Oparzenia chemiczne przewodu

pokarmowego

Klinika Toksykologii CMUJ

Piotr Hydzik
1
 Śmiertelność
W ciągu ostatnich 20-30 lat obniżyła się z: 20% do
1-4%
Jest to wynik:
1. Zmniejszenia stężenia dostępnych roztworów
2. Udoskonalenia metod leczenia chirurgicznego oraz opieki
anestezjologicznej
3. Lepsze antybiotyki, metody żywienia
Główne przyczyny:
-zapalenie śródpiersia
-peritonitis
-sepsa
-wielonarządowa niewydolność
-niedobory żywieniowe

2
 Produkty zawierające kwasy do domowego
użycia
ŚRODKI DO CZYSZCZENIA SANITARIATÓW
• 8-10% kw. siarkowy, 10-25% kw. solny (CINT), 70-100%
dwusiarczan Na
ŚRODKI DO PRZETYKANIA RUR
• 95-99% kw. siarkowy
ŚRODKI DO WYTRAWIANIA METALI I
ODRDZEWIANIA
• 5-80% kw. fosforowy, 1% kw. szczawiowy, 5-25% kw.
solny, 10-20% kw. siarkowy, 5-20% kw. chromowy
ŚRODKI DO UPŁYNNIANIA CYNY
• 10-35% chlorek cynku, 40% kw. solny
ELEKTROLIT AKUMULATOROWY
• 25-30% kw. siarkowy

3
 Środki zawierające zasady do użytku domowego

ŚRODKI DO PRZETYKANIA RUR

• KRET; wodorotlenek Na, podchloryn Na /pH 14/
ŚRODKI DO MYCIA W ZMYWARKACH
• krzemian Na, węglan Na, trójpolifosforan Na /pH
10-13/
ŚRODKI DO MYCIA KUCHENEK
• wodorotlenek Na
ŚRODKI DO CZYSZCZENIA BASENÓW I PODŁÓG
• 70% podchloryn Na
WYBIELACZE
• CLOROX; podchloryn Na do 5%, wodorotlenek
Na /pH 11/
• ACE; podchloryn Na 5-15%, środki powierzchniowo
czynne
4
 Wybielacze

• domowego użytku wybielacze zawierają zwykle 3-

6% roztwór podchloryny sodu (ph 10.8- 11.4)
• poważniejsze uszkodzenia śluzówki po spożyciu
większej ilości > 5ml/kg m.c.
• w żołądku podchloryn sodu w kontakcie z kwasem
solnym wytwarza kwas podchlorawy i chlor
• opisywano ogólne objawy ( hypernatremia, kwasica
hiperchloremiczna)

5
 Amoniak

• wodne roztwory amoniaku są alkaliczne i bezbarwne

( najczęściej 5-10% roztwór)

• amoniak rozpuszczony w wodzie wytwarza wodorotlenek

amonu, który dysocjuje do amoniaku i jonu
hydroksylowego, który wywołuje martwicę rozpływną

6
 Inne substancje żrące

• KWASY I INNE ZW. O PODOBNYM DZIAŁANIU; chlorek

wapniowy, jod, kw.benzenosulfonowy, kw.jodowodorowy, kwas cytrynowy,
kw.mlekowy, kw.szczawiowy, nadsiarczan potasowy, siarczan glinowy,
siarczan glinowo-potasowy, siarczyn sodowy kwaśny
• ZASADY I INNE ZW. O PODOBNYM DZIAŁANIU; fosforany,
polifosforany, krzemian sodowy, podchloryn sodowy, tlenek wapniowy,
trietanoloamina, węglan potasowy, sodowy, węglik wapniowy,
wodorotlenek litowy, wodorotlenek amonowy
• NADTLENKI; nadtlenek wodoru, nadtlenek magnezu, wodoronadtlenek
cykloheksanonu, wodoronadtlenek metyloetyloketonu, mocznika
• FENOLE; fenol, orto-fenolo-fenol, trikrezol
• INNE; formaldehyd,parakwat,dikwat,sole metali ciężkich /dichlorek
rtęci, dichromian sodu i potasu, nadmanganian potasu

