INVESTIGACIN DE

ACCIDENTES
INVESTIGACIN DE
ACCIDENTES
INTRODUCCIN
Un accidente laboral se puede considerar como una fatalidad, pero
en realidad suele ser el resultado de un encadenamiento de factores
mltiples.
Entre los cuales estn las condiciones de trabajo (condiciones
ambientales, equipos de trabajo, organizacin del trabajo, relaciones
laborales) y los factores ligados a la conducta de las personas.
Aplicar de forma sistemtica una metodologa de anlisis de causas
que es una de las etapas ms importantes de la investigacin de los
accidentes de trabajo. En ella, se debe formular la pregunta de por
qu unos determinados hechos llevaron a producir el accidente y, por
medio de los antecedentes del mismo, llegar a conocer las causas
principales que lo han producido.

DEFINICIONES :
1. ACCIDENTE:
Evento no deseado que interfiere o interrumpe las actividades normales
del trabajo y que potencialmente conducen a lesiones personales,
daos materiales, prdidas en los procesos o daos al ambiente.
Tipos de Accidentes:
Accidentes Menores: Como cortes en los dedos o cada de una cada de una
caja de materiales.





Accidentes Mayores: aquellos que causan lesin y/o dao a la
persona o a la propiedad.
Enfermedad Laboral: accidentes que ocurren por exposicin
prolongada. Como perdida de la audicin o una enfermedad por
exposicin a qumicos.

CAUSAS:
INMEDIATAS: Son aquellas causas que ocasionan directamente los
accidentes e incidente. Se trata de las causas que se encuentran en el
proceso secuencial prximas al suceso que desencadena el accidente.
Segn Bird y Germain recomiendan que en lugar de actos y condiciones
inseguras,
Minimiza el estigma del trmino acto inseguro y la connotacin de culpa
asociada con este.
Amplia el mbito del inters desde el control de incidentes al control
de riesgos.
Relaciona a procedimientos y condiciones a estndares definidos.
BSICAS: Son las razones por las cuales ocurren actos
y condiciones sub estndares. Se les suele denominar causas
orgenes, causas reales, causas indirectas, causas subyacentes o
causas contribuyentes.
Las causas bsicas ayudan a explicar por qu las personas realizan
actos inseguros. Un trabajador no podr ejecutar un procedimiento
adecuado de trabajo, si no se le ha enseado ese procedimiento.


LA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES
Se entiende por investigacin de accidentes a la accin de indagar y
buscar con el propsito de descubrir relaciones causas-
efecto. Trata de encontrar todos los factores del accidente con
el objeto de prevenir hechos similares, magnitud del hecho e informar
a las autoridades.
Los pasos a seguir en un proceso de investigacin son los siguientes:
a) Recoleccin de informacin
b) Anlisis de los datos
c) Medidas correctivas
d) Recomendaciones

3.1 LOS ACCIDENTES SE DEBEN ANALIZAR DESDE TRES
PUNTOS DE VISTA
Causa directa de la lesin: Es una transmisin daina de energa
que produce una lesin o enfermedad.
Ejemplo: El obrero sufri dos piernas rotas cuando el camin choc
contra la pared.



Causa de superficie del accidente: Las condiciones inseguras
especficas o acto sin seguros que resultan en un accidente.
Ejemplo: El camin choc contra la pared porque se le acabaron los
frenos.
Causa de raz del accidente: Las condiciones o actos comunes que
acaban por resultar en un accidente.
Ejemplo: La compaa no tena un plan de mantenimiento para los
vehculos.

3.2. QUIN DEBE INVESTIGAR?
Aunque la respuesta a esta cuestin est muy condicionada al tipo de
empresa y estructura de la misma.
Investigacin de lnea: La persona o el equipo clave es el Mando
Directo del sector o rea en que se produce el suceso. Entre los que
destaca:
- Conoce perfectamente el trabajo y su ejecucin.
- Conoce estrechamente a los trabajadores por su contacto continuo.
- Presumiblemente ser el que aplicar las medidas preventivas.

