MR1 SHEYLA M.

RI VERA CAVERO
ES EL TRASTORNO
ESQUIZOAFECTIVO UN
DIAGNSTICO TIL?

Stephan Heckers, MD
Current Psychiatry Reports 2009, 11:332337
El diagnstico de trastorno esquizoafectivo es con frecuencia
utilizado para describir a una persona psictica con sntomas
significativos de depresin y / o mana. La palabra
esquizoafectivo fue presentado por Jacob Kasanin en 1933 y ha
aparecido en todas las ediciones del DSM desde 1952. Sin
embargo, el actual diagnstico de trastorno esquizoafectivo del
DSM-IV-TR no es confiable y es de utilidad clnica limitada. La
validez se construye principalmente en la prediccin de la
evolucin y el desenlace as como en los hallazgos de estudios
genticos y neurobiolgicos. Esta revisin de la situacin
actual del trastorno esquizoafectivo concluye con varias
sugerencias para una revisin del diagnstico dentro de una
nosologa categorial o dimensional de trastornos psicticos y
afectivos.

INTRODUCCIN
Kasanin introdujo el trmino de psicosis esquizoafectiva
aguda para describir pacientes que fueron inicialmente
dxbcon demencia precoz, pero que lograron la plena
recuperacin despus de varias semanas con ss de
psicosis aguda y afectiva.
Todos los DSM han incluido el trmino esquizoafectivo.
Introduccin de criterios dx: DSM-III-R.
Persona luchando con sntomas psicticos y afectivos?
Debemos continuar o parar de colocar al trastorno
esquizoafectivo como una categora diagnstica?
T. ESQUIZOAFECTIVO EN DSM -IV- TR
1. Slo se considerar sntomas psicticos y afectivos prominentes:
La psicosis tiene cumplir el criterio A para esquizofrenia, y la
persona tiene que tener sntomas afectivos significativos durante
el mismo perodo de psicosis. Por un perodo de al menos 1 mes.
Psicosis afectiva.
2. Debe distinguirse de un trastorno del estado de nimo primario
con sntomas psicticos: Criterio B sostiene que si se puede
identificar un perodo de psicosis no afectiva que dura por lo
menos 2 semanas entonces el dx de un trastorno del estado de
nimo primario se puede excluir, y el trastorno esquizoafectivo
debe ser considerado.
3. Excluye los casos que completaron los criterios A y B pero no
tienen sntomas afectivos prominentes: Por ejemplo , una
persona con una historia de 20 aos de esquizofrenia y slo dos
episodios claros de depresin mayor ser excluida, ya que los
sntomas del estado de nimo no ocuparon una parte sustancial
de la duracin total de la enfermedad .
4. Acceso longitudinal de los datos clnicos.


HISTORIA DEL TRASTORNO
ESQUIZOAFECTIVO EN EL DSM
DSM I
Reaccin esquizofrnica
Subtipo: Tipo esquizoafectiva.
Esta categora es para aquellos casos que muestran
sntomas mixtos significativos de esquizofrenia y
reacciones afectivas. El contenido mental puede ser
predominantemente esquizofrnico, con jbilo
prolongado o depresin. Pueden mostrar
predominantemente cambios afectivos con pensamiento
similar al esquizofrnico o comportamiento bizarro... En
una observacin prolongada, estos casos por lo general
resultan ser bsicamente esquizofrenia.

DSM II
Esquizofrenia
Dos subtipos : 1 ) la esquizofrenia , tipo esquizoafectivo
emocionado, y 2 ) la esquizofrenia, tipo esquizoafectivo deprimido .
Esta categora es para los pacientes que muestran una mezcla de
sntomas esquizofrnicos y euforia o depresin".

DSM -III
Trastorno esquizoafectivo
No propone criterios diagnsticos.
Esta categora es para aquellos casos en los que el clnico es
incapaz de hacer un dx diferencial entre el trastorno afectivo,
trastorno esquizofreniforme o esquizofrenia.

