PACIENTE SUICIDA

Sheyla M. Rivera Cavero

MR2 Psiquiatra - HSJ - Julio 2014
1. Definiciones
CONDUCTA SUICIDA
Es una condicin clnica que se define
como el desarrollo del pensamiento suicida
pudiendo llegar hasta el acto suicida
consumado. Se puede originar esta
conducta en funcin a una decisin
voluntaria, motivos inconscientes, en
estados psicopatolgicos que cursan con
alteraciones del afecto, del pensamiento, de
la conciencia y de los impulsos
O IDEACION SUICIDA: Pensamientos que expresan
deseo o intencin de morir u otras vivencias
psicolgicas suicidas (fantasa o prefiguracin de la
propia muerte).

O INTENTO DE SUICIDIO: Todo acto que busque la
muerte propia, inclusive de manera manipulatoria, y
del cual se sobrevive.

SUICIDIO (OMS):
a) Acto con resultado letal
b) Deliberadamente iniciado y realizado por el
individuo
c) Sabiendo o esperando el resultado letal
d) La muerte como instrumento para obtener
cambios deseables en la actividad consciente y en
el medio social.

2. Etiologa
Teora Neurobiolgica
O 5HT: conductas depresivas, agresivas y de trastornos del
control de los impulsos, asociados a los suicidios violentos
o agresivos.
O Asimismo, la conducta suicida se asocia con una
disminucin en los niveles serotoninrgicos de la corteza
ventral pre-frontal. Igualmente, se encontr niveles bajos
de serotonina (5-HT) y su metabolito principal, cido 5-
hidrxiindolactico (5-HIAA) en cerebros post-mortem.
O Tambin se ha sealado la falta de procesamiento
adecuado en la corteza prefrontal del cerebro de la que
depende la toma de decisiones, y que se vera debilitada
por los estados depresivos, abuso de alcohol o sustancias
psicoactivas u otros estados psicopatolgicos.

O En sujetos con intento de suicidio la reduccin de los niveles de 5-
HIAA en el LCR se correlacion con el diagnstico psiquitrico y la
letalidad del intento.(4)
O Estudios sugieren que existe una asociacin entre alteraciones del
eje hipotlamo-hipfisis-suprarenal y suicidio. Las primeras
observaciones fueron hechas por Buney y Fawcett (1965) quienes
encontraron una elevada excrecin urinaria de 17-
hidroxicorticosteroides en vctimas de intentos de suicidio y
suicidios consumados. Tambin han sido informadas elevaciones
de cortisol en sangre en suicidas e incluso valores arriba de 20
mg/dl podran tomarse como marcador biolgico de alto riesgo de
suicidio.
O Los niveles de colesterol sanguneo , fundamentalmente la
hipocolesterolemia (menor de 160 mg/dl), ha venido siendo
estudiado en numerosos pases, como un factor que puede estar
relacionado con el metabolismo del triptofano , precursor de la
serotonina, sin que se encuentre correlacin en todas la series
estudiadas, pero por la sencillez y economa es una factor a
considerar.
O Aspectos Genticos
O Ciertas investigaciones sugieren una tasa elevada de
concordancia de suicidio en gemelos idnticos. En
un estudio dans sobre gemelos monocigticos se
observ que, en 20% de los casos en los que un
hermano se suicidaba, el otro falleca de la misma
manera.
O En estudios locales se encontr que familiares deI
grado de intentadotes de suicidio haban cometido
suicidio(26.7 %).(16)
O Estudios sobre adopcin realizados en Dinamarca
muestran un mayor nmero de suicidios en
familiares de personas suicidas comparadas con
familiares de los controles.

O Teoras Psicolgicas
O En las teoras Cognitivas, Aarn Beck ha examinado la funcin de los
estados emocionales como la desesperanza y el desamparo en la patogenia
de la depresin y el suicidio. Este autor ha relacionado la triada negativa de
la depresin con el suicidio basndose en que el pensamiento del individuo
se deforma cuando la vctima se encuentra deprimida; de esta manera
adquiere una opinin negativa de s mismo, del futuro y del mundo. De
manera que la idea de suicidio represente una mejora respecto a la situacin
actual.
O
O En la teora Psicoanaltica, Sigmund Freud (1917), fue el primero en ofrecer
explicaciones psicolgicas al suicidio, quien postulaba que los motivos del
acto eran intrapsquicos, vinculndolas al instinto de muerte y a la pulsin
suicida con cargas tanticas dirigidas contra el propio yo, donde no siempre
la persona es consciente de sus actos. As sus mecanismos de defensa
(negacin...) son una forma de huir de la vida (de sus problemas) optando as
por el suicidio.
O Recientemente se viene estudiando la conducta impulsiva que sobrepasa los
umbrales del procesamiento o ejecucin a nivel de la corteza pre-frontal del
cerebro, frente a ciertos estresares en determinados casos.