Investigacin especializada: La realiza el Tcnico de Prevencin,
asesorado en su caso por especialistas tcnicos de las diversas reas y
acompaado por el mando directo y otro personal de la lnea. Algunos
pueden ser:
-Accidentes graves o mortales.
- Incidentes o accidentes leves de los que se deduzca una mayor
potencialidad lesiva.
- Todos aquellos casos en que lo solicite la lnea.
- En los casos dudosos del informe de la lnea.



Eventos que se deben reportar e investigar : Entre ellos destacan:
- Fatalidades y lesiones incapacitantes.
- Enfermedades ocupacionales.
- Accidentes de trnsito
con vehculos propios y rentados, en actividades y vas de la operacin.
- Derrames de productos qumicos
o prdida del contenido, excediendo cantidad especficas / niveles de
toxicidad.
- Daos a la propiedad excediendo un valor especificado.
- Lesiones de trabajo NO-registrables y casi-accidentes que tengan
potencial de ser lesin significativa y/o dao o prdida superior a un
nivel de costo especificado.


3.3. PLANEAMIENTO DE LA INVESTIGACIN
Hay dos aspectos en la planeacin de la investigacin:
3.3.1 EL KIT DEL INVESTIGADOR: Tener el equipo prontamente
disponible permitir al investigador concentrarse en la investigacin en
s, sin tener que ir para atrs y adelante en la recoleccin de artculos
durante la investigacin.
Herramientas y equipo general: Linterna, tijeras, alicates, cuchillo,
navaja de bolsillo, lupa, espejos-largo y pequeo(dental), soga de
nylon, etc.
Equipo especial: Cmara con flash y rollo, casetes y grabadora de
casetes, videocmara, medidor de nivel de sonidos, analizador de
vapor de gas, etc.
Equipo mdico: Entre ellos estn proteccin personal, ,casco,
lentes, guantes protectores, tapones de odos, chaleco, chaleco, etc.


3.3.2 EL EQUIPO INVESTIGADOR
Juega un papel importante en el regreso al orden despus del caso que
generalmente viene con un accidente. El tamao vara con cada
accidente. Depende de la naturaleza y el riesgo involucrado.
Jefe de equipo: El jefe de equipo provee la direccin general y
deber tener las siguientes competencias:
-La habilidad para negociar diferentes contribuciones.
- Solidas habilidades de entrevistador y un entendimiento
general de la funcin principal del rea involucrada en el incidente y la
habilidad para aislar y reportar objetivamente los resultados.
Coordinador de la investigacin: En grandes organizaciones se
puede necesitar un coordinador para asistir al jefe de equipo. Esta
persona tiene un nivel gerencial menor pero ms experiencia prctica
en el rea funcional involucrada.
Investigadores especialistas: expertos profesionales son
generalmente requeridos en un incidente severo, crtico o catastrfico
(factores de orden mdico legal o de ingeniera).
El profesional de salud y seguridad: La funcin principal de esta
persona es aconsejar, ejemplo: proveer la gua tcnica en el proceso,
tcnicas y el mayor uso de recursos en la investigacin.
Personal y otros gerentes de produccin, ingeniera de control
de calidad, mantenimiento: El xito de cualquier investigacin,
depende de la participacin de los gerentes y el compromiso de
identificar todos los factores que contribuyen al incidente.

4. CMO HACER UNA INVESTIGACION DE ACCIDENTES?
Los principios bsicos presentes en la realizacin de una investigacin
de accidentes son: OBJETIVIDAD, CL ARIDAD Y PRONTITUD.
Una investigacin de accidentes comprende 5 fases:
A. Respuesta Inicial o Anlisis de la Situacin.
B. Recopilacin de Informacin.
C. Identificacin de Causas o Anlisis de la Informacin.
D. Medidas correctivas o Planes de acciones correctivas.
E. Informe de Investigacin.