7
 Detergenty

• składnik organicznym; surfaktant /anionowy,

kationowy, niejonowy (amfoteryczny)/

• składnik nieorganiczny tzw; wypełniacz: fosforany,

węglany, krzemiany, glinokrzemiany
Domowego użytku detergenty zawierają zwykle
anionowe lub niejonowe surfaktanty lub mieszaninę
obu rodzajów surfaktantów

8
 Detergenty c.d.
Surfaktanty mają względnie niską toksyczność, ale wykazują
właściwości drażniące śluzówki
Kationowe surfaktanty;
• wchłanianie w przewodzie pokarmowym
• objawy uogólnione (hemoliza, osłabienie, zaburzenia
świadomości, drgawki, wstrząs, sinicę, śpiączkę, zaburzenia
wentylacji, osłabienie siły mięśniowej- blokada zwojów
nerwowych- działanie kuraropodobne
Wypełniacze odpowiadają za toksyczność detergentów.
Toksyczność wzrasta licząc od prostych fosforanów poprzez
krzemiany, węglany, kończąc na złożonych fosforanach

9
 Detergenty c.d.

Anionowe i niejonowe surfaktanty;

• niewchłanialne w przewodzie pokarmowym
• działanie drażniące na śluzówkę (nudności, wymioty,
biegunka), w stężonych roztworach mogą wywoływać
oparzenia
• największe niebezpieczeństwo to spienienie się
detergentu podczas wymiotów z aspiracją do
drzewa oskrzelowego
10
 Klasy substancji Narażenie Poważniejsze Zgony
chemicznych o charakterze skutki
alkalicznym zdrowotne
Chemikalia 20.1% 29.0% 13.2%
Środki czyszczące
domowego użytku
Środki do przetykania rur 10.0% 23.9% 55.3%
Różnorodne środki 24.8% 17.3% 21.0%
czyszczące
Środki do czyszczenia 11.9% 11.2% 5.3%
kuchenek
Odrdzewiacze 0.2% 0.2% 0.0%
Środki czyszczące sanitariaty 1.3% 0.0% 0.0%
Środki czyszczące do ścian, 24.1% 4.4% 2.6%
podłóg, kostkę brukową
Środki czyszczące do celów 7.7% 14.0% 2.6%
przemysłowych
11
 Stopień uszkodzenia i rozległość zmian
• rodzaj spożytej substancji
• stężenie
• molarność
• hydrofilność
• spożyta objętość
• czas ekspozycji
• zawartość żołądka przed spożyciem substancji
• skurcz odźwiernika
• przebyte zabiegi chirurgiczne na przewodzie
pokarmowym
12
 Patomechanizm uszkodzenia

KWASY
• wywołują odwadnienie tkanki, głównie protein- dochodzi
do powstania skrzepu (tzw; martwica skrzepowa)
• powstawanie skrzepu ogranicza penetrację kwasu do
głębiej położonych tkanek
• wyjatek stanowi KWAS FLUOROWODOROWY, którego
jony fluorowe wywołuja martwicę rozpływną poprzez
tworzenie soli wapniowych i magnezowych w
eksponowanej tkance

13
 Patomechanizm uszkodzenia

ZASADY
• powodują szybko postępującą martwicę rozpływną
(zmydlanie/ hydroliza tłuszczów i rozpuszczanie
białek)
• intensywny odczyn zapalny
• wykrzepianie w naczyniach śluzówkowych
• kolonizacja bakteryjna
• przewlekłe owrzodzenia błony śluzowej
• podwyższona aktywność fibroblastyczna

14
 Fazy uszkodzenia
FAZA OSTREGO USZKODZENIA / PIERWSZE 4-7
DNI /
• martwica tkanek i zakrzepica naczyń osiąga
maksimum w pierwszych 24-48 godzinach
• demarkacja tkanek martwiczych z tworzeniem
owrzodzeń pomiędzy 3-4 dniem
PÓŹNA FAZA ZIARNINOWANIA / 8-14 DZIEŃ /
• fibroplazia rozpoczyna się około połowy pierwszego
tygodnia i ziarnina zaczyna wypełniać owrzodzenia
• kolagen zastępuje ziarninę pod koniec pierwszego
tygodnia
• najbardziej prawdopodobna PERFORACJA
FAZA PRZEWLEKŁEGO BLIZNOWACENIA
/ OD 2-4 TYGODNIA /
• formowanie się zbitej tkanki włóknistej z
tworzeniem zwężeń
15
 Klasyfikacja patologiczna