O Teora de la Crisis
O La Conducta suicida es una situacin crtica en la
cual existe una prdida temporal del equilibrio
psquico, principalmente por la incapacidad de
manejar situaciones dolorosas y amenazantes, por
colapso de los recursos adaptativos de la
persona.
O
O La Teora de la Crisis aparece a raz de los
suicidios durante la guerra mundial, a inicios del
60 el movimiento de prevencin del suicidio
creci con rapidez en los Estados Unidos, al
apoyarse en parte sobre la teora de la crisis de
Kaplan.


O Modelo vulnerabilidad-stress

O Integra diferentes factores: en los pacientes
suicidas existe una vulnerabilidad gentica, pero
tambin adquieren una vulnerabilidad ambiental
cuando experimentan stress o life-events
negativos sobre todo en la infancia. Finalmente
rasgos caracteriales o conductuales (impulsividad,
fcil hostilidad, ansiedad y pobre inhibicin
conductual) y/o estados de Trastorno mental
(sobre todo la depresin) determinan la descarga
suicida.

3. Epidemiologa
O Se estima que la tasa de suicidio mundial es aproximadamente de 15 por 100000 habitantes
segn OMS del aos 2002. Los pases de Amrica latina con mayor prevalencia de suicidio
son Cuba con 11 por 100000 y Puerto Rico con 10 por 100000 habitantes.(1)(6)
O
O El MINSA en el ao 2000 reporta 228 suicidios consumados, de los cuales el 63% eran
varones. En el Estudio Epidemiolgico de Salud Mental en Lima Metropolitana y Callao en el
ao 2002 realizado por el Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo
Noguchi, en lo referente a la prevalencia de vida de pensamiento suicida es de 30.3% con
predominio del sexo femenino. La prevalencia de vida de conductas suicidas con referencia
al intento es 5.2% con predominio del sexo femenino.(11)
O
O En el estudio Epidemiolgico de salud Mental realizado en la Sierra peruana en el ao 2003
por el IESM H.D-HN, encontramos que la prevaleca anual de deseos de morir esta en
34.2%, y la prevalencia de vida del intento suicida esta en 2.9%.(12)
O En anlogo estudio en la selva del Per, 2004 no se observa mayor diferencia en cuanto a
los porcentajes de los estudios anteriores.(13)
O Pasan del pensamiento a la concrecin suicida en un 34% y de la planificacin al intento en
72%, segn investigaciones forneas.(7 ).
O En la mayora de pases los hombres
cometen de 2 a 6 veces ms suicidio que
las mujeres, aunque las mujeres realizan
ms tentativas, siendo la octava causa de
muerte en hombres y la dcimo-novena
en mujeres. La excepcin es China con
una tasa ligeramente mayor de suicidio
consumado en las mujeres.




