las fases de asistencia al quemado engloban una fase de

emergencia/reanimacin, comprende el momento de llegada del paciente al

servicio hasta la reposicin de lquidos; fase aguda/intermedia, siguiente a la fase
de emergencia, es aquella que ocurre en las primeras 48/72 horas siguientes a la
quemadura y comprende el periodo que va desde el inicio de la prdida de
lquidos hasta la cicatrizacin completa de la herida, y la fase de rehabilitacin,
que se inicia en el momento de la cicatrizacin de la quemadura hasta el retorno
al nivel ptimo de adaptacin fsica y psicosocial. En todas las fases adoptamos
el mtodo de resolucin cientfica de problemas, o sea, valoracin, diagnstico,
ejecucin y evaluacin.
Smeltzer&Bare

Clasificacin de las quemaduras por su profundidad.
Superficie Tipo Descripcin
Epidrmicas I Destruccin de la capa ms superficial de la piel. Presentan
eritema y dolor intenso y sin formacin de flictemas
Drmicas superficiales IIa Afectan a la capa ms superficial de la dermis. Caracterstica
la formacin de flictemas
Drmicas profundas IIb Afectan a las capas ms profundas de la dermis
Subdrmicas superficiales III Entre aspecto carbonceo y blanco nacarado. Indoloras por
la completa destruccin de las terminaciones nerviosas
Subdrmicas profundas IV Sobrepasan espacio drmico-epidrmico y daan
estructuras subyacentes, grasas, tendones, msculo,
estructuras seas. indoloras








http://www.slideshare.net/azanero33/paciente-quemado-3091200

FASE DE EMERGENCIA/REANIMACIN.
Valoracin de Enfermera:
1: Permeabilidad de las vas areas, la respiracin, la circulacin y las constantes vitales.
1. a: monitorizacin cardaca, ventilacin mecnica y oxmetro de pulso;
1. b: examen cfalo-caudal: localizacin, extensin y profundidad de las lesiones;
1. c: ingesta y excreta del paciente; catter venoso;
1. d: Escala de Glasgow (diagnostica el nivel de consciencia y sirve como parmetro para evaluar la evolucin
del estado de coma)
1. e: estado psicolgico;
1. f: niveles de dolor;
1. g: Bio seguridad: mscara, gorro y bata.
1. h: Registro: historia de salud del paciente e informaciones del accidente (cmo, cundo y cul ha sido su
causa). Y comportamiento.
PP:
Insuficiencia respiratoria, choque hipovolmico e leo paraltico.

Diagnstico de Enfermera: Deterioro del intercambio gaseoso R/c desequilibrio ventilacin/ perfusin m/p,
inhalacin de humo y/u obstruccin de vas areas. Obstruccin de vas areas relacionadas con el edema y/o
efecto de la inhalacin de humo.
Dficit de volumen de lquido relacionado con el aumento de la permeabilidad capilar y con la prdida de
lquidos por las quemaduras
.
Objetivo: Restaurar el equilibrio del intercambio gaseoso y perfusin de rganos vitales.

Intervenciones de enfermera.
1)Control de Frecuencia y esfuerzo respiratorio,
oximetra de pulso, cada 2 horas; parmetros de
ventilacin mecnica, nivel de conciencia,
2) Mantener humidificador de mscara
nasal/ventilador mecnico/cnula nasal con ABD
(agua bidestilada) en el lmite medio del frasco.
3) Aplicar TOT (tubo orotraqueal), anotar el nmero
del lmite fijado del tubo y cambiar fijacin cada 12
horas. Observar velocidad del Ventilador mecnico.
4) Elevar y mantener la cabecera de la cama y las
extremidades quemadas. Salvo en post-operatorio
inmediato de injerto y en los casos de quemaduras en
cuello.
5) Balance hdrico riguroso.
Estimular hidratacin oral si el paciente est
consciente.
6) Aspirar al paciente siempre que sea necesario
utilizando tcnica asptica; registrar aspecto y
volumen del exudado.
7) Estimular al paciente a girarse, toser y respirar
profundamente, caso que sea posible.
8) Estimular el drenaje a travs de cambios posturales
de decbito cada 3 horas, si el cuadro del paciente lo
permite.

