EVOLUCION DE LA CIRUGIA

Prehistoria : Imitacin a los animales:

inmovilizacin de fracturas, limpieza lingual de las
heridas, cese de la hemorragia por compresin.
Patologa externa. Carcter mtico mgico.
Trepanaciones.
Edad Antigua:
Hipcrates. Se adopta un apriorismo lgico y
conceptismo filosfico en detrimento de la obra
quirrgica
Galeno
Uso de drenajes, suturas, trepanaciones.

Edad Media: divorcio entre medicina ciruga.
Cristianismo organismo no mereca mayor
estudio.
medicina medieval - carcter especulativo, la
teora mdica era lo importante y la labor
manual era desdeada. Barberos
Tratados Abulcasis, Guy de Chanliac, etc que
suben de status a los cirujanos,
Edad Moderna
J. Hunter convierte la ciruga en una ciencia,
al disponer de un cuerpo de doctrina basado
en principios anatmicos, fisiolgicos y
patolgicos, del que nacen hiptesis para
tomar actitudes ante la realidad concreta del
enfermo.
Siglo XIX: Comienza el anlisis de signos fsicos
(semiologa) por Lannec, Corvisart.
Anestesia: oxido nitroso, ter, cloroformo. Morton
Antisepsia: lavado preoperatorio con solucin de
hipoclorito, cido fnico en el tratamiento de
fracturas abiertas. Se desarrolla la asepsia por
calor hmedo, aparecen los guantes de caucho.
Semmelweiss, Lister
Hemostasia: uso de cauterizacin, ligaduras
vasculares, transfusiones.
El gran creador de la Ciruga Digestiva, y que supone el inicio del
desarrollo de otras especialidades quirrgicas, fue Th. Billroth
Sauerbruch con su cmara de hipopresin para contrarrestar la
presin negativa intratorcica inici la ciruga endotorcica.
Posteriormente y con la intubacin endotraqueal su discpulo
Nissen, as como Graham y Overholt desarrollan las tcnicas
quirrgicas pulmonares.
Con Rehn, Trendelenburg, Carrel, San Martn y Goyanes se
sientan las bases para el desarrollo de la Ciruga cardiovascular.
La Neurociruga avanza con Broca, Von Bergmann, Cushing y
Frazier, mientras surge la Endocrinociruga con Kocher y
Cushing.

AVANCES EN LA CIRUGA
Mayores avances Siglo XX
Guerras Mundiales
Corea
Vietnam

Ciruga de Control de Daos
ltimas dcadas Siglo XX

Ciruga Mnimamente Invasiva (k. Semm 1980)

ptica video electrnica (mini cmara)

CMI: menos dolor, ms esttica, alta
temprana, integracin precoz del pcte,
menores costos.
Colecistectoma laparoscpica Muhe 1985
Raz Griega
Lpara - abdomen
Skopin Examinar
Examen de la cavidad abdominal mediante la
introduccin de un instrumento ptico que permite
diagnosticar afecciones o realizar determinadas
operaciones quirrgicas hacindolas menos cruentas
al minimizar el efecto invasivo de la operacin.


Instrumental
Creacin de espacio
Sistema visual
Diseccin y corte


Creacin de Espacio (Neumoperitoneo)

Aguja de Veress.- posee un sistema retrctil que protege el bisel de
la aguja para que no lesione rganos intraabdominales una vez que
est en el interior. Tcnica cerrada.
Trcar de Hasson.- tcnica abierta. son romos (entrada inocua),
incorporan en su vaina un elemento de fijacin a la pared (globo,
cono o cilindro de gomaespuma).
Insuflador
Co2 10-14mmHg
No mas de 20mmHg

Trocares: incorporan sistemas valvulares impiden salida gas.
Dimetro de 3mm 3 cm. Longitud 20 22 cm.



