
MANEJAMOS
ESTE TIPO DE BLOQUEOS
PARA DOMINAR ESTA
TCNICA NO ES DE
ARRIESGARSE
ES DE DOMINAR LA
TCNICA LUMBAR
ESTUDIAR
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
ANATOMIA YFISIOLOGIA