DSM -III- R
Criterios diagnsticos
Dos subtipos: bipolares y tipo depresivo .
Esta descripcin de trastorno esquizoafectivo parece tener validez
provisional para el pronstico , tratamiento y estudios de la familia
como la delimitacin de una entidad ... "
Las 3 validaciones son curso crnico, pronstico "algo mejor que la
esquizofrenia", y un patrn familiar de "mayor riesgo de
esquizofrenia en parientes biolgicos con trastorno esquizoafectivo.

DSM IV
No cambi los criterios diagnsticos establecidos en el DSM - III-R
Incluye una forma mixta de la subtipo bipolar.

DSM IV TR
No hubo ms cambios en el DSM -IV- TR.

FIABILIDAD Y UTILIDAD CLNICA
1. Cualquier dx psiquitrico es ruidoso y est sujeto a
posible error. Sera ideal si el pcte siempre recibe el
mismo dx, pero no suele ser el caso . Un criterio dx
que minimiza el ruido y aumenta la fiabilidad intra
y entre evaluadores es de gran valor.

2. Criterios deben ser prcticos. Utilidad clnica
limitada si la informacin clnica necesaria es difcil
de obtener .
Nurnberger et al. reportaron excelente confiabilidad para varios
trastornos psiquitricos usando los algoritmos de la Entrevista
Diagnstica para Los estudios genticos , excepto en el caso del
trastorno esquizoafectivo. Los sntomas del estado de nimo deben
estar presentes durante al menos 30 % de la duracin total de la
psicosis para hacer el dx del trastorno esquizoafectivo.

Maj et al. inform puntuaciones de fiabilidad baja para los criterios
A , B, y C de trastorno esquizoafectivo, con el ms bajo 0,29 para el
criterio C.

Schwartz et al. La estabilidad temporal dx es baja. Los dx se
mantuvieron estables en el 92 % para esquizofrenia, 83% para
trastorno bipolar, y 74% para la depresin mayor , pero slo 36 %
para el trastorno esquizoafectivo.
Salvatore et al . Observaron 500 pctes con trastorno
psicticos durante 2 aos y reportaron un cambio en los
dx categricos en el 22,4% de todos los casos. El cambio
ms importante fue un aumento en el diagnstico de
trastorno esquizoafectivo del 0,2% al 12,2 % debido a la
aparicin de nuevos sntomas afectivos.

Utilidad clnica fue cuestionada cuando a 59 pacientes
con dx al alta de t. esquizoafectivo se les volvi a evaluar
por un equipo de investigacin y ninguno de ellos
demostr que cumplan los criterios del DSM-IV.

VALIDEZ
La historia del diagnstico de trastorno
esquizoafectivo ilustra los diferentes conceptos de
validez de un psiquitrico diagnstico [ 16,17 ,
18,19 ] . Aqu me centro en dos aspectos : curso /
resultado y mecanismos genticos / neurales.

Curso y el resultado

Los pacientes con diagnstico de trastorno esquizoafectivo tienden para
tener un mejor resultado que los pacientes diagnosticados con
esquizofrenia [ 20] y un peor resultado en comparacin con las personas
diagnosticadas con trastorno bipolar [ 21 ] . Un longitudinal 15 - aos de
seguimiento del trastorno esquizoafectivo pacientes revelaron que en el
momento de ! rst hospitalizacin, trastornos esquizoafectivos eran
distinguibles de tanto la esquizofrenia y los trastornos afectivos , pero los
resultados a largo plazo trastorno esquizoafectivo de era similar a la de
trastornos afectivos [ 22 ] . Sin embargo , el curso y el resultado no son los
criterios diagnsticos para el trastorno esquizoafectivo en el DSM . Esto
podra explicar en parte el recurso de trastorno esquizoafectivo en la
prctica clnica , ya que evita una prediccin de un resultado desfavorable y
el sesgo asociado a ella. Este gradiente resultado de los pobres al bien
implcito en el DSM ( esquizofrenia > Trastorno esquizoafectivo > afectiva
trastorno ) es en contraste con el sistema de diagnstico desarrollado por
Leonhard [ 23 ] , lo que hace que el resultado explcito y fuerte predicciones
para las psicosis afectivas.