Signos de alarma: letargo, desorientacin, arritmias
cardacas, convulsiones, cianosis de labios y
extremidades.
Controlar mecnica y simetra del trax.
Auscultacin pulmonar:
disminucin del murmullo pulmonar r/c:
disminucin del flujo areo ;
espacio pleural se encuentra ocupado por lquido
(derrame pleural) o aire (neumotrax);
Crepitaciones. Son ruidos discontinuos, cortos,
numerosos, de escasa intensidad, similares al ruido
que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca
de una oreja: colapso de las pequeas vas areas. Se
observan en enfermedades con exudado o transudado
en pulmn y vas areas, as como en la obstruccin
bronquial.
Los roncus y sibilancias son ms intensos mientras
mayor es la obstruccin, se favorece en decbito,
posicin en que disminuye la traccin radial sobre
las vas areas que reduce an ms el calibre de
stas.

PP: Disminucin del Gasto cardaco: Edema(Alt.de la
precarga). Piel fra, sudorosa. Falta de aliento, disnea.
Prolongacin del tiempo de relleno capilar.
Disminucin de los pulsos perifricos. Variaciones en
la lectura de la presin arterial. Cambios de color de la
piel (Alt. de la poscarga:)





Normas de Bioseguridad:
1) Lavar las manos con agua y jabn de 15 a 30 segundos antes y despus del cuidado del
paciente;
2) Usar mscara, gorro, pijama. Si el paciente est colonizado/infectado por bacteria
multirresistente, usar guantes de procedimientos lo mismo para contacto con piel ntegra y
equipamientos;
3) Orientar al acompaante/visitante a usar equipamiento para protegerse de infecciones y a
lavarse las manos antes y despus del contacto con el paciente;
4) No permitir que puertas y ventanas permanezcan abiertas al mismo tiempo;
5) Inspeccionar diariamente las lesiones de la piel, registrar y comunicar alteraciones;
6) Administrar antibiticos prescritos puntualmente;
7) Medir constantes vitales;
8)Administrar antibioticoterapia prescrita 30 minutos antes de que el paciente vaya al quirfano;
9) Recoger (1 muestra) secrecin de quemaduras todos los lunes y jueves, despus limpiar las
quemaduras con agua corriente y antes de aplicar el antisptico, y tomar 3 muestras en lugares
diferentes en el primer bao despus de la admisin.

Otras: Nutricin alterada (menor que las necesidades corporales) r/ c el
hipermetabolismo y cicatrizacin de la herida.

1) Mantener una buena higiene oral antes y despus de la ingesta de alimentos
2) Elevar la cabecera del lecho para alimentacin va oral o enteral
3) Comprobar el estado de la secrecin gstrica antes de administrar la dieta. Aspire todo
el contenido gstrico, si el volumen fuera mayor que el 30% establecido o si su aspecto de
residuo fuera oscuro o sanguinolento, solicite la opinin del enfermero antes de actuar.
4) Revisar posicin de la sonda antes de iniciar y reiniciar dieta y lavar la sonda con 10 ml.
de agua filtrada usando jeringa despus de cada dieta o cada 4 horas para infusin
continua, previniendo obstruccin de la sonda.
5) Registrar aceptacin de la dieta; aspecto y frecuencia de las deposiciones y orina
diariamente.
6) Registrar y contar al mdico y enfermero el hecho de distensin abdominal, diarrea y
prdida de la sonda.
7) Explicar la importancia de la nutricin adecuada al paciente.
8) Planificar la atencin de forma que los procedimientos desagradables y dolorosos no
ocurran inmediatamente antes de las comidas.
Otras: Integridad de la piel perjudicada relacionada con las heridas de quemaduras abiertas.

1) Tcnica asptica rigurosa en el bao
2) Despus del bao, poner la pomada indicada en todas las heridas en proceso inicial de
cicatrizacin y tambin en las que drenan utilizando guantes estriles.
3) Despus del injerto utilizar apenas soluciones estriles y que no contengan agentes
antimicrobianos. Pasar un hidratante tpico por la zona cicatrizada.
4) Mantener al paciente en reposo hasta 72 horas despus del injerto.
5) Dar el soporte nutricional adecuado.
6) Evaluar diariamente las heridas y los sitios de injerto, observando la evolucin de la
cicatriz, cambio de color, aumento de las lesiones, injerto insuficientemente adherido,
exudado purulento, hemorragia y lceras por presin.


