Laringoscopios Flexibles Laringoscopios Rgidos Fibrolaringoscopios de distintos calibres Laringoscopios
Partes del laringoscopio Consiste en un mango con pilas en su interior y una hoja con un sistema de iluminacin automtico cuando forman un ngulo recto entre si. La hoja est compuesta por cinco partes: Esptula, que es la parte principal de la hoja; la parte del fondo hace contacto con la lengua y la parte de arriba mira hacia el techo. La gua o escaln, se proyecta hacia arriba desde la hoja en direccin al techo. La pestaa, se proyecta en sentido lateral a partir de la gua; la direccin puede ocurrir sobre la hoja, de modo que el rea de corte transversal est abierta en parte, o cerrada por completo para formar un tubo; de manera alternativa la pestaa se dobla apartndose de la hoja, lo que se conoce como pestaa invertida, El pico, es la punta de la hoja que se coloca sobre la vellcula o ms all de la epiglotis para elevarla directamente, Foco de iluminacin, se encuentra cerca de la punta. Pueden existir otros dispositivos para la administracin de oxgeno y para aspiracin.
El tamao de la hoja va desde la ms pequea hasta la ms grande, es decir, son cuatro tamaos. Los tres tipos bsicos de hojas son: La hoja curva Macintos. La hoja recta Jackson o Winsconsin. La hoja recta con punta curva (Miller).
Laringoscopios
Laringoscopios
Macintoch Miller Laringoscopio estndar Laringoscopio de fibra ptica Laringoscopio de valva plstica Laringoscopia Laringoscopia Posicin ceflica Intubacin endotraqueal
Tcnica de intubacin Confirmacin de la Intubacin
El hecho de que el tubo endotraqueal (TE) haya pasado las cuerdas vocales (visualizacin) debe confirmarse despus de la intubacin. La intubacin esofgica puede ser, en ocasiones, de reconocimiento retardado, sobre todo en las maniobras de resucitacin cardiopulmonar y cerebral. Cualquier mtodo til para confirmar la colocacin del tubo endotraqueal (TE) debe examinarse dos o tres veces ms si es posible
Mtodos
Visualizacin directa del paso del TE a travs de las cuerdas vocales.
Palpacin del baln insuflado del TE.
Vapor de agua en las paredes del TE.
Movimientos de amplexin y amplexacin del trax.
Estetoscopa de ruidos respiratorios en ambos pulmones y silencio en estmago.
Capnografa y deteccin de bixido de carbono.
Confirmacin Radiolgica del T.E El extremo distal del tubo debe quedar a 4-7 cm de la Carina cuando la posicin de la cabeza y cuello es neutra.
En caso de no visualizarse de forma adecuada la Carina debemos recordar que sta se proyecta a nivel de T5-T7 en el 95% de los casos. Tubo en bronquio Derecho Sedacin en la Intubacin Presentacin Dosis de intubacim Dosis de mantenimient Comienzo De aciin Vida media Efecto MIDAZOLAM Amp. 5 y 15 Mg. 0,2 Mg/Kg 0.15-0.40 Mg/Kg/Hs 1 a 2 Min. 60 a 120 Min. 6 a 12 Hs. Sedacin Amnesia Est.Hemod.
Depresim Respiratoria. PROPOFOL Amp.200 Mg 2 Mg/Kg 0.5-2 Mg/Kg/Hs 1 a 2 Min. 15 a 30 Min. 6 a 12 Hs. Sedacim Amnesia Est.Hemod.
Menor depres.Resp. TIOPENTAL Fco Amp 1 Gr 2-4 Mg/Kg 2-3 Mg/Kg/Hs 30 Seg. 15 a 30 Min. Sedacim Dism de PIC Anticonvulsiv
Depres. Resp. Depres. Mioc.
KETAMINA Fco Amp 100 Mg 1-2 Mg/Kg ____
1 a 2 min. 5 a 10 Min. Sedacin HTA- Taquic. Aum. De PIC Alucinaciones Broncodilatac. NO Depr.Resp Relajacin en Intubacin
FRMACO
DOSIS DE INTUBACIN
INICIO
DURACIN
ELIMINACIN
SUCCINILCOLINA
1 Mg/Kg EV 2 Mg/Kg IM
1 Min.
5 a 10 Min.
Colinesterasa Plasmtica.
VENCURONIO
0.1 Mg/Kg
2 a 3 Min.
25 a 30 Min.
20% Renal. 80% Heptico.
ATRACURIO
0.5 Mg/Kg
2 a 3 Min.
25 a 30 Min.
Eliminacin Hoffman.