PROCESO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES:
FASE I: RESPUESTA INICIAL (ANLISIS DE LA SITUACIN)
El objetivo principal de esta fase es determinar exactamente que
sucedi justo antes y en el momento de dicho accidente o incidente,
debido a que y los detalles empiezan a desvanecerse o distorsionarse
despus de 30 minutos.
Lo siguiente debe determinarse:
Qu debi haber pasado?
Quin estuvo presente y que estuvo haciendo en ese momento?
Cundo debi haber sido terminada la tarea?
Dnde debi haberse desarrollado esta actividad?
Cmo debi haberse realizado la tarea?



Durante esta fase es tambin importante identificar a la
gente que estuvo involucrada en el accidente o incidente:
La gente que estuvo en la escena previo al accidente o
incidente.
La gente que llego a la escena justo despus del accidente
o incidente.
Cualquiera que pueda tener conocimiento de factores
contribuyentes.

FASE II: RECOPILACIN DE INFORMACIN
Fuentes de Informacin:
Personas: victimas, testigos, supervisores, controladores, gerentes,
etc.
Partes: fragmento, fluidos, partes de maquinara, etc.
Posicin: ubicacin del equipo, gente, material, etc.
Papeleo: registros, estndares, planos, etc.


FASE III: IDENTIFICAR CAUSAS
Los mtodos que se incluyen en el presente informe son los de utilidad
prctica para realizar una investigacin de accidentes laborales con
calidad contrastada en la mayora de los casos.
A continuacin, la descripcin de los mtodos:
1.MTODO DEL RBOL DE CAUSAS
Se trata de un diagrama que refleja la reconstruccin de la cadena
de antecedentes del accidente, indicando las conexiones
cronolgicas y lgicas existentes entre ellos.
Inicindose en el accidente, el proceso va remontando su bsqueda
hasta donde tengamos que interrumpir la investigacin.



1.1 TOMA DE DATOS:
En la accin de recabar los datos anteriores hay que tener presentes varios
criterios:
- Evitar la bsqueda de responsabilidades.
-Una investigacin tcnica del accidente persigue identificar causas, nunca
responsables.
- Aceptar solamente hechos probados.
-Obtener declaraciones,
si es posible, del propio accidentado, testigos presenciales, otros
trabajadores que ocupen o hayan ocupado ese puesto de trabajo.
-La informacin que se deber solicitar es un relato cronolgico de lo que
sucedi hasta el desencadenamiento del accidente.

1.2 ORGANIZACIN DE LOS DATOS RECABADOS
Existe un cdigo grfico para la identificacin de variaciones o hechos
permanentes y ocasionales:





Qu tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?


a) Primera situacin: cadena:


b)Segunda situacin: conjuncin:



c)Tercera situacin: disyuncin:


d) Cuarta situacin: independencia:



2.MTODO DEL ANLISIS DE LA CADENA CASUAL:
Est basado en el modelo causal de prdidas, el cual pretende, de una
manera relativamente simple, hacer comprender y recordar los hechos
o causas que dieron lugar a una prdida.
Los pasos, por lo tanto, vienen a ser los siguientes:



2.1. ANOTAR TODAS LAS PRDIDAS : Es la perdida que puede involucrar
a personas, propiedad, procesos y, en ltima instancia, a las
capacidades de produccin.


2.2 ANOTAR LOS CONTACTOS O FORMAS DE ENERGA QUE
CAUSARON LAPRDIDA:
Cuando se permite que existan las causas potenciales de accidentes,
queda siempre abierto el camino para el contacto con una fuente de
energa.


2.3.ELABORAR LISTADO DE CAUSAS INMEDIATAS (ACTOS Y
CONDICIONES INSEGURAS O SUBESTNDAR):
Las "causas inmediatas" de los accidentes son las circunstancias que
se presentan justo ANTES del contacto. Ejemplos de actos y
condiciones:


Son actos y condiciones subestndares, por ejemplo:
2.4.- ELABORAR LISTADO DE CAUSAS BSICAS:
Las causas bsicas, o causas orgenes, corresponden a las causas
reales que se manifiestan detrs de los sntomas; a las razones por las
cuales ocurren los actos inseguros y condiciones peligrosas; a aquellos
factores que, una vez identificados, permiten un control significativo.



