OSVALDO CLIZ PEA M.D. Msc.

Tradicionalmente el ejercicio de la
medicina y de la salud pblica se han
basado en una mezcla de lgica
fisiopatolgica, de experiencia clnica y
de intuicin en la prctica.
Este enfoque ha producido xitos
indudables, descubrimientos, avances y
progresos.
Aparte del desarrollo tecnolgico de la
medicina, est el papel fundamental
que ha desempeado la atencin
primaria de la salud.
Sin embargo, ese camino
tradicional aparentemente
adecuado tiene debilidades y
problemas potenciales. La
intuicin es la ms dbil, puesto
que sus bases no son tangibles, sus
resultados no son reproducibles ni
fcilmente evaluables.
En la lgica fisiopatolgica, no
siempre lo que es lgico
conceptualmente se traduce en
un concepto aplicable.

Ejemplo. Si se revisa la historia del uso
de los beta-bloqueadores en la
insuficiencia cardaca, la lgica
indicara que estn contraindicados
(como de hecho estuvieron) por su
efecto de reduccin del inotropismo.
Conocimientos posteriores contradijeron
lo que la lgica haba sugerido la
primera vez, y ahora se sabe que no
slo no estn contraindicados sino que
tienen indicaciones formales.

La experiencia clnica es un aliado
valioso del clnico, pero debe usarse
con precaucin, puesto que no se
trata de la documentacin
organizada, sistematizada y completa
de una intervenciones. Por el
contrario, hay un alto componente
subjetivo y altas probabilidades de
sesgo en el recuerdo y cambio en las
condiciones externas en las que se
ejerce.
Ejemplos? La panela en heridas

Por otro lado, en salud pblica,
muchos esfuerzos han sido ineficientes
o inefectivos en el logro de sus
resultados. ejemplos:
-Intervenciones cuya efectividad no
ha sido probada cientficamente o su
implantacin no se ha hecho con
diseo experimental.
-Seleccionar un programa
potencialmente efectivo pero con
dbil evidencia de efectividad.

- Conducir una inadecuada o
incorrecta evaluacin que resulta
en una prdida de conocimiento
generalizable sobre la efectividad
del programa o de la poltica.

?Ejemplos

En contrate, muchos de los tratamientos en
cuya efectividad tenemos la mayor
confianza soportada por la evidencia
emprica, nunca ha sido confirmada por
ensayos clnicos controlados. Ejemplos:

La desfibrilacin externa para el paro
cardaco, la traqueostoma para liberar la va
area obstruida, la nutricin para combatir la
desnutricin o los apsitos para cubrir las
heridas (el conocimiento de la fisiopatolga
de las heridas indica que deben cubrirse
para evitar su deshidratacin, lo que que
interfiere con la cicatrizacin).


Como resultado de la debilidades de los
componentes habituales de la prctica
clnica y de la salud pblica, es altamente
deseable tener una ayuda formal y slida
que complemente el entrenamiento y la
experiencia.

Idealmente este apoyo debe provenir de
fuentes slidas y que tengan aceptacin en
la comunidad cientfica internacional.

Estas fuentes corresponden a la investigacin
cientfica clnica y epidemiolgica de alta
calidad.

La MBE fue introducida en los aos 90s y
desde entonces se inici un incendio que se
ha propagado a todos los campos de la
medicina y de la salud pblica. Se comenz
revisando las publicaciones de la revista
JAMA.
Menos de 20 aos despus haba, por lo
menos, 7 journals, una docena de libros, miles
de nuevas citaciones de MBE cada ao, y un
creciente nmero de centros internacionales
dedicados a la prctica, a la enseanza y a
la difusin de la MBE.
En el 2001 el New York Times la destac como
la idea del ao. Actualmente la MBE ha
colonizado a otras disciplinas.

El marco de la MBE se expresa en
tres clases de estudios o
jerarquas que son centrales a su
filosofa:
1. Los ensayos clnicos (ECC)
controlados o las revisiones
sistemticas de muchos ECC
ofrecen la evidencia ms fuerte
que los estudios observacionales.