Sistema visual
Laparoscopio
Cmara
Monitor
Fuente de Luz
Xenn o argn
Video


Diseccin y corte
Separacin e Instrumentos de traccin: los de abanico y los que
incorporan un sistema de baln neumtico.
Pinzas
Grasper
Maryland
Portagujas, etc.
Corte y coagulacin
La electrociruga. La corriente monopolar se puede aplicar a diversos
instrumentos (gancho de bistur, tijeras, disectores), mientras que la
bipolar se aplica siempre a una pinza porque la corriente se establece
entre los dos electrodos, que estn prximos.
Ultrasonidos (bistur harmnico, Ultracision, CUSA - cavitational
ultrasonic surgical aspirator-). Las ondas de energa ultrasnica (de
55.000 Hz) provocan el sellado de los vasos por desnaturalizacin de las
protenas de su pared.

Sutura y grapas

Procesos Importantes
Aguja de Veress
Primer instrumento a introducir en Ciruga Laparoscpica
Se introduce a nivel de cicatriz umbilical
Al introducir el laparoscopio se debe de revisar
cavidad abdominal y sitios de punciones
Cambios de posicin del paciente al introducir
trcares
Precaucin en pacientes con cirugas previas



Cirugas Que se realiza por Laparoscopia
Colecistectomia Laparoscopica
Exploracin de Vias Biliares
Apendicectomia.
Funduplicatura Laparoscopica (Hernia Hiatal)
Banda Gstrica por Laparoscopica (Ciruga
Bariatrica)
Bypass Gstrico (Ciruga Bariatrica)
Vagotomias (Gastritis y Ulceras)

ANGIOPLASTIA
Procedimiento de "dilatacin" en el sitio de una
estrechez arterial con el objetivo de aumentar el
dimetro y mejorar el flujo de sangre.

Tratamiento enfermedad coronaria.
Indicaciones

Enfermedad vascular perifrica (EVP) o enfermedad arterial perifrica
(EAP) (estrechamiento de las arterias de las piernas o los brazos).

Hipertensin vascular renal (alta presin arterial causada por un
estrechamiento de las arterias renales).

Mantenimiento del acceso para hemodilisis.

Enfermedad de la arteria cartida (estrechamiento de las arterias del
cuello que suministran sangre al cerebro).

Enfermedad coronaria

CARACTERSTICAS DE LA
ANGIOPLASTIA
En una angioplastia, la "placa" obstructiva de
ateroesclerosis no se extrae, sino que al inflar el
catter-baln se fractura y se comprime contra
la pared de la arteria.
En el sitio de la dilatacin se implanta un
pequeo "tubito" de metal en forma de resorte
de bolgrafo llamado Stent o prtesis
endovascular.
Stent o prtesis Endovascular.
Procedimiento
2 paso:
1 paso:
Procedimiento
3 paso:
Procedimiento
4 paso:
Procedimiento
5 paso:
Se hace una radiografa
Beneficios

En comparacin con las intervenciones quirrgicas como el bypass,
la angioplasta con baln y la colocacin de un stent son mucho
menos invasivas y de relativamente bajo riesgo y bajo costo.

Estos procedimientos se hacen con anestesia local, de forma que
no es necesario usar un anestsico general.

No se hace una incisin quirrgica, sino slo una pequea
incisin en la piel que no hay que suturar para cerrar.

El paciente puede volver a su rutina normal poco despus del
procedimiento.

Peligros

El baln plantea el riesgo de que se formen cogulos de sangre o
que se desgarre la arteria.
Cuando se hace la angioplasta sola, la obstruccin puede volver a
formarse pero la mayora de las arterias se pueden volver a abrir
satisfactoriamente.
Una hemorragia en el sitio de insercin
Existe un riesgo de derrame cerebral cuando se hace angioplasta
o se coloca un stent en la arteria cartida.

Una complicacin poco frecuente de la angioplasta con baln es
la obstruccin abrupta del vaso sanguneo, que ocurre en el rea
tratada en las 24 horas despus del procedimiento.