Otras: Intolerancia a la actividad fsica r/ c edema, dolor y contracturas articulares .
Mover al paciente de decbito cada 3 horas.
Mantener la cabecera elevada en pacientes con edemas de cara hasta su desaparicin,
excepto: los sujetos con quemaduras en la regin anterior o lateral del cuello no se les debe
elevar la cabecera ni deben usar almohadas.
Colocar frulas y collares cervicales prescritos por el fisioterapeuta tras la curacin.
Mantener reposo absoluto hasta 72 horas despus del injerto.
Estimular el autocuidado para ampliar la capacidad de movilidad del paciente.

Localizacin de las quemaduras.
Las siguientes se consideran reas
especiales, por su connotacin esttica
y/o funcional: cara, cuello, manos y
pies, pliegues .
La edad del paciente
El pronstico del paciente quemado es
menos favorable en los extremos de
edad:
Pacientes < 2 aos y pacientes > 60
aos.


Criterio de gravedad de un paciente
quemado segn superficie corporal
quemada
Quemado Grave: Tambin se denomina
Gran Quemado, al paciente que presenta
sup. corporal quemada > al 15%.
Quemado Leve: superficie corporal
quemada < al 15%.
Se consideran aspectos tales como:
edad del paciente,
profundidad de la lesin,
existencia de otras enfermedades,
puede hacer que la clasificacin
cambie de Leve a Grave aunque la
superficie corporal quemada sea <
15%.
Reposicin de lquidos:
Instalar 2 vas venosas perifricas de grueso
calibre, obteniendo exmenes de laboratorio y
comenzar con la perfusin de lquidos.
Se recomienda instalar SNG.
La reposicin de lquidos por va parenteral es
vital para el mantenimiento de la volemia. Un
buen indicador de una correcta reposicin de la
volemia es una diuresis entre 30-50 ml / h con
T/A normal.
Diariamente debe vigilarse el equilibrio
hidroelectrolitico. Recordemos que cuando el
hematocrito i, pasadas las primeras 48 horas,
debe administrarse sangre.

Primeras 24 horas
Cristaloides: 1 ml/kg/%
sup. quemada
Coloides: 1 ml/kg/%
sup. quemada
S. Glucosado 5% 2000
cc

Analgesia:
Evitar el dolor. Se pueden emplear
analgsicos opiceos o no opiceos
en funcin de la gravedad y
sufrimiento del paciente.

Profilaxis antitetnica: segn
esquema.




Dieta: Rgimen absoluto durante los 2-3 primeros das. Es recomendable la aspiracin
nasogstrica para evitar vmitos y una posible broncoaspiracin hasta la desaparicin
del leo paraltico. En cuanto haya peristaltismo se debe iniciar dieta comenzando con
lquidos y seguida con dieta blanda hasta un completo restablecimiento de la
alimentacin normal.
Tratamiento local
El objetivo : evitar la infeccin y conseguir la
curacin.
La limpieza de la superficie quemada se lava
con solucin Fisiolgico o Ringer Lactato. A
continuacin se sigue uno de los siguientes
procedimientos en funcin de los medios
disponibles, experiencia personal, localizacin,
extensin y profundidad de las quemaduras
(estos procedimientos no son excluyentes entre
s).

Exposicin al aire: Tras la limpieza
inicial de la quemadura esta se deja
descubierta. En las quemaduras de espesor
parcial aparece una placa en 48-72 horas y
ausencia de infeccin, la re-epitelizacin
por debajo de la misma, cayndose la
placa en 2-3 semanas.

Desbridamiento quirrgico inicial:
En las quemaduras de espesor completo y en
las de espesor parcial profundas, el proceso de
cicatrizacin se desarrolla en fases sucesivas:
eliminacin del tejido necrosado (espontnea o
quirrgicamente), regeneracin del tejido
conjuntivo-vascular y reepitelizacin o
colocacin de un autoinjerto cutneo.

Escarotomia: Cuando la quemadura es de
espesor completo aparece una escara
gruesa y dura a partir de las 72 horas. Si
estas quemaduras abarcan toda la
circunferencia de las extremidades o de la
pared torcica puede haber compromiso
vascular o de la funcin respiratoria,
respectivamente, siendo necesaria en estos
casos una escarotomia.

INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Rgimen absoluto; Rgimen absoluto durante los 2-3 primeros das. Es recomendable la aspiracin nasogstrica para evitar
vmitos y una posible broncoaspiracin.
Monitorizacin de los signos vitales; realizar oxigenoterapia segn requerimientos del paciente previa evaluacin del patrn
respiratorio con auscultacin de campos pulmonares, realizar ECG antes y despus de la monitorizacin.
Manejo de la va area; mantener va area permeable protegindola siempre, esto incluye el control de la columna vertebral.
Vigilar constantemente estado de conciencia.
Flebotoma: Instalacin de 2 vas venosas de grueso calibre, muestra de sangre arterial y venosa.
Reposicin de lquidos; cristaloides, coloides o suero glucosado.
Administracin de medicamentos: encaminado hacia la profilaxis de la infeccin (considerar terapia antitetnica y
administracin de inmunoglobulina) y el bienestar integral del paciente a travs de frmacos segn indicacin medica como
sedantes, analgsicos (para el manejo del dolor), ungentos tpicos, antibiticoterapia (para el control de infecciones).
Valorar dolor.
Balance hdrico estricto; se debe medir ingresos y egresos incluyendo el clculo perdidas insensibles.
Instalacin de sonda Foley; para medir diuresis estricta y toma de exmenes.
Instalacin de sonda nasogstrica; Descomprimir la cavidad gstrica para evitar riesgo de aspiracin
Tratamiento de las quemaduras; Dependiendo de la valoracin del paciente se realizaran los distintos tipos de tratamiento;
generales, locales y quirrgicos.
Identificacin de riesgos; de infeccin de la herida, sepsis, shock, prdida de la esttica corporal.
Vigilancia de la piel: para valorar o evaluar signos de infeccin que pudieran agravar aun ms la condicin del paciente.
Curacin de heridas con; suero fisiolgico, suero ringer lactato.
Manejo de la sensibilidad perifrica alterada
Explicar todos los procedimientos; ya que esto ayuda a disminuir la preocupacin excesiva ansiedad del paciente y familia.
Manejo de la ansiedad; a travs de la escucha activa, apoyo emocional, y explicando el o los procedimientos en todo
momento al paciente y familia.
El cuidado del sitio donante tiende a promover la curacin de la herida y el
mantenimiento de la funcin. El control del dolor es una prioridad durante la
atencin de los sitios donantes.
Eileen E. Pysznik
Procedimientos
Cuidados del sitio donante.
Procedimientos
Cuidados del sitio donante.
Procedimientos
Cuidados del sitio donante.
Procedimientos
Cuidados del sitio donante.
Resultados Esperados:
El sitio donante cura en 7 a 14 das, si no se producen complicaciones.
El paciente conserva un nivel autoidentificable y aceptable de alivio del dolor.
El paciente se mantiene cmodo gracias a medidas tomadas contra la ansiedad y el
prurito.
El paciente y sus familiares manifiestan que conocen el estado del paciente y el plan
de atencin.
Se mantiene o se logra un nivel ptimo de funcionamiento.
La respuesta del paciente y los familiares y sus expresiones demuestran adaptacin a
la lesin.
El paciente y sus familiares colaboran con el manejo de la atencin.
Al momento del egreso hospitalario el paciente y sus familiares manifiestan y
demuestran que comprendieron cmo continuar la atencin poshospitalaria.
















Resultados No Esperados:
http://www.nanda.es/planpublic.php?urlid=933327f43ab95b2533b6ef6fc3271bc58b79c4bc
https://www.google.com.ar/webhp?source=search_app&gws_rd=cr&ei=CAYtUsKZEZPI4API6
YDIAg#q=NANDA%2BDesequilibrio+de+gases+envenenamiento+por+mon%C3%B3xido+de+c
arbono%2B+inhalaci%C3%B3n+de+humo+y%2Fu+obstrucci%C3%B3n+de+v%C3%ADas+a%C
3%A9reas.(
http://revistas.um.es/eglobal/article/view/614/640
https://www.google.com.ar/webhp?source=search_app&gws_rd=cr&ei=QvcsUuqEDZLY9QSD
gIGgAQ#q=Desequilibrio+h%C3%ADdrico%2Basistencia+enfermer%C3%ADa+gran+quemado