3. Factores de riesgo de suicidio
O Gnero: Los intentos de suicidio son mas frecuentes en
las mujeres en relacin de 3 : 1 mientras que el suicidio
consumado en mas frecuente en los varones, en
general, en la misma relacin. (6)
O Edad: En referencia a los suicidios consumados, cerca
de la mitad estn entre 18 a 33 aos. Existe una
tendencia a nivel mundial del aumento de las tasas de
suicidio en nios y adolescentes, las cuales se han
triplicado en relacin a la dcada anterior. Tambin se
aprecia un aumento de estas tasas en las poblacin de
la tercera edad. (6)(27)
O Estado Civil: Los solteros constituyen el mayor grupo de
riesgo en suicidio consumado e intento de suicidio. En el
Programa de Prevencin de Suicidio (PPS) del Instituto
Especializado de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo
Noguchi se encontr que el 62.2% pacientes con intento
de suicidio eran solteros.(
O Ocupacin: Los desocupados constituyen el grupo de riesgo ms relevante. Se ha visto
un incremento de conductas suicidas violentas en militares, policas y vigilantes de
seguridad, as como sus familiares, ya que cuentan con mayor disponibilidad de medios
letales.(18)
O
O . Condiciones Socioeconmicas: Es mayor en el estrato social bajo, relacionndose con
la frustracin y carencias. El hecho de vivir solo es otro elemento de importancia.
O Antecedentes Familiares de Enfermedad Mental: La depresin constituye el trastorno mental
mas frecuentemente encontrado en los familiares de pacientes suicidas, seguido de
dependencia a alcohol y drogas y luego esquizofrenia.(8)(32)(15)(18)
O Antecedentes Familiares de Conducta Suicida:. Los antecedentes de intento de suicidio en
familiares de primer grado es 10.4%, predominando aquel de los hermanos con 50%; y los
familiares de segundo grado 7.5% de acuerdo a los datos encontrados en el Programa de
Prevencin de Suicidio (PPS) del IESM HD-HN, 2003.(15)
O Enfermedades Fsica y/o Mentales: En estudios post mortem se muestra que entre 25% a
75% de suicidios consumados padecan algn tipo de afeccin somtica. Entre la patologas
presentes tenemos SIDA, cncer, enfermedades del SNC, cardiovasculares y otras. En
relacin a los trastorno mentales y los intentos de suicidio, encontramos que la depresin es
hallada en un 75% de los pacientes, trastorno borderline de la personalidad 37.3% y alcohol
y dependencia de drogas con 21.7%, los trastorno de adaptacin con 23.2%, Trastornos de
la conducta alimentaria en un 15 %,(Bulimia Nervosa), de acuerdo a la fuente anteriormente
citada.
O Consumo de Alcohol y Sustancias Psicoactivas: Existen estudio en que
se encuentra que el riesgo de suicidio en alcohlicos es de 60 a 120
veces mayor en alcohlicos que en la poblacin general.
O Antecedente de Maltrato Fsico, Sexual y Psicolgico: Son factores
directamente vinculados las conductas suicidas, ya sea como
antecedentes o recientes.(26)(28)
O Conflictos Familiares y/o Pareja: Se les considera los estresores
psicosociales mas fuertemente vinculados con la conducta suicida
O Prdida Parental: Se ha encontrado que las fminas son mas
vulnerables a prdidas parentales tempranas, con relacin al intento
suicida, segn los estudios realizados por el PPS del IESMHD-HN,
2003.(15)
O Carencia de Soporte Socio-Familiar: La conducta suicida se presenta
con mayor frecuencia en la poblacin con dficit en el soporte
sociofamiliar. Anticona y col. Epidemiologa de la conducta suicida en el
Hospital Victor Larco Herrera (1999).
O Intentos Suicidas Previo: Es el indicador mas importante del riesgo de suicidio
consumado, todo intento de suicidio previo se debe tomar seriamente con
factor predictor independientemente de su letalidad. Se ha encontrado su
presencia en 47.9% de los pacientes atendidos como intentos suicidas.
O Problemas de Identidad Sexual:. Estudios
publicados encuentran evidencias que en
personas que tienen atraccin por el
mismo sexo presentan un incremento en
los grados de auto agresin. (29)
O La difusin meditica alarmista o
distorsionada puede influir en las personas
proclives, ya sea en el mtodo o en algn otro
aspecto. El uso inapropiado de la tecnologa ,
como por ejemplo el Internet viene siendo
otro factor de importancia va la globalizacin

5. CARACTERSTICAS DE LA
CONDUCTA SUICIDA
O Mtodo de suicidio

O No violento

O Incluyen las intoxicaciones medicamentosas voluntarias por frmacos (90%) u
otras sustancias y la venotoma en el brazo no dominante. En general, los
mtodos no violentos, suponen un menor riesgo de consumar el suicidio.

O Violento

O Incluyen el resto de mtodos y son indicadores objetivos de la intencin letal
(precipitacin, ahorcamiento, armas). Cuanto menor es el tiempo de no
retroceso de la accin letal, menor es la probabilidad de ser rescatado de la
muerte. Por ello, algunos productos qumicos de accin fulminante son
indicadores de alta intencionalidad letal. En general, suponen una mayor
gravedad y un mayor riesgo de consumar el suicidio.
O


O Gravedad somtica

O Leve El tratamiento se limita a los primeros auxilios.
O Moderada. La toxicidad o las lesiones requieren cuidados
generales en servicios de urgencias durante 24-48 horas.
O Grave. Requieren ingresos en unidades de cuidados intensivos,
hospitalizacin en otros servicios, tratamientos especiales, etc.


O Intencionalidad suicida

O Es frecuente cierta disociacin entre la intencin de morir
expresada por el individuo y el resultado lesional del intento
suicida. Las tentativas graves tienden a minusvalorar su
intencionalidad; en cambio, en las tentativas menos graves, por la
funcin de comunicacin se dramatiza el deseo de muerte.


O Impulsividad

O Planificado. Se acompaan de ideacin suicida previa
de das de duracin. La intencionalidad letal es mayor con
la premeditacin, cuando se dejan las cosas en orden, o
la redaccin de una nota de despedida, y sobre todo
cuando se toman medidas para impedir ser rescatado.

O Impulsivo. Relativizan el riesgo letal, al igual que el
dejar pistas o incluso las demandas de ayuda.

O Rescatabilidad
O A menor rescatabilidad y menor comunicacin de la
conducta suicida aumenta el riesgo de sucidio consumado.