Mecanismos genticos y neuronales

Los estudios de los probandos con esquizofrenia han revelado un aumento
del riesgo para el trastorno esquizoafectivo en ! rstdegree familiares [ 19 ].
Al mismo tiempo , los estudios de probandos con trastorno esquizoafectivo
han revelado un aumento del riesgo para la esquizofrenia , el trastorno
bipolar , y el trastorno esquizoafectivo [ 24 ] . Esto ha llevado a algunos a la
conclusin de que el trastorno esquizoafectivo no es simplemente un
subgrupo de trastorno bipolar o esquizofrenia sino ms bien una forma
intermedia gentica. Hay ahora creciente evidencia para mecanismos
genticos compartidos de la esquizofrenia y el trastorno bipolar. esto
incluye vinculacin con loci en los cromosomas 1q42 , 6q22 , 8p21 , 9q31 ,
13q32 , 15q14 y ya la identificacin ! cacin de posicin genes candidatos
G72/G30 , NRG1 y DISC1 ,que confiere un mayor riesgo para ambos
trastornos [ 19 ] .
Genoma de toda vinculacin exploraciones en pacientes con el diagnstico
del trastorno esquizoafectivo han reportado seales en 1q42 , 22q11 y 19p13
[ 25 ] . Esto ha sido interpretado como evidencia de que algunos genes de
susceptibilidad tienen especi ! ciudad a la esquizofrenia , otros para el
trastorno bipolar , y que algunas riesgo confieren en todo el espectro .
Un nmero creciente de estudios han iden ! similitudes ed y las
diferencias entre la esquizofrenia y el trastorno bipolar trastorno
con respecto a la estructura del cerebro , la funcin cerebral , y la
cognicin . Muchos de estos estudios han incluido diagnsticos de
trastorno esquizoafectivo , a menudo agrupados con esquizofrenia.
Convergente ! hallazgos incluyen estructural anormalidades de la
corteza cerebral [ 26 ] , anormal la funcin de " -aminobutrico
interneuronas cido positivos [ 27], y deterioro cognitivo [ 28 ] .
Con todo esto en conjunto, el diagnstico de trastorno
esquizoafectivo tiene un uso clnico frecuente como intermedia
entre la esquizofrenia y el trastorno afectivo sin validacin
convincente por resultado , gentica , o neuroscienti ! c estudios .
Dnde podemos ir desde aqu?
Antes de explorar opciones para el DSM- V , tenemos que revisar
cmo el diagnstico ! ts en la nosologa actual de trastornos
psicticos .

Los principales modelos tericos de Psicosis

El trastorno esquizoafectivo es el resultado de la Kraepelin demencia praecox / manaco
dicotoma enfermedad depresiva. Segn Kraepelin [ 29 ] , los dos diagnsticos se validan por el
resultado ( pobres vs bueno), cuadro clnico ( CITS de! de la volicin , la cognicin , y afectar vs
depresivo y / o manaco episodios con la recuperacin interepisdica ) y patologa ( cortical
lesin vs desconocido o sin lesin ) . Sin embargo , muchos los mdicos han encontrado que es
dif ? culto para asignar un signi ! un nmero significativo de pacientes con esquizofrenia o uno
de los dos principales trastornos del estado de nimo . Despus de su retiro , incluso Kraepelin [
30 ] mismo lo expres dudas acerca de si los pacientes con una psicosis afectiva podra ser
agrupado con precisin en esquizofrenia o enfermedad manaco depresiva . encima de los aos,
ha habido tres enfoques para abordar este desafo nosolgica .
Trastornos Primeros , psicticos y afectivos son dicotmicas categoras . Esto incluye Kraepelin
del original, fuerte posicin y muchas variantes , que dan lugar a subtipos tales trastorno
esquizoafectivo y como de ! cit / no destructiva ! esquizofrenia cit [ 31 ] e incluso ms detallada
agrupaciones derivan a partir del anlisis de clase latente [ 32 ] .
En segundo lugar, los trastornos psicticos y afectivos son un continuo. Este modelo de la
psicosis unitaria es anterior Kraepelin y sigue atrayendo el inters en la actualidad. Los
defensores de esta modelo sostienen que 1 ) no hay ningn punto de rareza para distinguir
psicticos de pacientes afectivos y 2 ) existen no hay validadores claros como resultado o
mecanismo de la enfermedad .