Los estudios clnicos
comparativos en general
(incluyendo tanto a los ECC
como a los
observacionales)ofrecen mayor
evidencia de soporte que el
razonamiento mecanicista
(racionalidad fisiopatolgica)
de las ciencias bsicas.

Estudios clnicos
comparativos en general
(incluyendo tanto a los ECC
como a los observacionales)
ofrecen evidencia ms
fuerte que el juicio de la
experticia clnica.
No obstante, tratamientos
con efectos dramticos no
requieren soporte con ECC.

El movimiento de la MBE ha sido
criticada por servir intereses
particulares (industria
farmacutica). Los ECA son muy
costosos y slo estas empresas
pueden pagarlos.
Tambin que la MBE descalifica a
la medicina alternativa en cuanto
esta no usa controles o placebos
en las comparaciones.

A la salud pblica se deben muchos
de los logros del bienestar actual,
aumento de la esperanza de vida,
provisin de agua potable,
alimentacin sana, disposicin de
excretas, lucha contra el
tabaquismo, inmunizacin, control de
las enfermedades infecciosas.
No obstante, permanecen muchos
retos a la salud pblica que deben
enfrentarse con base en estrategias
basadas en la evidencia.
Muchas decisiones en SP estn a
menudo basadas en decisiones
coyunturales, por intereses polticos,
por crisis, con evidencia anecdtica
que generalmente no logran el
objetivo deseado.
Para desarrollar la SP basada en la
evidencia se requieren personas
capacitadas en SP, cultura
informtica, uso de herramientas
analticas y un clima organizacional
favorable.

Es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia cientfica disponible para tomar decisiones sobre el
tratamiento de pacientes individuales, para la formulacin de
polticas de salud y para la adopcin de programas de SP.

La prctica de la MBE significa la integracin de la experiencia
clnica (maestra) individual, con la mejores evidencias externas
disponibles, a partir de una investigacin sistemtica.

Por maestra clnica individual se entiende el dominio del
conocimiento y el juicio que los clnicos individuales
(mdicos, odontlogos, enfermeros (as), psiclogos (as),
terapistas), adquieren a travs de la experiencia clnica y
de la prctica clnica.
Porqu la medicina basada en la
evidencia?
Primero. Permanentemente estn
surgiendo nuevos tipos de
evidencias que, cuando las
conocemos y la comprendemos,
crean cambios importantes y
frecuentes en la forma de tratar a
los pacientes y prevenir y controlar
las enfermedades.
El ensayo aleatorizado es el motor.
Segundo. Aunque necesitamos estas
nuevas evidencias a diario, no
solemos ser capaces de
conseguirlas.
Los textos por los general estn
atrasados, incluso cuando son
nuevos.
Aunque las revistas estn
actualizadas, ahora su volumen es
tan grande, que habra que leer
ms de 30 artculos diarios los 365
das del ao.
Fase profesional
Tiempos medios
De lectura
% que afirm no
haber ledo en
la ltima semana
Estudiantes 60-120 min 0

Residentes 1er ao 0-20 min Hasta el 75%

Residentes de 2 a 4 10-30 min Hasta el 15%

Graduados 10-45 min Hasta el 15%

Docentes titulados <75 15-60 min Hasta el 30%

Docentes titulados >75 10-45 min Hasta el 40%
Tercero. Y como consecuencia de
los anterior, tanto nuestra
actualizacin de conocimientos
como nuestro desempeo
profesional se deterioran con el
tiempo.
Lamentablemente, esta situacin
conlleva un progresivo descenso
en nuestra competencia una vez
terminada nuestra formacin
acadmica. La obsolescencia va
acompaada de estancamiento
profesional.
Cuarto. El intento de vencer la
entropa contra nuestro desempeo
profesional mediante los programas
tradicionales de educacin
continuada no mejoran nuestra
competencia profesional.