6. DIAGNSTICO:
EVALUACIN DEL RIESGO
SUICIDA
O En cualquier paciente psiquitrico (ya que potencialmente todos tienen mas
riesgo suicida) y en cualquier mbito (urgencias, ambulatorio, ingresado) hay
que valorar el estado mental, la ideacin suicida y el riesgo suicida (tabla 5).
Para ello, se debe preguntar siempre por la ideacin suicida: no se inducen
ideas suicidas por ello y generalmente los pacientes sienten alivio al ser
preguntados.
O Los pacientes que hay que valorar con ms ..cuidado son los supervivientes
de un intento autoltico o los que acuden a consulta por ideas suicidas.

O En primer lugar deben valorarse las caractersticas del intento autoltico en
s mismo (mtodo, gravedad, rescatabilidad) en caso de haber existido e
intentar clasificarlo en uno de los tres subtipos sealados, de mayor a menor
gravedad: 1-suicidio frustrado 2-intento moderado 3-parasuicidio
O Hay que realizar una evaluacin de los factores sociodemogrficos de
riesgo suicida y valorar los factores clnicos con una exploracin psiquitrica,
fundamentalmente la presencia de sndromes clnicos (depresin,
alcoholismo y otros abusos de sustancias, psicosis aguda) y sntomas
especficos (alucinaciones imperativas, desesperanza).

O Recomendaciones para evaluar una posible ideacin
suicida o tras una tentativa (tabla 5):
O Tomarse en serio todo intento de suicidio; las ..tentativas
con fin manipulativo en ocasiones tambin conducen al
paciente a la muerte.
O El suicidio puede afectar a personas sin ante..cedentes
psiquitricos ni patologa psiquitrica
O mayor: cuadros adaptativos, personalidades inmaduras.
O Conseguir toda la informacin y apoyo posible,
..especialmente de familiares.
O Resulta imprescindible una actitud de com..prensin y
empata para poder llegar a un juicio diagnstico correcto
que nos permita el mejor enfoque teraputico.

Pacientes con idea suicida

O Criterios de Severidad
O Relacionados con:
O Mtodo Utilizado: Se considera de alta letalidad: Armas de
fuego, sustancias custicas, ahorcamiento.
O Planificacin del Acto Suicida: Plan activo, determinante.
O Persistencia del Pensamiento Suicida: Reiterativo.
O Alucinaciones Auditivas Comandatorias de Autoeliminacin:
Voces que ordenan que se elimine.
O Trastornos Psiquitricos Mayores: Como por ejemplo,
Depresin mayor, Esquizofrenia Paranoide, Trastorno de
Estrs Post Traumtico, Trastorno por Abuso de sustancias
psicoactivas y alcohol, ludopata, Trastorno de la Conducta
Alimentara, etc.


7. CARACTERSTICAS
ESPECFICAS DE LA
CONDUCTA SUICIDA EN
LAS DIFERENTES
ENFERMEDADES
MENTALES

O El suicidio casi nunca se produce en sujetos
sin trastorno psiquitrico previo. En el 90% de
las autopsias psicolgicas realizadas se
encuentra hallazgo de trastorno psiquitrico
en el momento del suicidio (tabla 6). Cuando
existe comorbilidad entre varios trastornos
mentales el riesgo de conducta suicida
aumenta. Sin embargo, es un hecho que la
mayora de pacientes psiquitricos no se
suicida.

Caractersticas, tratamiento y
prevencin de la conducta
suicida




8. EL SUICIDIO EN
POBLACIONES ESPECIALES



9. MANEJO DE LA
CONDUCTA AUTOLTICA
EN URGENCIAS
O Valorar el mtodo, la gravedad y la rescatabi..lidad
de la conducta suicida y proporcionar la atencin
mdica urgente a las consecuencias orgnicas de la
misma.
O Prestar atencin a la seguridad del paciente
..(garantizar la contencin del mismo para evitar
riesgo de persistencia de conducta suicida y/o de
fuga).

O Localizar a familiares o personas de referencia
..tanto para soporte emocional como ayuda en la
evaluacin.
O A continuacin en la figura 1 vemos la forma de
..determinar el mejor mbito de tratamiento.


RECOMENDACIONESCLAVE

O En todo paciente psiquitrico visitado en cualquier recurso
asistencial hay que determinar la suicidalidad pasada (a lo
largo de toda su vida) y sobre todo la actual.
O En el caso de pacientes con ideacin suicida o tentativas
recientes visitados en urgencias hay que realizar una
evaluacin detallada (siempre entrevistando tambin a los
familiares) de las caractersticas de la conducta suicida y
del diagnstico psiquitrico en los V ejes de los criterios
DSM IV-TR. Dicha evaluacin debe permitirnos escoger el
mejor mbito de tratamiento dentro de un margen de
probabilidad.
O Como psiquiatras debemos prestar especial atencin a
prevenir y evitar la conducta suicida que resulta sintomtica
de una recada aguda de un trastorno mental grave
(trastornos afectivos, trastorno psicticos).