Por lo tanto, las dimensiones (por ejemplo , alucinaciones,
delirio , abulia , la depresin , la mana y ) deben ser utilizados
para caracterizar pacientes y no en distinciones categricas.
En tercer lugar, no hay ni una dicotoma ni un continuo. Los
sntomas psicticos y afectivos pueden ocurrir en la misma
paciente y en diversas constelaciones . Los diagnsticos son
entonces construida sobre la psicopatologa y los resultados [
23 ] o en mecanismo y la respuesta al tratamiento [ 33 ] .
Dentro de estos tres nosologas de la psicosis , hay varias
posibles de ! niciones de trastorno esquizoafectivo :
1 . Entidad diagnstica Distinta (el concepto del DSM- IV- TR)

2 . Variante de la esquizofrenia o trastorno del estado
de nimo
3 . Grupo heterogneo ( algunos son pacientes con
esquizofrenia , algunos son pacientes con un
trastorno del estado de nimo )
4 . Formulario de la esquizofrenia y el trastorno del
estado de nimo concurrente
5 . En un continuo entre la esquizofrenia y el
trastorno del estado de nimo .



Opciones para el DSM- V

Teniendo en cuenta el estado actual del trastorno esquizoafectivo diagnstico y las principales posiciones
nosolgicas , all son por lo menos! ve opciones para el DSM- V , cada vez ms ms radical ( Tabla 2 ) .
Hacer cambios no es razonable porque la evidencia revisada aqu abrumadoramente a favor de un cambio. En
Como mnimo, el criterio C se debe revisar , simplemente porque de escasa fiabilidad y viabilidad cuestionable.
Confiabilidad se podra aumentar mediante la inclusin de un umbral cuantitativo ( por ejemplo , 30 % ) , pero
el signi ! desafo peralte de la recopilacin de datos de tal dictamen, se mantendra . Adems , criterio B debe
ser revisada , ya que excluye la concurrente subtipo de trastorno esquizoafectivo ( que se incluye en el CIE de !
nicin del trastorno esquizoafectivo ) .
Como paso siguiente , el diagnstico de trastorno esquizoafectivo podra ser eliminado , dejando la
esquizofrenia , el trastorno bipolar , y depresin mayor en su lugar . psicosis afectiva entonces se podra
describir con especi ! criterios de ER ( utilizando categoras o escalas de calificacin ordinal ) que se aadiran
a estos tres diagnsticos . Esto creara tres mixtos categoras ( esquizofrenia + sntomas afectivos , bipolar
trastorno + sntomas psicticos y depresin mayor + sntomas psicticos ) y que , en parte, se asemejan a la !
rst dos ediciones del DSM , que de ! esquizoafectivo ned trastorno como un subtipo de la esquizofrenia .
Extraccin esquizoafectivo trastorno sin aadir especi ! dores no habra un mejora porque sera ignorar la
importante clnica solaparse entre los trastornos psicticos y del estado de nimo .
Slo un cambio radical de la nosologa actual hara resultar en la eliminacin de el diagnstico de la
esquizofrenia (o todas las categoras de diagnstico ). Este cambio hara trastorno esquizoafectivo obsoleto. Un
diagnstico dimensional sistema se veran obligadas a capturar afectiva psicosis con mltiples dimensiones.


Conclusiones
El! FTH edicin del DSM ofrece la oportunidad de
mejorar la fiabilidad y la utilidad clnica de la
esquizoafectivo diagnstico de trastorno. Con base
en la evidencia disponible, tenemos que revisar los
criterios actuales, que han sido sin cambios desde
1987. Sin embargo, cient actual! datos c an no son
sufi! ciente para des! nitivamente decidir la
nosologa de psicosis afectiva.










Gracias