TELECIRUGA
Si una persona tiene una emergencia mdica que es
necesaria una ciruga y el mejor doctor se encuentra a
ciento de millas o en otra ciudad no existir ningn
problema ya que dicho doctor podr realizar la
operacin a travs de telepresencia.
La teleciruga es aquella ciruga que se realiza a
kilmetros de distancia, de un pas a otro o de un
continente a otro, usando las vas de telecomunicacin
(satlites, internet, etc) actuales. Se utilizan cmaras de
televisin, telecomunicacin permanente y se puede
asociar con la robtica.
Actualmente existen dos tipos:
La teleciruga asistida permite, mediante una
comunicacin permanente por televisin entre el
experto y el cirujano que est realizando la operacin,
aconsejar y dirigir los gestos que se han de realizar
en cada momento para el buen xito de la operacin.
La telerrobtica, permite a un cirujano situado a miles
de kilmetros, dar las rdenes precisas a un robot
para que realice la operacin que se requiere. El
robot reproduce en cada momento los gestos que el
cirujano le est indicando
Ventajas
Los robots tienen mas exactitud espacial en tercera dimensin, mas
confiabilidad y mejor precisin.
Es apropiado para operaciones cardiacas complejas
Las manos robticas son ms pequeas
La teleciruga es apropiada para pacientes jvenes
Los dispositivos robticos pueden manipular y controlar el video
endoscopio mejor que un asistente humano.
El costo de la mano robtica es menos que usando asistentes
humanos.
Disminuye el uso del personal.
Ciruga mnimamente invasiva reduce riegos de infeccin, tiempo de
operacin y recobra tiempo.
No se necesita viajar al lugar de la ciruga
El paciente puede ser visto por especialistas
Desventajas
La seguridad es una llave de inquietud
Los rangos de movimientos de los dispositivos de los robots pueden
ser restringidos
La corriente continua del video de tercera dimensin genera bastantes
datos y deben ser compresos.
Las sensaciones tctiles pueden ser traducidas cuan duras o suaves
sean estas, pero no cuan hmedo, pegajoso o seco sea; tampoco
pueden simular la temperatura.
No detecta los olores comunes de una sala de operacin.
La televisin en la sala de operacin provee una imagen en dos
dimensiones.
Los brazos mecnicos del robot, tienen la dificultad de ejecutar
algunas maniobras con destreza, tales como la costura en la
suturacin del paciente
No puede ser apto para responder lo suficientemente rpido a los
movimientos de un cirujano.
Ciruga robotica
SISTEMA QUIRRGICO DA VINCI

PERSPECTIVA HISTRICA

Hospital Wolfgang Von Goethe, Frankfurt -
Alemania, primera intervencin.
Comenz a ser fabricado en 1995, empresa de
tecnologa mdica Intuitive Surgical Inc.
El telemanipulador Da Vinci, vale aproximada-
mente un milln de euros y del que ya
funcionan 59 equipos en todo el mundo.

ELEMENTOS Y COMPONENTES



Consola Maestra:


Desde aqu puede observar imgenes en tres dimensiones de
la zona a operar
Los movimientos del cirujano se transmiten con precisin, y
en tiempo real a los instrumentos que se encuentran en el
interior del paciente

INSTRUMENTOS:

Estn diseados con siete grados de libertad.

Hay instrumentos que pueden ser usados 10
veces, de vida limitada, pero otros permiten su
uso cientos de veces.

Algunos de ellos implementan funciones de
bisturs electrnicos con cuchillas que
cauterizan.

La cmara se controla a travs de movimientos con
las manos y/o con pedales manejado con los pies.

Las operaciones que se pueden llevar a cabo son,
movimientos transversales y longitudinales,
rotaciones y ampliaciones de la imagen.

Entrenamiento previo de slo dos das se puede
realizar una prostatectoma radical.