Prdida de actualizacin con los programas de aprendizaje
tradicionales. Mdicos ingleses 2001
0
10
20
30
40
50
60
70
0 10 20 30 40 50
Aos transcurridos desde la obtencin del ttulo
Puntuacin obtenida
Qu podemos hacer?
1. Aprender a practicar la MBE
2. Buscar y aplicar los resmenes de
MBE producidos por otros
3. Aceptar los protocolos y guas de
prcticas basados en la
evidencia
4. Evaluar nuestro desempeo

El avance del conocimiento
requiere, primero, curiosidad y
duda para hacer preguntas y,
segundo, mtodo para
contestarlas.
Cmo se practica la MBE?
Requiere cinco pasos consecutivos:
1. Formular de manera precisa una
pregunta a partir del problema clnico
del paciente.
2. Localizar las evidencias disponibles en
la literatura.
3. Evaluacin crtica de la evidencias.
4. Aplicacin de las conclusiones de esta
evaluacin a la prctica.
5. Evaluar los resultados.



Los cinco pasos:
Introduccin
Formular la pregunta
Buscar las evidencias
Evaluar crticamente
Aplicacin prctica
Evaluar los resultados

?De donde proceden las
preguntas
Problemas clnicos
Etiologa
Diagnstico diferencial
Epidemiologa
Pruebas diagnsticas
Pronstico
Tratamiento
Prevencin y promocin
1. En pacientes sospechosos de
padecer insuficiencia cardiaca,
hasta que punto hay acuerdo
sobre la presencia del tercer tono?
2. En una mujer anciana con una
coronariopata preexistente, puede
el ibuprofeno precipitar una
insuficiencia cardiaca?
3. En pacientes con ICC +
coronariopata e hipertensin
arterial, cul de estas dos ltimas es
la explicacin ms probable?

4. En pacientes con ICC, qu
exactitud tiene la maniobra de
Valsalva en la prediccin de la
funcin ventricular izquierda?
5. En una paciente anciana con
enfermedad coronaria, cuanto
acorta la vida la aparicin de una
ICC?
6. En pacientes coronarios + ICC +
ibuprofeno, bastara retirar el
frmaco y dar diurticos o se les
deben dar tambin IECA?
7. El tratamiento de larga duracin con
IECA en pacientes con ICC, impedir
la aparicin de recurrencias y mejorar
la calidad de vida?
8. En quienes es ms frecuente la
enfermedad coronaria asociada a la
hipertensin arterial, en los hombres o
en las mujeres?
9. Para el tratamiento de las herida no
infectadas es til el apsito con gasa
vaselinada?
Declaracin
inicial del
problema
Cuantificar
el problema
Buscar la literatura
cientfica y
organizar la
informacin
Desarrollar y
organizar
opciones del
programa
Tasas, riesgos,
datos de
vigilancia
Revisiones sistemticas,
evaluacin de riesgos,
anlisis econmico
Disear el plan de accin e
implementar las intervenciones
Evaluar el programa o la
poltica
Caractersticas MBE SPBE
Calidad de Estudios Est. observacionales
la evidencia experimentales y cuasiexperimentales

Volumen de Grande Pequea
la evidencia

Tiempo para ver Corto Largo
los resultados

Entrenamiento Muy formal Menos formal
Profesional

Toma de decisin Individual Por equipo
Dr. John Snow y su sus
estudios sobre la transmisin
del clera en Londres
La bomba de Broad Street
TASAS DE DEFUNCIN POR CLERA SEGN
LA EMPRESA PROVEEDORA DEL AGUA
LONDRES 1855. Fuente: Snow J. On the Mode of
Communication of Cholera.
Empresa No. De casas Muertes Tasas x 10.000
servidas por clera casas
Southwwark 40.046 1.263 315
and Vauxhall

Lambeth 26.107 98 37

Resto de Londres 256.423 1.423 59
Evolucin de la epidemiologa
Dr. Joseph Goldberger and the war on Pellagra 1920
NIH physician Dr. Joseph
Goldberger's discovery of the
cause for pellagra, a disease,
resulting from a diet deficient in
vitamin B, that killed many poor
Southerners in the early part of the
20th century.
Estudio de una enfermedad de etiologa
desconocida
Tasas por 1000 htes
0
20
40
60
80
100
120
140
>1 1 2 3 4 5 a
9
10
a
14
15
a
19
20
a
24
25
a
29
30
a
34
35
a
39
40
a
44
45
a
49
50
a
54
55
a
59
60
a
64
65
a
69
70
y +
Hombres
Mujeres
Estudio de una enfermedad de etiologa
desconocida
Tasas por 1000 htes
0
20
40
60
80
100
120
140
>1 1 2 3 4 5 a
9
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14
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19
20
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24
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29
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34
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a
39
40
a
44
45
a
49
50
a
54
55
a
59
60
a
64
65
a
69
70
y +
Hombres
Mujeres
Magnitud Factor de riesgo % de riesgo
atribuible poblacional