I Stopień: powierzchowne, przekrwienia, obrzęk

błony śluzowej (bez tworzenia blizn i zwężeń)
II Stopień: penetracja do warstwy mięśniowej. W
ciągu 1-2 tyg. demarkacja z powstawaniem
owrzodzeń i ziarninowaniem. Pomiędzy 3-4 tyg.
fibroblastyczna reakcja z tworzeniem blizn/
zwężeń. U 80% pacjentów skaryfikacja zakończona
w ciągu 8 tyg.
III Stopień: perforacja

16
1. Czy spożyta ilość substancji
może spowodować poważne
uszkodzenia oraz powikłania ze
strony przewodu pokarmowego?

2. Czy pacjent wymaga leczenia

i/lub hospitalizacji?

17
 Dane z wywiadu przemawiające za
wystąpieniem znaczących uszkodzeń
przewodu pokarmowego

• zatrucie w celach samobójczych

• długi czas kontaktu substancji ze śluzówką
• płynna postać substancji żrącej
• przyjęcie substancji na pusty żołądek
• wystąpienie wymiotów w krótkim czasie od
spożycia
• przebyty zabieg vagotomii lub resekcji żołądka

18
ZASADA KWAS
• roztwory bezsmakowe, • zazwyczaj mają
bezzapachowe określony smak oraz
• połykane zanim zapach
uruchomią się obronne • wywołują
odruchy (wymioty, natychmiastowy ból
skurcz wpustu, • przed dalszym
odźwiernika) połknięciem chroni
• w postaci stałej odruch wymiotny
przylegają do błony
śluzowej jamy ustnej

19
ZASADA KWAS

• szybka penetracja • wolniejsza penetracja

przez ścianę przewodu
pokarmowego

20
ZASADY
• częściej przypadkowe zatrucia
• ½ zatruć z uszkodzeniem przełyku
• częściej 2/3 górne przełyku (mięśniówka
prążkowana)- wolniejszy klirens przełykowy
• stopień uszkodzenia śluzówki koreluje z
stężeniem zasady (roztwór 4%/10sek.- martwica
błony śluzowej i podśluzowej, roztwór 22%-
martwica penetrująca całą grubość ściany do
tkanek okołoprzełykowych)
21
 Lokalizacja uszkodzenia
ZASADY KWASY
• fizjologiczne zwężenia • oszczędzany przełyk (bo
górnego odcinka alkaliczne środowisko,
przewodu pokarmowego hydrofilność kwasów)
(środkowa część • przy pustym żołądku::
przełyku- łuk aorty, uszkodzenia wzdłuż
powiększony lewy krzywizny mniejszej,
przedsionek serca, antrum, odźwiernika,
okolica nadwpustowa- oszczędzane dno żołądka
wpust) • przy pełnym żołądku:
• częściej oparzenia rozlane uszkodzenie
jelita cienkiego • pylorospams

22
 Objawy kliniczne

Pamiętać !

uszkodzenia górnego odcinka przewodu

pokarmowego mogą być obecne przy
jednoczesnym braku objawów podmiotowych
i przedmiotowych

23
 Objawy alarmowe

• obfite ślinienie
• uszkodzenie śluzówej jamy ustnej (bolesne,
wcześnie krwawiące)
• dysfagia
• odynophagia
• bezgłos/ chrypka/ chrząkanie/ uporczywy kaszel/
stridor/ duszność
• spontaniczne wymioty
• ból w klatce piersiowej i/lub jamie brzusznej
• gorączka
• krwioplucie
24
 Pomoc przedszpitalna

• ustalić czas spożycia, rodzaj, objętość spożytej

substancji

• zabezpieczyć opakowanie i resztki spożytej

substancji

25
 Pomoc przedszpitalna

Neutralizacja:
• efektywna w pierwszej godzinie od spożycia (zasada:
ocet z wodą 1:1, sok z cytryny, pomarańczy, kwasy:
mleko, białko jaja kurzego, mleko) Nie stosować
wodorowęglanu sodu bo generuje wydzielanie CO2

• nowsze prace negują stosowanie neutralizacji z uwagi na

możliwość reakcji egzotermicznej.

26
 Pomoc przedszpitalna

• odstąpić od prowokowania wymiotów

• nie podawać węgla aktywowanego

• rozważyć wskazania do intubacji dotchawiczej

• założyć miękką sondę żołądkową ?