PANCURONIO
0.1 Mg/Kg
3 a 5 Min.
40 a 60 Min.
80% Renal. 20% Heptico. Laringoscopio de Bullard
Laringoscopio de Bullard La visualizacin de la Glotis es por visin indirecta y no hay necesidad de movilizar la cabeza ni el cuello
Permite trabajar con la cabeza y cuello inmovilizados en los casos de lesin de columna cervical
AIRTRAQ
AIRTRAQ
Colocacin del Airtraq
Tubos endotraqueales Tamaos de los T.E.T EDAD TAMAO DIAMETRO INT.
Recien nacido 3 mm 18 meses 4 mm 5 aos 5 mm 8 aos 6 mm 12 aos 6.5 mm 16 aos 7 mm Adulto masc. 8.5 mm Adulto fem. 8 mm
En las edades intermedias, se pueden utilizar tamaos intermedios de tubos, los cuales varian de 0,5 mm.
Deben tenerse preparados tubos de un tamao sup. e inf. para situaciones especiales.
El diametro en los nios puede estimarse (16+edad/4)
Aadir 3 cm para los tubos nasales.
Intubacin selectiva Tubo de doble luz Tubo de doble luz Laringoscopia Anatoma
Evaluacin de la VA Tabla 1. Predictores anatmicos ( resultados de distintas casusticas ) (9-12) Caractersticas Anatmicas Sensibilidad Especificidad Valor Predictivo Positivo Distancia esternomentoniana <=12,5 cms 82,4 88,6 26,9 <= 13,5 cms 66,7 71,1 7,6 Extensin ceflica < 80 10,4 98,4 29,5 = 80 10 93 18 Mallampati III 44,7 - 64,7 66.1 - 89 8.9 - 21 III o IV 56 - 67.9 52.5 - 81 21 - 22 Distancia tiromental < 6 cms 7 25 - 81,4 15,1 - 16 Incapacidad para avanzar la mandbula 16,5 95,8 20,6 Apertura bucal <4 cms 26,3 94,8 25
Clasificacin Cormack y Lehane
I: Visualizacin completa de la glotis y cuerdas vocales. II: Visualizacin de la parte posterior de las cuerdas vocales. III: Visualizacin nicamente de la epiglotis. IV: Visualizacin nicamente de la pared posterior de la faringe.
Clasificacin de Mallampati
-Grado I: paladar blando + vula + pilares -Grado II: pared farngea posterior visible por detrs del paladar blando pero la base de la lengua no deja ver los pilares -Grado III: exclusivamente se ve el paladar blando -Grado IV: no se logra ver el paladar blando
Mallampati Grado 1 Mallampati Grado 3 Mallampati Grado 4 Ley de lemon L: Look; Observar al paciente en busca de predictores de VAD E: Evaluate (regla de los 3-3-2); - Tres traveses de dedo deben caber en en la arcadas dentaria - Tres traveses de dedo entre el mentn y el hiodes - Dos traveses de dedo entre cartilago tiroides y el hiodes M: Mallampati O: Obstruction N: Neck; mivilizacin del cuello Intubacin dificultosa Intubacin dificultosa Intubacin dificultosa Intubacin Dificultosa Intubacin Dificultosa Complicaciones en intubacin 1: Asociadas con la maniobra de intubacin -traumatismo laringeo( laceraciones, parlisis de cuerdas vocales, subluxacin de cart. aritenoides) -traumatismo faringe -rotura traqueal o bronquial -mal posicin del tubo(bronquio derecho, esfago) -traumatismo dentario
2: Complicaciones post extubacin Tempranas Edema de glotis Disfuncin laringea Obstruccin o desplazamiento del tubo
Tardas Disfonia crnica Parlisis de las cuerdas vocales Estenosis laringea Estenosis traqueal
Aspiracin de la va area Tcnica de aspiracin: - Preoxigenar con oxigeno al 100% - Ensamblar el catter de aspiracin con tcnica estril - Insertar el catter hasta que se encuentre resistencia - Retirar ligeramente - Aspirar mientras se retira el catter de la va area - Reoxigenar con oxigeno al 100% - Limitar la duracin del procedimiento (15 seg)
Complicaciones : - Hipoxemia - Traumatismo de la va area - Arritmias - Atelectasias - Infecciones - Aumento de la PIC - Broncoespasmo Cuidados de la Va Area Utilizar tubos de aspiracin subglotica Correcta presin del baln de neumotaponamiento Mantener la cavidad bucal y fosas nasales libres de secreciones Mantener al paciente incorporado a 30-45 Vigilar la existencia de distensin gstrica, aspirar el contenido gstrico si es preciso. Lavado y desinfeccin de manos antes de cualquier manipulacin Cambio de humidificadores y conexiones C/ 24 h Si el paciente ha estado menos de 24h en VM se cambiara el filtro Si el periodo de VM es mayor de 24 h, se cambiarn las tubuladuras,se limpiaran y se mandaran a esterilizar. El circuito interno del ventilador, slo se esterilizar en caso de que haya confirmacin por bacteriologa de un microorganismo en l mismo.