El tiempo del acto quirrgico lleg a diez horas.
Cubrimiento del sistema

1 Aislar el instrumento y cubrirlo
2 Mover el brazo de la cmara al centro y
cubrirlo tambin
3 Cubrir el ltimo brazo
4 Cubrir la cmara.
Sistema de Visin (InSite Vision
System Overview)
El carro que lleva el sistema de visin
est equipado con un transformador de
aislamiento que debe ser conectado a la
pared.

El uso normal del endoscopio puede
hacer que se descalibre con el paso del
tiempo.
PROCEDIMIENTOS INTRAOPERATIVOS


Se determina la localizacin inicial.

Fijar y anclar todo el sistema.

El endoscopio de la cmara fotogrfica se debe
insertar para determinar la anatoma del
paciente.

De ningn modo debe moverse el paciente.


a) Consola del cirujano.

La silla del cirujano debe ser acomodada a su altura.

Ajustar imagen.

Puede ser bidimensional o tridimensional

Cuando se presiona el embrague, los instrumentos se sostienen
electrnicamente en su lugar y se desconectan de los mandos.

Cuando presiona el pedal, los mandos recuerdan su conexin a los
instrumentos y el cirujano puede proceder.

Escala del movimiento: normal, fino y extrafino.




b) El Robot Esclavo

Reproduce los movimientos de la mano del cirujano realizando la
operacin.

Despus de las incisiones poner los brazos en la posicin adecuada

Los brazos no deben entorpecer la labor de los dems brazos.


Procedimientos postoperativos

El sistema quirrgico da Vinci debe ser quitado del paciente y apagado.
Comenzamos quitando los Brazos con los instrumentos.

Una vez retirado el robot esclavo de la mesa de operaciones, de deben de
empezar a quitar los adaptadores estriles, cnulas y los plsticos que cubren
el robot.

Aseptizacin del equipo

BENEFICIOS AL PACIENTE

Reduccin de daos al paciente
Menor uso de anestesias
Usualmente menores prdidas de sangre y no necesidad de
transfusiones
Menor periodo de recuperacin y post-operatorio
Menor dolor y ms confort
Menores riesgos de infeccin
Estancias en el hospital ms cortas
Periodos de recuperacin ms cortos
Retorno a las actividades cotidianas en tiempos menores
Incisiones y marcas de cicatrices ms pequeas.
VENTAJAS DE DA VINCI SURGICAL SYSTEM PARA EL
CIRUJANO

Identificacin de anatoma
La imagen del abdomen (interna) es de alta definicin y tridimensional
Mejor resolucin.
Orientado a distinguir (Nervios/ Venas y arterias/ Tejidos)
Los instrumentos EndoWrist proporcionan mayor destreza al cirujano que los
instrumentos laparoscpicos convencionales
Disecciones
Reconstrucciones
Retirada de tejido fino
El ordenador integrado en el sistema transmite todos los movimientos del
cirujano al sistema.
Los movimientos largos son repetidos con precisin
La escala del cirujano es mucho mayor que la del robot
Produce movimientos finos y muy precisos, necesarios en una intervencin
El Sistema puede no resultar apropiado en todos los pacientes y/o
situaciones

Aplicaciones clnicas de la ciruga asistida por robot
mediante el Sistema quirrgico Da Vinci

REVASCULARIZACION CORONARIA
Ataque cardiaco, simple y doble by-pass
Bomba desconectada, simple y doble by-pass
Reparacin de la vlvula mitral
CIRUGIA DIGESTIVA ENDOSCOPICA
Colecistectomia
Gastroplastia y bandas gstricas
Funduplicatura de Nissen
Miotoma de Heller
Pancreatectomia
UROLOGIA
Prostatectomia radical
GINECOLOGIA
Reanastomosis radical
OTRAS ESPECIALIDADES
Plastica, microcirugia reconstructive.
Aneurisma aortico abdominal y toracica