• ocenić za pomocą papierka lakmusowego pH

usuniętej treści

• przepłukać żołądek niewielką ilością wody?

27
 Pomoc ambulatoryjna

Zakaz !!

• prowokowania wymiotów (wtórna ekspozycja

przełyku, aspiracja do dróg oddechowych)

• płukania żołądka

• podaży węgla aktywowanego

• podaży środków neutralizujących

28
 Diagnostyka
• wykluczenie perforacji, krwawienia (Rtg klatki
piersiowej (z kontrastem wodnym), puste jamy
brzusznej.
• CT przełyku i żołądka z kontrastem (uważana za
najczulszą metodę rozpoznawania wczesnej
perforacji)
• CT jamy brzusznej z podwójnym kontrastem
• Gastrofiberoskopia
• Endoskopowa ultrasonografia (EUS)
• Badania radiologiczne z barytem- polecane po 3
tygodniach
29
 Perforacja-wskazania do leczenia
chirurgicznego

• potwierdzona w badaniu obrazowym perforacja

• objawy zapalenia śródpiersia/ otrzewnej

• pH < 7.0

• HCO3- < 10mEq/l

30
 Wczesne leczenie chirurgiczne

• dotyczy uszkodzeń III stopnia

Cel: usunięcie martwiczych tkanek, prewencja

krwawienia, perforacji, bliznowacenia, umożliwienie
późniejszej rekonstrukcji

Ale; śmiertelność 23%

31
 Pomoc ambulatoryjna c.d.

• po wykluczeniu perforacji przewodu pokarmowego

rozważyć wskazania do gastrofiberoskopii w trybie
pilnym tj;

w ciągu pierwszych 24h od spożycia

32
 Wskazania do gastrofiberoskopii

• każdy pacjent z ustalonym narażeniem na spożycie

stężonych substancji żrących, nawet w przypadku
braku objawów klinicznych
• każdy pacjent po spożyciu w celu samobójczym
• każdy pacjent po omyłkowym spożyciu, u którego
stwierdza się objawy
• dziecko, z objawami alarmowymi
Nie wymagają gastrofiberoksopii dzieci lub dorośli
bezobjawowi po omyłkowym spożyciu znanej
substancji żrącej
33
 Zmniejszanie ryzyka badania
endoskopowego

• nie wykonywać badania pomiędzy 5 a 15 dniem od

spożycia substancji żrącej

• używać wzierników pediatrycznych

• kontrola wzrokowa

• nie forsować stwierdzanych przewężeń

• mała insuflacja powietrza

• nie wykonywać skopi odwróconej

34
 Diagnostyka endoskopowa c.d.

• zbyt wcześnie od uszkodzenia wykonane badanie

endoskopowe może „niedoszacować” głębokość oraz
zasięg zmian
• w przypadku pogorszenia stanu pacjenta powtórne
badanie w ciągu 48-78 godzin.

Ale: zwiększone ryzyko jatrogennej perforacji/

krwawienia

35
 Endoskopowa klasyfikacja (wg. Zargara)
STOPIEŃ 0; norma
STOPIEŃ 1; obrzęk, przekrwienie śluzówki (rokowanie dobre)
STOPIEŃ 2A; kruchość, krwawienie, nadżerki, pęcherze, białawe błony,
wysięk, powierzchowne owrzodzenia; bez zwężeń (rokowanie dobre)
STOPIEŃ 2B; stopień 2A+ pojedyncze lub zlewające się owrzodzenia,
powstawanie zwężeń (71% zwężeń)
STOPIEŃ 3A; mnogie owrzodzenia, małe, rozproszone powierzchnie martwicy,
częste zwężenia, możliwe perforacje, tworzenie przetok, krwawienia
(wczesne i późne powikłania)
STOPIEŃ 3B; rozległa martwica, przechodząca przez całą ścianę, obecne
zwężenia, częste powikłania; perforacje, krwawienia, przetoki (wczesne i
późne powikłania)

36
 Żywienie

Stopień I lub IIA Stopień IIB lub III

- pierwsza doba dieta - założenie sondy
płynna nosowo-jelitowej
- w ciągu 24 - 48h - jeżeli pacjent może
regularna dieta połykać ślinę bez
utrudnień- dieta
płynna, doustna od
48h

