Universidad del Zulia

Escuela de Medicina
Clnica Quirrgica

Integrantes:
Vania Ferrer
Marianggy Esis
Edison Medina
Yubicela Brito
Febrero, 2014
Contiene en sus cavidades la mayora de los aparatos de los sentidos.
En la cara hay catorce huesos.
Doce son formados por seis pares.
Los otros dos son impares o nicos y se localizan en la
lnea media.
Huesos de la Cara
Es un conglomerado seo,
situado en la parte inferior y
anterior de la Cabeza.
Anatoma del hueso Malar o Cigomtico


Hueso par, corto , cuadrilatero e irregular situado en la
parte ms externa de la cara.
Aplanado de fuera adentro.
Tambin conocidos como malares o Pmulos.


Anatoma del hueso Malar o
Cigomtico
Presenta:
Dos caras externa e interna.
Cuatro bordes.
Cuatro ngulos.
Se encuentran en la cara inferior y lateral al frontal.

Se articulan:
Por arriba con el frontal.
Por debajo y adelante con los maxilares Superiores.
Por los lados con los temporales.

Se insertan:
Borde anterosuperior: musculo cigomatico mayor y
menor y musculo elevador del labio superior
Cara interna: musculo temporal
Borde posteroinferior: musculo masetero



Contribuyen a la formacin de la rbita ocular.
Fractura Malar
Debido a su localizacin prominente por golpes severos a travs de
contusiones, traumas, puetazos
Las fuerzas violentas de aplastamiento pueden producir
conminucin extensa con separacin en las suturas o extensin a
otros huesos.
La lnea de fractura por lo general est cerca de la sutura cigomtico
maxilar comprometiendo el borde orbitario inferior y el piso de la
rbita y cerca de la lnea de sutura zigomtico frontal
. Las fracturas del borde inferior de la rbita por lo general se
extienden a las paredes anterior y lateral del seno maxilar
Etiologa
Fractura Malar
El hueso malar tiene una posicin de gran importancia en el
tercio medio facial. Entre sus funciones se encuentran: proteger
al globo ocular al dar proyeccin a la zona del pmulo, dar
insercin al msculo masetero y absorber la fuerza de cualquier
impacto antes de que ste afecte al encfalo.
Clasificacin
Segn Dingman las fracturas de la regin orbitaria se
pueden clasificar en:

A. Fracturas del reborde orbitario
1. Fracturas del malar o cigoma.
2. Fracturas del frontal.
3. Fracturas del maxilar superior.

B. Fracturas intraorbitarias sin compromiso del
reborde orbitario.

C. Combinadas.



,


las fracturas del tercio medio facial pueden ser clasificadas de la siguiente forma:

Clasificacin
3.- Fracturas del complejo tmporo-malar
(arco cigomtico):
a) Anterior o malar.
b) Posterior o temporal.
c) Media

1.- Fracturas del complejo naso-maxilar (pirmide nasal):
a) Huesos nasales propios.
b) Apfisis ascendente del maxilar superior.

2.- Fracturas del complejo mxilo-malar:
a) Antral o pared anterior del maxilar.
b) Impactacin malar.
c) Piso de rbita (blow-out).
d) Reborde alveolar (parcial o total).
e) Dento-alveolar.
Nueva clasificacin de las fracturas de trazo unilateral del tercio medio facial
Francisco Avello
1
; Allan Avello
2
1
Mdico Asistente del Servicio de Ciruga Cabeza, Cuello y Mxilo-Facial del Hospital Nacional Dos de Mayo. Profesor Contratado del Departamento de Ciruga de la Universidad Nacional Mayor de San
Marcos. Miembro de la Academia Peruana de Ciruga.