Va Area Dificultosa
Ventilacin dificultosa Es la imposibilidad por parte de un Anestesista entrenado de mantener una saturacin de oxigeno mayor de 90% utilizando un Mscara Facial de ventilacin y una concentracin de O2 inspirada del 100%, siempre que la SatO2 previa a la ventilacin este en rangos normales Intubacin dificultosa Definida por la necesidad de ms de 3 intentos de intubacin o intentos de intubacin por ms de 10 minutos, en manos de personal entrenado Va area difcil
1. Laringoscopia directa 2. Nasotraqueal "a ciegas". 3. Retrgrada 4. Fibrobroncoscopio a. Oral b. Nasal 5. Mascarilla larngea 6. Quirrgica a. Traqueostoma b. Cricotiroidotoma 7. Otras a. Estiletes con fuentes de luz b. Estiletes magnticos c. Laringoscopios retraibles
Algoritmo de intubacin dificultosa
Intubacin en paciente despierto Indicacin En intubacin dificultosa. Inestabilidad hemodinmica.
No indicado Agitacin Psicomotriz. Hipoxia marcada. Broncorreicos. Traumatizados.
Riesgo de broncoaspiracin Estmago lleno. Ayuno menor de 6 hs para slidos o 3 hs para lquidos. leo Mecnico o funcional. Embarazo. Masa Abdominal. Reflujo Gastroesofgico. Hernia de Hiato. Cncer Gstrico o Esofgico. Acalasia. Obesidad Mrbida. Drogas que afectan el vaciamiento gstrico (opiceos) Gastroparesia.
Intubacin de secuencia rpida LAS 6 P Preparacin (Aspirac. gstrica, Gastroquinticos, Alcalinizacin) Preoxigenacin (Fio2 1% durante 3 min, Evitar la insuflacin) Premedicacin (Sedantes de accin corta) Parlisis (Succinilcolina o Rocuronio) Pasaje del TET (Maniobra de Sellick) Postintubacin (Medidas de confirmacin) Va Area Definitiva
Colocacin de un Tubo en Trquea con manguito insuflado Intubacin nasotraqueal
Intubacin Nasotraqueal
Mscara Laringea Clsica Mascas Laringeas
Tamao 1: neonatos y bebs hasta 6.5 kg.
Tamao 2: de 6.5 kg a 20 kg.
Tamao 2: de 20 a 30 kg.
Tamao 3: jvenes de 30 a 60 kg.
Tamao 4: normal y adultos (>70 kg). Insercin de mscara laringea Mscara laringea Fastrach Ventilacin Jet transtraqueal
Intubacin retrgrada Intubacin retrgrada Intubacin retrgrada Combitube Colocacin del combitube Traqueostoma Debe ser realizada por cirujano experimentado. Debe practicarse a nivel del tercer anillo traqueal. Debe realizarce en la misma U.T.I. En presencia del terapista. El paciente debe estar previamente intubado.
Traqueostoma en UTI Ventilacin Mcanica prolongada. Obstruccin de la Va area. Imposibilidad de realizar un buen Toilette pulmonar. Trauma maxilofacial. Apnea de sueo obstructiva. Traqueostoma VENTAJAS Evita la lesin laringea directa producida por el T.E.T. Facilita el cuidado de enfermera. Aumenta la movilidad del paciente y mejora el confort. Facilita la comunicacin oral. Permite una alimentacin oral precoz.
DESVENTAJAS Presenta complicaciones quirrgicas. Posee mayores costos. Deja cicatriz permanente. Produce estenosis traqueal en el sitio del manguito o del ostoma. Facilita la colonizacin bacteriana. Complicaciones TEMPRANAS Hemorragias. Neumotorax o neumomediastino. Lesin del nervio recurrente. Paro cardiorespiratorio. Edema pulmonar post obstruccin. Desplazamiento.
TARDIAS Hemorragias. Infecciones. Edema de la mucosa. Estenosis cicatrizal. Granulomas. Fstula traqueocutanea. Fstula traqueoesofagica. Set de traqueostoma Set traqueostoma percutnea Broncoscopios Fibrobroncoscopio Rgidos Extractor de cuerpo extrao