37
 Żywienie

Parenteralne:

• w ciężkim oparzeniu

• przy podejrzeniu perforacji

• przy braku możliwości przyjmowania posiłku

(oparzenie jamy ustnej, gardła)

38
 Leczenie zachowawcze
• sukralfat (Venter, Ulgastran) działanie
osłaniające, najlepsze w kwaśnym pH, zwiększa
wydzielanie HCO3-, PGE2, zmniejsza wydzielanie
pepsyny i stężenie kwasów żółciowych, pobudzanie
ziarninowania
• związki bizmutu (Denol, Ventrisol) działanie
osłaniające uszkodzone miejsca, działa w kwaśnym
środowisku, zwiększa wydzielanie śluzu, HCO3- oraz
PGE2, działanie p/bakteryjne
• H2- blokery
• PPI; zmniejszają odynophagię, lecz nie
zabezpieczają przed rozwojem zwężeń
39
 Hamowanie włóknienia

Sterydy:
• deksamethason
• prednisolon

Inhibitory syntezy kollagenu: (brak badań klinicznych)

• Aminoproprionitryl
• Penicyllamina
• N-acetylcysteina
• Kolchicyna

Antybiotyki (o szerokim spectrum)

40
 Sterydy
Wskazania:
• Oparzenie II stopnia -zmniejszenie obrzęku, włóknienia
• Zawsze gdy oparzenie górnych dróg oddechowych

Podawać już od pierwszej doby od spożycia przez

pierwsze 3 tygodnie iv.:
• Dexamethason 1mg/kg/dobę
• Prednisolon 2mg/kg/dobę
Dzieci: prednisolon 2mg/kg/dz. i.v., następnie prednison
2.5mg/kg/p.o/dz. do 3 tygodni, potem stopniowe
odstawianie
Zawsze z antybiotykiem!

41
 Sterydy

• w III-cim stopniu nie zalecane: większe ryzyko

krwawień, perforacji, infekcji, w dużym odsetku
chorych mimo kortykosterydoterapii pojawiają się
zwężenia

Przeciwskazania:
• czynne krwawienie
• perforacja
• podawanie po 48 godzinach od spożycia substancji
żrącej
42
 Sterydy

Nowsze, randomizowane badania: brak efektu

zapobiegającego powstawaniu zwężeń przez
sterydoterapię

43
 Antybiotykoterapia

• o szerokim spektrum

• sama infekcja ma stymulować ziarninowanie z

bliznowaceniem

44
 Objawy kliniczne- późne

• U 15-38% oparzonych-dysphagia- początek formowania

istotnego zwężenia przełyku
• U 60% oparzonych- powstają istotne zwężenia w ciągu 1-
szego miesiąca
• U 80 % oparzonych- w ciągu 2 miesięcy

Jeżeli w ciągu 8 miesięcy brak dysphagii to znikome

prawdopodobieństwo zwężeń.

45
 Endoskopowe poszerzanie

• Wczesne poszerzanie przełyku

• Późne - po wytworzeniu przewężeń

46
 Endoskopowe poszerzanie

• Wczesne poszerzanie przełyku (zaraz po

uszkodzeniu), które jest powtarzane aż do
wygojenia- zakładanie stentów
Ale:
• Krwawienia
• Perforacje
• Nadmierne poszerzanie stymuluje włóknienie

47
 Endoskopowe poszerzanie

• rozszerzacze Savary-Gilliarda

• rozszerzacze balonowe

• zakładanie stentów

• endoskopowe ostrzykiwanie zwężenia

triamcinolonem

48
 Endoskopowe poszerzanie

• najwcześniej po 2-4 tygodniach od momentu

rozpoznania zwężenia i powtarzanie początkowo co
tydzień stopniowo wydłużając przerwy (kontrola
radiologiczna po 1, 3, 6, 12 miesiącach).
• cel leczenia: średnica > 15mm (dysphagia u dzieci:
11cm, u dorosłych: 13mm)
• odpowiednia średnica powinna być uzyskana w ciągu 6-
12mc

49
 Endoskopowe poszerzanie
• 10-50% zwężeń przełyku nie udaje się na stałe
poszerzyć
• pacjenci źle tolerują rozszerzanie
Mało podatne na poszerzanie są:
• zwężenia szybko powstające,
• na dłuższym odcinku,
• o grubej ścianie (ocena w CT),
• zwężenia niekoncentryczne,
• zabieg przeprowadzany bez kontroli
fluoroskopowej
50
 Endoskopowe poszerzanie

