TRASTORNO

DE PANICO
Sheyla M. Rivera Cavero
MR1 Psiquiatra - HSJ
Los ataques de pnico se caracterizan por un
aumento brusco de miedo o malestar intenso que
llega a un pico en cuestin de minutos, y el
desarrollo brusco de sntomas somticos, cognitivos y
afectivos. En el trastorno de pnico, los ataques de
pnico llevan a la preocupacin persistente o
ansiedad acerca de una posible recurrencia y / o
cambios en el comportamiento, tales como la
agorafobia, preocupaciones hipocondracas y alta
frecuencia de consulta mdica.
La base biolgica de trastorno de pnico no se
conoce todava, pero imgenes funcionales
sugieren fuertemente la implicacin del circuito del
miedo (incluyendo la amgdala) en su patognesis.

Los sntomas somticos del trastorno de pnico a menudo
predominan en las presentaciones clnicas de los
pacientes. Los sntomas cardacos (dolor de pecho y
taquicardia) son comunes, los neurolgicos (dolores de
cabeza y mareos) y sntomas gastrointestinales (dolor
epigstrico).
Los pacientes con ataques de pnico pueden desarrollar
agorafobia - es decir, la ansiedad y evitacin acerca de
situaciones donde la ayuda no est disponible o donde
puede ser difcil salir en caso de desarrollar sntomas
similares a la angustia u otros sntomas incapacitantes o
embarazosos. Con la revisin de la DSM de la cuarta a
quinta edicin, la agorafobia se diagnostica de forma
independiente del trastorno de pnico. La agorafobia y su
concurrencia con trastorno de pnico se tratan por
separado.


El trastorno de pnico es una enfermedad recurrente o
crnica en la mayora de los casos. Los predictores de
remisin son el sexo femenino, la ausencia de los factores
de estrs, la baja frecuencia inicial de los ataques, y el
pnico subumbral.
Antes de hacer un diagnstico de trastorno de pnico, las
etiologas orgnicas de los sntomas de pnico deben ser
considerados. Las condiciones mdicas que pueden imitar
los ataques de pnico incluyen angina, arritmias, asma,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, la embolia
pulmonar, la enfermedad tiroidea y muy raramente, la
epilepsia del lbulo temporal o feocromocitoma. Las
sustancias que pueden desencadenar o empeorar el
trastorno de pnico incluyen el uso excesivo de cafena o
el uso de otros estimulantes, incluyendo ciertas drogas de
abuso.

Se recomienda el tratamiento inicial del trastorno de
pnico con un antidepresivo, la terapia cognitivo-
conductual (TCC), o una combinacin de ambos (nivel de
evidencia 1A). La seleccin entre estas opciones se puede
hacer sobre la base de la preferencia del paciente y la
disponibilidad de tratamiento.
En cuanto al medicamento que se utiliza para tratar el
trastorno de pnico, se sugiere el tratamiento de primera
lnea con un inhibidor selectivo de la recaptacin de
serotonina (ISRS) (nivel de evidencia 2B). Las dosis iniciales
deben ser bajas y el ajuste gradual a fin de evitar la
exacerbacin de los sntomas. Como un ejemplo, el
citalopram se puede iniciar con 10 mg / da y debe irse
avanzado hasta el rango teraputico (20 a 40 mg / da)
en dos a seis semanas.
En los pacientes con trastorno de pnico que no han
respondido a un ISRS, se sugiere el uso del inhibidor
de la recaptacin de serotonina y norepinefrina
(IRSN), venlafaxina de liberacin prolongada, en
lugar de otros medicamentos (nivel de evidencia
2B). La venlafaxina de liberacin prolongada se
puede iniciar en 37,5 mg / da y se aumenta a 75 mg
/ da despus de una semana y hasta 150 mg / da
durante dos a tres semanas. Si la respuesta clnica no
es adecuada despus de seis semanas, la dosis se
puede aumentar a 225 mg / da. Un segundo ISRS es
una alternativa razonable a un SNRI basado en la
experiencia clnica y por ausencia de ensayos
comparativos de estos enfoques.
Los antidepresivos tricclicos son eficaces para el
trastorno de pnico, pero son menos tolerados que
los ISRS, presentan efectos somticos adversos que
pueden desencadenar intolerancia a sensaciones
corporales internas exacerbando el pnico.
Para los pacientes con trastorno de pnico severo y
la discapacidad asociada que haya o no
respondido a un ISRS o IRSN, o que no pueden
esperar el tiempo que se requiere para que
funcionen, se sugiere el tratamiento con una
benzodiacepina con respecto a otros
medicamentos (por ejemplo, clonazepam 1-3 mg /
da; alprazolam 0,5 a 2,0 mg tres veces al da) (nivel
de evidencia 2C).


Una benzodiacepina de accin prolongada
tambin se puede utilizar en combinacin con un
antidepresivo serotoninrgico en las primeras
semanas de tratamiento, antes de que el
antidepresivo haga efecto, en pacientes con
malestar o deterioro marcado.
El empleo de las benzodiacepinas se debe limitar
a los pacientes sin abuso de la sustancia activa
de la benzodiacepina o sin antecedentes de
abuso de medicamentos recetados. Estos
medicamentos deben ser prescritos con cuidado
en pacientes con antecedentes de un trastorno
por uso de sustancias

La duracin de la farmacoterapia debe ser de al menos
un ao despus de que el control de los sntomas ha sido
alcanzado . Las decisiones sobre la interrupcin deben
basarse en una historia previa de recadas y la presencia
de factores de riesgo de recada, incluyendo la gravedad
del sndrome inicial o la presencia de comorbilidad
psiquitrica (depresin, agorafobia o trastorno de la
personalidad), el estrs psicosocial o mdico en curso, y
sntomas residuales de la fobia, ansiedad anticipatoria o
pnico subclnico.
Se sugiere la combinacin de un antidepresivo y TCC para
pacientes con trastorno de pnico sumado a otro trastorno
de ansiedad, depresin o tendencias suicidas, as como
para los pacientes con trastorno de pnico que tienen
sntomas persistentes despus de los ensayos adecuados
de farmacoterapia.









GRACIAS