Alta (RR>4) No establecido -

Moderada (RR 2-4) HTA >=140/90 mm Hg 25 (20-29)
Tabaquismo 22 (17-25)
Colesterol elevado 43 (39-47)
Diabetes (GA >=140 mg 8 (1-15)

Dbil RR<2 Obesidad 17 (7-23)
Sedentarismo 35 (23-46)
Exposicin ambiental
humo del cigarrillo 18 (8-23)


Posible Factores psicolgicos, alcohol,
homocisteina elevada, infecciones
Niveles de evidencia

Nivel I: Evidencia obtenida de por lo menos
de un ensayo clnico controlado, o de
un metaanlisis de alta calidad.

Nivel II: Evidencia obtenida de por lo
menos un ensayo clnico controlado, o
de un metaanlisis de alta calidad, pero
con probabilidad alta de resultados
falsos positivos o falsos negativos.
Nivel III.1: Evidencia obtenida de
experimentos controlados y no
aleatorizados, pero bien diseados en
los otros aspectos.

Nivel III.2 Evidencia obtenida de estudios
analticos (cohorte prospectiva o casos
y controles), preferiblemente
multicntricos o de ms de un grupo de
investigacin.
Nivel III.3: Evidencia obtenida de cohortes
retrospectivas, mltiples series de
tiempo, o series de casos tratados.

Nivel IV: Opiniones de autoridades
reconocidas en la especialidad,
basadas en la experiencia clnica no
cuantificada, o en informes de comits
de expertos.
Grados de recomendacin (guas de prctica
clnica)

Recomendacin grado A:
Existe evidencia satisfactoria (por lo general
nivel I) que sustenta la recomendacin para
la condicin/enfermedad/situacin bajo
consideracin. En situaciones muy
especiales este grado se puede aceptar
con evidencia derivada de niveles II o III
cuando el evento es mortalidad,
especialmente ante una enfermedad
previamente fatal (hipertensin maligna).
Recomendacin grado B:
Existe evidencia razonable (por lo
general nivel II, III o III.2) que sustenta la
recomendacin para la
condicin/enfermedad/situacin bajo
consideracin.

Recomendacin grado C:
Existe poca o pobre evidencia (por lo
general nivel III.3 o IV) que sustenta la
recomendacin.
Recomendacin grado D:
Existe evidencia razonable (por lo menos
nivel II, III.1 o III.2 que sustenta excluir o
no llevar a cabo la intervencin para
la condicin.

Recomendacin grado E:
Existe evidencia satisfactoria (por lo
general nivel I) que sustenta excluir o
llevar a cabo la intervencin.
Caracterstica Tipo I Tipo II
Relacin con Prevencin Efectividad relativa de
los datos especfica intervencin en SP

Escenario de Centros de salud, Comunidad en general
la intervencin grupos
seleccionadas

Cantidad de Mayor Menor
Evidencia
Evidencia
cientfica
Necesidades y
valores
comunitarios
Recursos
Apoyo
poltico
Auditora basada en la evidencia
Su propsito es garantizar la calidad de la atencin en
salud.
Es un proceso sistemtico y continuo de evaluacin
del cumplimiento de estndares de calidad.
Su objetivo fundamental es proteger a los usuarios de
los principales riesgos que se presentan durante el
proceso de atencin de la salud.
Finalmente, busca transformar el sistema de salud
para dar cabida a innovaciones de mejoramiento.


La auditora como una herramienta de
gestin de la calidad
Se basa en la comparacin de la calidad observada
con la calidad esperada, detectando las
desviaciones que se identifican en la comparacin.
El proceso debe orientar los planes de
mejoramiento para corregir las desviaciones.
Debe obedecer a criterios explcitos (incluye la
auditora mdica).