Powikłania:
• krwawienie
• perforacja
• bakteriemia/sepsa
• ropnie (mózgu)

W trakcie i pomiędzy sesjami:

• terapia antyrefluksowa
• profilaktyczna antybiotykoterapia

51
 Leczenie chirurgiczne

• Leczenie urgensowe w momencie stwierdzenia

perforacji
• Laparotomia zwiadowcza (Endoskopia-2 stopień)
• Wczesne leczenie chirurgiczne (zapobieganie
perforacji, krwawieniom)
• Leczenie zwężeń

52
 Chirurgiczne leczenie zwężeń
Wskazania:
• całkowita stenoza z brakiem możliwości znalezienia
światła
• znaczne deformacje, nieregularne przewężenia z
tworzeniem pseudouchyłków w badaniu
radiologicznym
• okołoprzełykowy odczyn, mediastinitis po
zabiegach endoskopowych
• formowanie się przetok
• brak możliwości uzyskania poszerzenia światła z
zastosowaniem rozszerzadła > 40 French
• brak akceptacji pacjenta
53
 Leczenie chirurgiczne

Zabiegi resekcyjne przełyku z rekonstrukcją z:

1. okrężnicy
2. żołądka
3. jelita cienkiego
Zabiegi jednoetapowe; najlepsza modyfikacja- zespolenie
odcinka przełyku odcinkiem kątnicy z dystalnym odcinkiem
jelita krętego(zmniejszenie późniejszego zarzucania).

54
 Leczenie chirurgiczne

Krytyczny punkt zabiegu to lokalizacja bliższego

zespolenia:
1. Gdy uszkodzenie szyjnego odcinka bez
uszkodzena zachyłków gruszkowatych-
zespolenie z gardłem dolnym
2. Gdy zachyłki gruszkowate zwężone- zespolenie z
ścianą tylną nosogardła
Pacjent musi na nowo nauczyć się połykać

55
 Rekonstrukcje przełyku

Zabiegi z pozostawieniem przełyku:

• zachowana ciągłość nerwu błędnego i funkcji żołądka

• utrzymują się zmiany refluksowe

• zmiany dysplastyczne/rak

• powstawanie pseudouchyłków z tworzeniem ropnii-

zapalenie/ ropnie śródpiersia

56
 Stenoza odźwiernika

Rozwija się pomiędzy 3-6 tygodniem od uszkodzenia

-rozszerzanie endoskopowe

-częściowa resekcja żołądka m. Billorth I

-pyloroplastyka z vagotomią

-całkowita resekcja żołądka

57
 Rak przełyku

• 1-7% pacjentów z rakiem płaskonabłonkowym

przełyku miało w przeszłości oparzenie przełyku
• Szacowane ryzyko wystąpienia raka wśród
pacjentów po przebytym oparzeniu przełyku jest
1000-3000 większe niż w ogólnej populacji
• czas od uszkodzenia do wystąpienia raka: 40-50lat
Rekomendacja: po 20 latach od uszkodzenia badanie
endoskopowe przełyku z biopsją co rok
• brak wiarygodnych badań !

58
 Brak objawów
/3-4 tyg. od spożycia/

Badanie Rtg z kontrastem

Wypis
59
 obecne objawy
/3-4 tyg. od spożycia/

gastrofiberoskopia

Rtg
z kontrastem

CT?

endoskopowe
obserwacja leczenie
poszerzanie
chirurgiczne
/początkowo co 7 dni/

60
Ciała obce w przewodzie
pokarmowym

61
 Problem zasadniczy

Pytanie:
którzy pacjenci wymagają jedynie
obserwacji, a którzy interwencji
terapeutycznej

62
 Ciała obce zatrzymują się w miejscach
fizjologicznego lub patologicznego przewężenia.
Przełyk:
• UES
• Impresja łuku aorty/ powiększony lewy przedsionek
serca
• LES
Żołądek:
• ddźwiernik
Dwunastnica:
• więzadło Treitza
Jelito :
• zastawka Bauchina
• odbyt
63
 Ciała obce

• Ostre, tępe
• Krótki, długie
• Toksyczne, nietoksyczne

Długość i szerokość ciała obcego należy zmierzyć

bo od tego zależy czy będzie dalszy pasaż lub
konieczne jest usunięcie.