Clasificacin de las fracturas orbitomales de Knight y North
(1961)
Tipo I
. Sin desplazamiento.
Tipo II
De arco cigomatico
Tipo III
En tres puntos con
desplazamiento.
Tipo IV
En tres puntos con rotacin medial

Tipo V
En tres puntos con rotacin lateral
Tipo VI

Conminutas


Manson and col. desarrollaron en 1990 una clasificacin ms funcional y acorde con los
patrones de tratamiento actuales que est basada en la segmentacin y desplazamiento
que se evidencia en el TAC. Clasifican las fracturas en 3 grupos; baja, media y alta energa.


Las fracturas de baja energa (18%)

Mnimo desplazamiento o sin l y que no
requieren sofisticados mtodos de reduccin
o fijacin. Con frecuencia incompletas, en
tallo verde,
suelen localizarse en la unin frontomalar.





Fracturas de alta energa (5%)

Se caracterizan por la grave conminucin del
ala mayor del esfenoides y por el
desplazamiento lateral y conminucin del
arco cigomtico.
Precisan amplias exposiciones para su
tratamiento correcto.



Fracturas de media energa (77%)

Fractura de todos los arbotantes del malar
con desplazamiento de leve a moderado y

La conminucin afecta al arbotante
maxilomalar y al reborde infraorbitario,
extendindose en los casos ms graves al ala
mayor del esfenoides, arco cigomtico y
apfisis frontal.
El arco cigomtico fracturado pero sin
desplazamiento.
Este grupo precisa reduccin abierta y
fijacin rgida.
Clnica

Edema y/o hematoma palpebral, asociado a hemorragia subconjuntival.

Si el impacto desplaza el hueso malar hacia atrs, se producir un hundimiento del pmulo

Enoftalmos presentes en fracturas asociadas del suelo orbitario.

Alteraciones visuales, como disminucin de la visin o doble (diplopia).

Los cambios en el volumen de la rbita pueden alterar la posicin del ojo (distopia ojos a
distinta altura)

Un dato tpico es la disminucin de la sensibilidad (hipoestesia) de la regin del pmulo, el
prpado inferior, los dientes del sector anterior maxilar y la fosa nasal del mismo lado por
afectacin del nervio infraorbitario

El trismus o dificultad a la apertura bucal

Diagnostico
A, proyeccin de WATERS; B, proyeccin de CADWELL



Exploracin facial: palpacin bilateral comparando ambos rebordes infraorbitarios
Examen neurolgico y exploracin de columna cevical.
Estudios radiolgicos complementarios:
Proyeccin de Waters. Cadwell
Proyeccin modificada de Waters. (fronto-occipital PA)
Rx oblicua de crneo-cara.
Tomografa computerizada (TC) y en 3D .
Ecografa orbitaria.
RM de alta resolucin.




Tratamiento
Los principios del tratamiento son idnticos al resto de las fracturas,
reduccin en las desplazadas e inmovilizacin hasta la consolidacin.
ABORDAJES:

.
El abordaje de estas fracturas a
travs de una antrostomia hecha
por debajo del cornete inferior, un
trocar curvo y largo es pasado hacia
el seno maxilar y ejerciendo presin
hacia arriba y afuera era posible
rotar el malar roto hasta lograr su
reduccin
Consiste en una incisin de
1.5 cm en la cola de la ceja
para abordar la sutura
frontomalar. Se utiliz
adems para comprobar la
reduccin de la fractura
Una pequea incisin vertical de 2 cm es
hecha dentro del pelo, sobre la
proyeccin de la mitad del malar. En la
regin temporal se atraviesa la piel,
fascia, msculo, se coloca una esptula
roma debajo del msculo y se empuja
hacia la fosa temporal, por debajo del
arco cigomtico y, utilizando ste como
punto de apoyo de la esptula, se
maniobra hasta obtener la reduccin del
hueso.
Tratamiento
Tcnicas de reduccin
Reduccin cerrada generalmente
usada para fracturas de arco
cigomtico y en fractura triples con
poco desplazamiento
Reduccin con Gancho de
malar. insertar en la regin
preauricular Se utilizan para
fracturas de arco zigomtico recientes
y fracturas malares sin conminucin y
sin desplazamiento o con
desplazamiento lateral que son
estables por definicin.
Tcnica de Gillies. Se realiza a
travs de una incisin temporal. Se
utiliza bsicamente para las fracturas
de arco zigomtico recientes.
Reduccin
cerrada
Alambres de acero. Se
utiliz ampliamente en el
pasado con un resultado
satisfactorio ya que quedaba
cierto grado de rotacin y
desplazamiento. No precisa que
las fracturas sean recientes.
Posibilidad de desplazamiento
de los fragmentos. Precisa
cobertura antibitica.
Miniplacas. No hay mejor
mtodo para proveer fijacin
estable en los 3 planos del
espacio para fracturas malares
inestables que las miniplacas. Es
ms adecuado utilizar el
termino semirgidas ya que
estabilizan de un modo pasivo,
esto es, sin darlas compresin
como hacen las placas rgidas.
Reduccin
abierta
Estructura piramidal con vrtice superior y base inferior.
Formada x un esqueleto osteocartilaginoso y cobertura
mucocutnea
Contiene 2 cavidades nasales, separada x el tabique o septum nasal
A. Topogrfica: Pirmide nasal: raz nasal, dorso nasal (1), paredes
laterales (2), alas nasales (4), punta (3)


Irrigacin


Arteria Cartida Interna (Va arteria Oftlmica)
Arteria Etmoidal Anterior
Arteria Etmoidal Posterior

Arteria Cartida Externa (Va arteria Maxilar Interna)
Arteria Esfenopalatina
Ramas Septales
Plexo de Kiesselbach (formado por ramas de):
Arteria Oftlmica
Arteria Maxilar Interna
Arteria Facial
DEFINICIN
Es una rotura en el hueso o cartlago, sobre el puente
nasal, en la pared lateral o en el tabique de la nariz

Adems la direccin de la fuerza puede
producir:
Fuerza Lateral: > Frec., > Hundimiento Ipsolateral, contra
lateral
Fuerza Frontal: Hundimiento en plano Frontal
Fuerza de abajo hacia arriba: Fracturas Septles y
luxaciones, altura de la pirmide, interposicin de
Fragmentos
Etiologa
Agresiones, accidentes deportivos / Trfico y
cadas casuales.
> 2:1
Nios: cadas y traumas directos
Adultos: accidentes de transito
Lesiones faciales ms frecuentes.
Representa: 50% del total.
En la mayora de los casos, no pone en riesgo
la vida
Alteracin de la esttica y funcionalidad
Clasificacin de las fracturas nasales


Diagnostico

Historia Clnica.
Estado previo del paciente: deformidades nasales o
dificultades para el paso del aire.
Tipo de traumatismo: fecha y hora del accidente,
direccin del traumatismo (frontal o lateral),
intensidad (agresin, cada o accidente)
La direccin del golpe y su intensidad determinan el
tipo de Fx nasal.
La nariz resiste mucho ms las Fx por golpes
frontales directos que por impactos laterales

Direccin de la fuerza
Pueden producir:

Fuerza Lateral: > Frec., > Hundimiento
Ipsolateral, contra lateral
Fuerza Frontal: Hundimiento en plano
Frontal
Fuerza de abajo hacia arriba: Fracturas
Septles y luxaciones, altura de la
pirmide, interposicin de Fragmentos

Examen fsico.
Inspeccin del tabique
nasal (hematomas septales
o desviaciones del mismo)

Palpacin de la pirmide
nasal (bsqueda de
escalones seos o
crepitaciones)

Evaluacin del paso de
aire por las fosas nasales

Examen fsico.
Examen con rinoscopio:
vestbulo nasal, el meato
inferior, los cornetes y el
tabique; buscando
cualquier laceracin o
hematoma del septo.