Las personas estamos expuestas a varias clases de
riesgos
Riesgos demogrficos, personas vulnerables, recin
nacidos, gestantes, personas de edad avanzada,
desplazados, inmigrantes, grupos con pocos
recursos.
Riesgos ambientales, zonas endmicas para
enfermedades tropicales, contaminacin ambiental,
del agua y de los alimentos, trabajadores de salud,
veterinarios, zootecnistas, accidentes y lesiones.
Riesgos del comportamiento, hbitos y adicciones.
Riesgos sociales, culturales y econmicos.
Riesgos en la prestacin de los servicios de salud.
Riesgos en la prestacin de los servicios de salud
Cobertura. Cmo puede la auditora mejorar la
cobertura incidiendo en el mejoramiento del acceso y la
disponibilidad de los servicios? Es posible evaluar el
acceso y la calidad de los servicios prestados a grupos de
usuarios segn su nivel de riesgo?
Calidad de los servicios. Se cumplen los estndares de
calidad tcnica y administrativa?
Resultados de la atencin. Es consistente el resultado
con el modelo pronosticado por la evidencia cientfica o
el criterio clnico?
Seguridad del paciente. Cmo prevenir o minimizar el
riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de
atencin en salud o de mitigar sus consecuencias?

El sentido de la auditora
La evaluacin de los procesos de atencin deben estar
orientados a buscar el mejoramiento de los resultados con los
cuales est correlacionado el proceso.
Si no hay correlacin entre los procesos evaluados y el
resultado de calidad, no tiene sentido la auditora.
La evaluacin debe contemplar a todo el proceso de atencin
como un continuo y no a unidades administrativas aisladas.
Se basa en la evidencia con mtodos vlidos, confiables y
probados.
La auditora debe enfocarse en procesos prioritarios
(problemas de calidad).
Debe incentivar el aprendizaje organizacional para el
desarrollo de los planes de mejoramiento continuo (ciclo
PHVA).
Criterios implcitos

Fue adecuado el proceso del servicio?
Pudo mejorarse el resultado con un mejor servicio?
Fue aceptable la calidad global del servicio?

Criterios explcitos (evidencias)

Uso de criterios explicitos para el proceso. Este debe basarse
idelamente en la revisin de la literatura cientfica y en datos que
muestren que el proceso afecta el resultado causalmente.

Uso de criterios explcitos para el resultado. Aqu se determina si el
resultado es consistente con el modelo pronosticado por la
evidencia cientfica o el criterio clnico.

Mtodos de evaluacin de la calidad
Evaluacin de resultados
Los resultados son aquellos cambios, favorables o no,
en el estado de salud actual o potencial de las
personas, grupos o comunidades que pueden ser
atribuidos a la intervencin en salud.

Algunos indicadores de resultados de salud
potenciales: muerte, sobrevida, modificacin de
riesgos, complicaciones de la enfermedad, capacidad
funcional fsica y psicolgica, complicaciones de la
atencin mdica, calidad de vida, costos de la
atencin, utilizacin de los servicios (estancias,
evoluciones mdicas).