2.5. ELABORAR LISTADO DE FALTAS DE CONTROL
El control es una de las cuatro funciones esenciales de la Gerencia:
Planificacin - Organizacin - Direccin y control.
Existen tres razones comunes que originan una falta de control.
Existencia de:
Sistemas de prevencin no adecuados.
Normas o procedimientos del sistema no adecuadas.
Incumplimiento de las normas y procedimientos.

3. MTODO SCRA: SNTOMA-CAUSA-REMEDIO-ACCIN
La metodologa denominada SCRA (Sntoma -> Causa -> Remedio ->
Accin) se utiliza para resolucin de problemas triviales en el mbito de
la calidad y puede ser utilizada de forma sencilla para el anlisis de
causas de accidentes e incidentes.
El anlisis se basa en los siguientes pasos:
SINTOMA: Accidente ocurrido y hechos.
CAUSA: Anlisis de las causas del accidente/incidente.
REMEDIO: Propuesta de soluciones recabando aportaciones del
equipo que investiga.
ACCIN: Concrecin de las propuestas de soluciones en
actuaciones detalladas, en un plan de accin.

4. METODO DEL DIAGRAMA DE ISHIKAWA
El Diagrama de Ishikawa, tambin llamado diagrama causa-efecto o
espina de pescado es un mtodo de anlisis de causas utilizado
habitualmente para problemas complejos en el rea de calidad.
Las causas en los cuatro aspectos que influyen en el desarrollo de la
actividad de un puesto de trabajo, como son:
Mtodo: Se debe determinar si existe instruccin o procedimiento de
trabajo que especifique cmo debe desarrollar el trabajo el operario
en condiciones de seguridad.
Persona: Se deben determinar los aspectos humanos que pueden
haber contribuido a que ocurra el accidente/incidente.


Material: Se debe determinar qu equipos de proteccin individual
utilizaba el operario en el momento del suceso, si estos son los
adecuados o se deben mejorar .
Mquina/Equipo/Instalacin: Se deben determinar todos los
factores de la mquina, equipo o instalacin que durante el proceso
de trabajo completo puedan haber sufrido una variacin.
D. FASE IV: MEDIDAS PREVENTIVAS/CORRECTIVAS
Cuando se produce un accidente laboral, en realidad lo que ha sucedido es
que uno o varios riesgos existentes en el lugar del accidente se han
materializado.
Una forma de poder dividir estas medidas, es:
1.MEDIDAS PREVENTIVAS DE ELIMINACIN O DE REDUCCIN DEL RIESGO
Medidas de prevencin en el origen. Es el caso de los Dispositivos y
Resguardos.
Medidas preventivas organizativas. Es el caso tpico de reducir la
exposicin al riesgo estableciendo grupos o turnos de trabajo.
Medidas de proteccin colectiva. Por ejemplo: barandillas, plataformas
de trabajo, redes, etc.
Medidas de proteccin individual. Se trata de los Equipos de Proteccin
Individual que deben adoptarse como medidas preventivas
complementarias



2. MEDIDAS PREVENTIVAS DE CONTROL
Entre stas cabe mencionar:
Control peridico de las condiciones de trabajo.
Control de la organizacin y de los mtodos de trabajo.
Control del estado de salud de los trabajadores.



E. FASE V: INFORME FINALDE ACCIDENTE:
Con estas instrucciones y con los criterios sealados en la metodologa
de investigacin propiamente dicha, se pretende que los informes de
investigacin tengan una uniformidad.
Finalmente, se adjuntan en el Manual las tablas de cdigos requeridos
para cumplimentar el informe o para decodificar los datos que vengan
dados en forma de cdigos.