Rx: perfil de H.nasales y
P.Watters. Rx oclusal
Rinoscopia
Examinar: Vestbulo, Meato Inferior,
Cornetes, Tabique

Buscar: Hematomas Septles, Desviaciones,
deformidades, Laceracin

Signos de Sospecha:
Internos: desgarro mucoso, hematoma,
equimosis

Externos: edema palpebral, equimosis
periorbitaria, hemorragia subconjuntival

Tratamiento
Tx INMEDIATO: Controlar las 2
principales urgencias de las Fx nasales:
1. Epistaxis
2. Hematoma septal.
Hematoma Septal
Dx y drenaje las 1ras 24h luego
del accidente.
Evitar infeccin y prdida del
cartlago x necrosis.
Buen taponamiento nasal
bilateral.
Tiempo desde Fx hasta su
reduccin: 24-72h
Manejo:
Tan pronto como sea
diagnosticado.
Anestesia local, pequea incisin a
travs del mucopericondrio.
Prevenir reaparicin, colocando un
dren, sobre la sutura previamente
echa.
Tambin es efectiva la presin
continua causada por un
taponamiento anterior bilateral.
Cobertura antibitica y seguimiento
por 48 a 72h.
Tratamiento
Lquidos en caso de ser necesario
Analgesia
Antinflamatorios
Antibioticoterapia

Laceraciones concomitantes con exposicin de hueso o
cartlago o hematoma septal, requieren manejo inmediato.
Se obtienen mejores resultados estticos, cuando se realiza
un manejo temprano.
Los resultados del tratamiento pueden verse comprometidos
por el hecho de que los cambios morfolgicos finales pueden
ocurrir hasta 1 o ms aos debido a la cicatrizacin.
Tratamiento
Control del Sangrado:
Si la aplicacin de un vasoconstrictor tpico no es
suficiente para el control de la hemorragia,
puede ser necesario algn tipo de taponamiento
anterior.
Si persiste la epistaxis aun despus del
taponamiento, se debe considerar la posibilidad
de un taponamiento posterior.

Anestesia Local:
*Algodones Humedecidos
Cocana 4%
Adrenalina 1:100.000
* Bloqueo Nasal Externo
Lidocana 2%
Adrenalina 1:100.000
Esperar 15 minutos.
Reduccin Cerrada

Fract. Uni/Bilateral (HPN)
Fract. Nasoseptal c/ desviacin Nasal
<50%anchura de la pirmide
Instrumentos necesarios:
ForcepsAsch o Walsham
Clamp de Kelly con goma protectora
Elevadores de Boies o Ballenger
Espculo nasal
Fronto-luz
Reduccin Abierta
Fract Luxacin amplia
(HPN) y del septm
Desviacin Nasal > 50%
anchura de la pirmide
Fract Luxacin del
septm caudal
Fract Septles Abiertas
Persistencia de la
deformidad posterior a
una reduccin cerrada
Frulas Nasales

Protege pirmide nasal
estabilizar la fractura
Mantener la alineacin de los
fragmentos
Formacin de Edema
Retiro 7 10 das
Taponamiento nasal:

Cumple una doble funcin:
hace de soporte interno evitando que se produzca
un nuevo desplazamiento de fragmentos
fracturados (Fx conminuta)
permite una buena hemostasia.
Frulas nasales:
Mantener los fragmentos alineados
Disminuir la formacin de edema
Proteger la pirmide nasal mientras se produce la
estabilizacin de la fractura.
Complicaciones: Corto Plazo
Epistaxis ( Ant: La art.etmoidal Ant. Post: La art.etmoidal Post.)
Edema
Equimosis
Hematoma Pirmide / Septal
Infeccin
Fistula de LCR

Complicaciones: Largo Plazo
Insuficiencia Respiratoria Nasal
Retraccin , Fibrosis
Deformidad Secundaria
Sinquias
Nariz en Silla de Montar
Perforacin Septal