Estudios de resultados
Siempre que sea posible se deben
evaluar los resultados de las
intervenciones de salud, sean
clnicas o de salud pblica.
Qu hemos logrado, hemos
modificado el evento target?
Es costo-efectiva la intervencin?
Es replicable, cuales son sus
limitaciones?
Comparacin de prcticas
Consiste en comparar los resultados entre varias
instituciones u organizaciones de salud.
Se puede comparar la mortalidad hospitalaria,
resultados de procedimientos quirrgicos bypass
coronario o gstrco), prevencin de
complicaciones entre varios programas de
enfermedades crnicas, hospitalizaciones
potencialmente prevenibles.
Estudios cuasiexperimentales (evaluar el resultado
de intervenciones clinicas o poblacionales).
Estudios de resultados
Seleccionar el tpico u objeto a evaluar
Formular los objetivos de la auditora
Seleccionar los estndares para la auditora
Adoptar criterios de auditora para los estndares
Definir la metodologa para la recoleccin de los datos
(fuente de los datos, muestra, lista de chequeo)
Recolectar los datos y procesar los datos
Analizar y comparar los datos con los estndares esenciales
Resumir los hallazgos y proponer el plan de mejoramiento
Hacer seguimiento a los planes de mejoramiento
Evaluar el proceso de la auditora realizado y hacer ajustes
El proceso de la auditora (etapas esenciales)
Criterio de auditora
Es una norma o juicio que sirve para evaluar el
desempeo de la estructura, el proceso o el
resultado de un tpico objeto de auditora.
Un protocolo de auditora contiene un conjunto de
criterios y la metodologa para auditar un tpico.
Estndar
Es un criterio, norma o nivel de desempeo
esperado en un proceso. Un conjunto de
estndares especficos para asistir el desempeo
de un proceso constituye una gua de manejo.
Criterios y estndares
El objetivo del anlisis de datos es producir
evidencia para soportar las decisiones
pertinentes con el tpico evaluado: el plan de
mejoramiento.
Usualmente no se requiere anlisis estadstico
extenso.
Seconsolidan los datos calculando las propociones
de casos que cumplen el criterio en trminos de
si no no aplica (datos categricos).
Para datos numricos se pueden calcular
indicadores descriptivos.
Anlisis de los datos en auditora
Ejemplo de un anlisis de datos en
auditora (diabetes)
Criterios de la auditora Frecuencia
observada
% de cumplimiento
del estndar
Paciente registrado en la bases de datos 148 99
Monitoreo de glicemia 145 97
Presin arterial chequeada 142 95
Tabquismo chequeado 138 93
Hemoglobina glicosilada chequeada 133 89
Fondo de ojos examinados 127 85
Pies examinados 111 74
Examen de orina 103 69
Historias revisadas 150
Estadio clnico de casos nuevos de cncer de cuello uterino,
porcentajes, RCCB, SDS-INC 2007
Estado clnico Contributivo Subsidiado Vinculado Otros Total
In Situ 20,6 41,9 24,1 37,3 28,2
IA 1,9 1,4 3,6 1,7 2,1
IB 16,3 12,2 24,1 18,6 17,6
IIA 3,1 5,4 2,4 1,7 3,2
IIB 12,5 12,2 14,5 10,1 12,5
IIIA 1,9 0,0 0,0 1,7 1,1
IIIB 16,9 12,2 25,3 5,0 16,0
IVA 3,1 1,4 0,0 0,0 1,6
IVB 1,9 2,7 2,4 0,0 1,9
Sin datos 21,9 10,8 3,6 23,7 16,6
Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Estadio clnico de casos nuevos de cncer de mama,
porcentajes, RCCB, SDS-INC 2007
Estado clnico Contributivo Subsidiado Vinculado Otros total
In situ 5,8 1,9 3,1 3,0 4,8
I 9,4 3,8 1,0 10,4 8,4
IIA 14,7 11,3 10,2 9,2 13,1
IIB 14,3 20,8 10,2 12,8 14,0
IIIA 8,3 3,8 9,2 4,3 7,4
IIIB 14,3 30,2 37,8 11,6 17,2
IIIC 1,1 9,4 5,1 1,2 2,0
IV 5,2 1,9 7,1 1,2 4,7
Sin datos 26,9 17,0 16,3 20,2 28,4
Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Enfer infecciosas
56%
Enfer crnicas
42%
Otras enfer
2%
Cncer de
cuellos uterino
0.28%
Porcentaje de hospitalizaciones potencialmente evitables
por grupos de causas en cinco hospitales de tercer nivel
de la red pblica de Bogot 2006-2008

O. Cliz P. Revista EAN, No.67 septiembre-diciembre de 2009
Fuentes de informacin
Una introduccin de la ScHARR a la prctica basada
en la evidencia en Internet
http://www.infodoctor.org/rafabravo/netting.htm
Versin espaola autorizada de Netting the Evidence
de Andrew Booth
url original http://www.shef.ac.uk/~scharr/ir/netting
Traduccin y adaptacin de Rafael Bravo Toledo
Al da: Quiere darle un vistazo al ltimo artculo de
Medicina Basada en la Evidencia de la base de datos
MEDLINE?
haga clic aqu.
Un conjunto de ejercicios de auto aprendizaje para
usuarios de "Netting the Evidence" esta disponible en
forma de archivo de Microsoft Word en el servidor de la
Scharr.