64
 Postępowanie

Przełyk:
– Wszystkie ciała obce
Żołądek i dwunastnica
– ostre, szpiczaste przedmioty
– Podłużne przedmioty
• >6 cm u dzieci
• >10 cm u dorosłych
– Tępe przedmioty po
• 2-tygodniowej obserwacji w żołądku
• 1-tygodniowej obserwacji w dwunastnicy
– Dyskowate baterie po 48h obserwacji w żołądku
– Klipsy do zamykania toreb plastikowych
65
 Ciała obce
Przełyk:
• Dysphagia
• Odynophagia
• Całkowita obturacja
• Ślinienie
• Nudności i/lub wymioty
• Krwotok
• Objawy ze strony górnych dróg oddechowych (kaszel,
krztuszenie się, krwioplucie)
• Przetoka aortalno przełykowa
• Odma
66
 Ciała obce

Żoładek:
• Brak objawów

• Poposiłkowe wymioty

• Ubytek wagi

• Perforacja

• Krwawienie

67
 Diagnostyka
• Badanie radiologiczne: zawsze AP i boczne: szyji,
klatki piersiowej, brzucha

• Przedmioty długie, ostre lepiej uwidaczniane na

zdjęciu bocznym szyji, klatki (rzutowanie na
kręgosłup)

• Płaskie (monety) jeżeli w przełyku to zdjęcie AP,

jeżeli w krtanii i tchawicy- projekcja
strzałkowa/boczna

68
 Ciała obce

UWAGA:
wiele ciał obcych nie pochłania promieniowania
RTG

Negatyny wynik badania RTG nie powinień

opóźnić przeprowadzenia badania endoskopowe
jeżeli występują objawy zwłaszcza ze strony
przełyku (odynophagia, dysphagia, wymioty)

69
 Ciała obce
Przy objawach wskazujących na obturację przełyku nie
wykonywać badania kontrastowego z papką barytową
(utrudnia ocenę endoskopową), a także z gastrografiną
(roztwór hipertoniczny- przy aspiracji chemiczne
pneumonitis).

Gastrografina jako kontrast rozpuszczalny w wodzie

dobra dla wukluczenia perforacji.

Najlepsze niejonowe środki kontrastujące, gdyż mają

niewielką reaktywność z tkankami

70
 Inne sposoby

• Glucagon 1mg iv powoli : przy utknięciu kęsa

pokarmowego w dystalnej części przełyku

• Podanie papainy: ale były zgony z powodu

perforacji

• Usuwanie za pomocą cewnika Foleya: nie polecane,

brak kontroli wzrokowej, możliwość zachłyśnięcia

71
Mechanizmy uszkodzenia śluzówki przewodu
pokarmowego przez baterie

• wyciek elektrolitu z baterii (45% sol. KOH/ NaOH)

• przepływ prądu przez fałdy śluzówki łączące katodę
i anodę baterii wywołuje hydrolizę płynów
tkankowych z miejscowym uwalnianiem jonów OH-
• martwica z ucisku baterii na ścianę przewodu
pokarmowego
Nie odnotowano ciężkich zatruć metalami ciężkimi
po spożyciu baterii
72
 Objawy kliniczne po połknięciu baterii

• objawy zawiązane z uwięźnięciem baterii w przewodzie

pokarmowym
• obserwowano oparzenia przełyku w 2-4 godzinie od
połknięcia z perforacją w 6 godzinie.
• zwykle spontaniczny pasaż baterii przez przewód
pokarmowy (w ciągu 72 godzin około 78% połkniętych
baterii jest wydalanych samoistnie
• opisywano nadwrażliwość skórną na nikiel
73
 Przemyt kokainy
Trzy typy opakowań:
1. prezerwatywy, palce od rękawiczek, balony
(często pękają dlatego usuwać chirurgicznie).

2. Typ 2 i 3 opakowanie złożone z gumy i

aluminiowej folii (oporniejsze na pękanie
dlatego pacjent może być leczony
zachowawczo jeżeli nie ma innych objawów
(niedrożność, pęknięcie pojemnika).

Nigdy nie stosować metod

endoskopowych bo zwykle pojemniki
pękają z fatalnym skutkiem.
74