Libreras
http://www.cochrane.es/
http://infodoctor.org/bandolera/
http://www.bvs-vspcol.bvsalud.org
http://www.bvs-vspcol.bvsalud.org
http://www.infodoctor.org/rafabravo/netting.htm
La estrategia de bsqueda se concibe como una
necesidad: concepto que depende de los valores de
la sociedad y de la profesin, el status social y
econmico, el nivel cultural, etc. Una de las
caractersticas de las necesidades es la
transitoriedad y este es uno de los factores al
evaluar las necesidades.
Las principales necesidades de informacin de los
seres humanos son para solucionar un problema
especfico o para adquirir nuevos conocimientos.
Estrategia de Bsqueda
Y...porque saber buscar?
Cuando una necesidad de informacin surge en
la mente de un ser humano y este acude a
expresar tal necesidad, podemos decir que surge
un dilogo entre este y la informacin para
preparar una estrategia de bsqueda.
Estrategia de Bsqueda
La bsqueda de informacin es una actividad de
solucin de problemas en la que intervienen varios
factores:
Un usuario necesitado de informacin.
Un problema o necesidad de informacin.
Un rea del conocimiento.
Un sistema de bsqueda.
Un conjunto de resultados.

Estrategia de Bsqueda
FACTORES
El prototipo de bsqueda consta de seis etapas:
1. Iniciacin: Reconocer la necesidad de informacin.
2. Seleccin: Identificacin del tema general.
3. Exploracin: Bsqueda y anlisis de informacin
sobre el tema general.

Estrategia de Bsqueda
ETAPAS
4. Formulacin: Materializar en resultados muy
aproximados a la necesidad de informacin.
(Estas cuatro primeras etapas tienen por objetivo la
formulacin del problema)
5.Recoleccin: Recuperacin de informacin.
6. Presentacin: Se ha completado el ciclo de
bsqueda.
(Estas dos ltimas tratan de solucionar el problema).
Estrategia de Bsqueda
ETAPAS
En la bsqueda se realiza una investigacin de la
literatura existente en un rea, con el fin de
identificar, seleccionar, localizar y obtener
documentos sobre un tema especfico.
En el proceso de bsqueda sobre un tema
determinado se pueden distinguir dos grandes
fases: Obtencin de referencias o registros
bibliogrficos y Obtencin de documentos.
Estrategia de Bsqueda
Las bsquedas estn condicionadas por la
temporalidad del tema y su tratamiento, para
esto existen dos criterios:
Retrospectiva: Es una bsqueda exhaustiva en
la cual se recupera el mayor nmero de
documentos sobre el tema.
Actualizada: Responde a una necesidad de
informacin de avance o puesta al da.
CRITERIOS DE BSQUEDA
FACTORES QUE INFLUYEN EN LOS RESULTADO
DE UNA BUSQUEDA
Expresin correcta y precisa de la necesidad,
comprensin de ella y calidad en la estrategia de
bsqueda (Experiencia, Inteligencia, Creatividad
del profesional)
Diseo de la estrategia (Pensar y establecer los
trminos)
Ejecucin de la bsqueda (En esto influye la
calidad de la propia base de datos)
Revisiones sistemticas de la literatura mdica

Se define a la RSL como una revisin que ha sido
preparada y conducida empleando una estrategia
sistemtica para obtener un resumen del estado del
arte en un tema especfico.
La RSL nace como respuesta a la gran
cantidad de literatura disponible (abrumadora).
En la RSL se combinan resultados de diversos
estudios para obtener una mejor precisin del
tamao de un efecto.
El metaanlisis es una RSL
METAANLISIS
Es un mtodo cuantitativo para combinar los resultados de
varios estudios con el fin de obtener conclusiones del cuerpo
del estudio como un todo, como si fuera una sola
investigacin.
Rara vez los resultados de un solo estudio son definitivos. El
anlisis combinado de los resultados de muchos estudios
permite obtener conclusiones ms definitivas.

Etapas para el metaanlisis:

Identificar los estudios relevantes
Definir criterios de inclusin y exclusin
Extraer los datos de los estudios seleccionados
Anlisis estadstico de los resultados
El trmino meta-anlisis fue introducido por
primera vez en 1976 dentro del campo de las
ciencias de la educacin, para designar todo
anlisis estadstico de un gran coleccin de
resultados de la literatura individual, con el
propsito de integrar los resultados. Puesto que
el mtodo utiliza usualmente como datos los
estadsticos resumen derivados de informes
publicados de estudios individuales,
es un anlisis de un anlisis estadstico
(es decir, un metaanlisis).
Desde sus inicios en el mbito de la Medicina, el
meta-anlisis se ha utilizado mayoritariamente
para combinar resultados de ensayos clnicos
aleatorizados.

Diferencias en el resultado segn los estudios incluidos en la
revisin: nifedipino en angina inestable e IAM.

Revisin No. de estudios RR Significancia
1 16 1.16 p<0.05
2 16 1.17 p<0.05
3 12 1.17 NS
4 20 1.21 p<0.05
5 17 1.18 NS
6 9 1.14 NS

Meta-Analysis: Exercise Therapy for
Nonspecific Low Back Pain

Background: Exercise therapy is widely used as
an intervention in low back pain.

Objective: To evaluate the effectiveness of
exercise therapy in adult nonspecific acute,
subacute, and chronic low back pain versus no
treatment and other conservative treatments.

Data Sources: MEDLINE, EMBASE, PsychInfo,
CINAHL, and Cochrane Library databases to
October 2004; citation searches and
bibliographic reviews of previous systematic
reviews.

Study Selection: Randomized, controlled trials
evaluating exercise therapy for adult
nonspecific low back pain and measuring pain,
function, return to work or absenteeism, and
global improvement outcomes.
Annals of Internal Medicine. Jill A. Hayden et al.
3 May 2005 | Volume 142 Issue 9 | Pages 765-775
Data Extraction: Two reviewers independently
selected studies and extracted data on study
characteristics, quality, and outcomes at
short-, intermediate-, and long-term follow-up.
Data Synthesis: 61 randomized, controlled
trials (6390 participants) met inclusion criteria:
acute (11 trials), subacute (6 trials), and
chronic (43 trials) low back pain (1 trial was
unclear). Evidence suggests that exercise
therapy is effective in chronic back pain
relative to comparisons at all follow-up
periods.

Pasos para hacer un metaanlisis:

1. Elegir un tpico claro y definido para el estudio
2. Localizar todos los estudios publicados y no publicados
relevantes al tpico
3. Seleccionar los estudios que cumplan con los criterios de
inclusin
4. Extraer la informacin necesaria de los estudios
publicados y solicitar la de los inditos
5. Tabular los elementos relevantes de c/estudio
6. Investigar la homogeneidad de los resultados
especficos de cada estudio y decidir si pueden
combinarse para el anlisis conjunto
7. Reducir si es posible la heterogeneidad
8. Estimar el efecto conjunto con mtodos estadsticos
Adecuados
9. Interpretar y presentar los resultados
10. Publicar los resultados si son relevantes
Son los resultados del estudio vlidos?
- Esta el estudio dirigido a una pregunta clara y
concreta?
- Fueron los criterios de inclusin adecuados para
seleccionar los artculos?
- Es posible que estudios importantes no hayan sido
incluidos?
- Fue la calidez de los estudios incluidos evaluada?
- La metodologa de los estudios es reproducible?
-Fueron los resultados similares de estudio a estudio?

Cules son los resultados? Cules son los resultados del meta-anlisis?
Que tan precisos fueron los resultados?

Ayudaran los resultados en el cuidado de los pacientes ? Pueden ser
los resultados aplicados a mis pacientes?
Los desenlaces eran clnicamente relevantes?
Son los beneficios mayores que los riesgos y el costo?
GUA PARA EVALUAR EL METAANLISIS
No documentando la evidencia