Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt Universidad Peruana Cayetano Heredia Historia
Historia: Hombre, de 38 aos de edad, tcnico de motores, natural y procedente de Lima. Tiempo de enfermedad: 02 semanas Sintoma principal : Dolor abdominal, anorexia, vmitos Antecedentes: Diagnstico de infeccin por VIH a los 37 aos. Inicia TARGA (4 meses post diagnstico): Efavirenz, AZT/3TC, con CD4: 125 cels/mL y CV: 185,000 c/mL. Luego de 04 meses de tratamiento, cambio a d4T/3TC, por desarrollo de anemia. Recibe esta combinacin desde hace 10 meses. No infecciones oportunistas. Examen fsico: Febril (39.7C), pulso 150, respiraciones 42, PA 160/100 confuso, desorientado, dolor abdominal difuso y ausencia de ruidos hidroareos, no signos menngeos, no signos focales
Exmenes de Laboratorio Hemograma: Leucocitos: 12,200 cels/mL; 62% Neutrfilos ALT: 41 U/L AST: 62 U/L Fosfatasa Alcalina: 41 U/L Bilirrubina Total: 2 U/L (BD: 0.7 U/L) DHL: 590 U/L Albmina: 2.9 g/dL Amilasa: 277 U/L Lipasa: 1455 U/L AGA (FiO 2 : 50%): pH: 7.3; PCO 2 : 24 mmHg; PO 2 : 104 mmHg; HCO 3 : 20 mmol/L Lactato: 10 mmol/L TAC Abdomen: Hgado graso y pancreatitis Estudio de esputo para PCP, TB, Gram, KOH: Negativos Hemocultivos y Urocultivos x2: Negativos Evolucin Al segundo da de hospitalizacin, empeora el dolor abdominal y luego de ser evaluado por el equipo de ciruga, es sometido a laparotoma exploradora evidencindose pancreatitis hemorrgica con necrosis grasa. Persista la acidosis lctica, pese a manejo de medio interno con ventilacin mecnica asistida, uso de bicarbonato y expansores plasmticos. Desarrolla neumona intrahospitalaria (aislndose Staphylococcus aureus en secrecin bronquial) e infeccin de herida operatoria (cultivo al 4to dia aisl S. aureus y Enterococcus faecalis) Desarrolla falla heptica y renal y fallece el da 24 de hospitalizacin. Tres das previos a desenlace, el lactato plasmtico era 8.5 mmol/L Impresin Diagnstica Inmunodeficiencia por VIH en estado C3 Sepsis severa con compromiso multiorgnico: Pulmonar (injuria severa) Heptico, pancretico Renal Transtorno del sensorio Acidosis Lctica Asociada a TARGA Problemas
A que obedece el desarrollo de acidosis lctica? Cmo plantear el plan de trabajo a desarrollar para llegar al diagnstico? Cul es la conducta con mayor evidencia a seguir en el manejo de este paciente? Objetivo de la Discusin 1. Fijar conceptos bsicos sobre el desarrollo de acidosis lctica en pacientes VIH en TARGA 2. Precisar las estrategias de manejo basadas en evidencias recientes Discusin
Causas de acidosis lctica en VIH (+) bajo TARGA Significado de acidosis lctica y TARGA Aproximacin diagnstica Efecto de TARGA sobre la acidosis lctica Tratamiento de acidosis lctica en VIH bajo TARGA Definiciones
Hiperlactatemia Incremento leve a moderado del valor de lactato srico (2-5 mmol/L) con valores normales de pH y de bicarbonato srico (pH >7.35 y HCO 3 >20 mmol/L) Esto es observable en situaciones en las que los tejidos se encuentran bien perfusionados y los sistemas buffer son los adecuados para impedir una caida del pH y desarrollo de acidosis metablica Definiciones Acidosis Lctica Nivel de lactato marcada y persistentemente alto (por lo general >5 mmol/L), asociado a acidosis metablica (pH <7.35 y HCO 3 <20 mmol/L) Clnicamente se diferencian en dos tipos: Tipo A. Acidosis lctica que ocurre con evidencia de hipoperfusin tisular Tipo B. Acidosis lctica que ocurre sin evidencia de hipoxia tisular (la observada en pacientes que reciben NRTIs como parte de TARGA) Factores de Riesgo (A) y manifestaciones clnicas concurrentes (B) asociados con Hiperlactatemia y Acidosis Lctica en pacientes VIH+ bajo TARGA A:
Uso de NRTIs (d4T, ddI, AZT, 3TC, ddC) Uso prolongado de NRTIs Sexo femenino Embarazo Elevado ndice de masa corporal (IMC)
B:
Hepatomegalia con esteatosis heptica Elevacin de transaminasas Anemia, leucopenia Elevacin de amilasa, lipasa Mialgias, elevacin de CPK Neuropata perifrica Lipoatrofia perifrica Disminucin de densidad mineral sea Calza L, et al. Hyperlactataemia and lactic acidosis in HIV infected patients receiving HAART Clin Nutr 2005;24:5-15 Mecanismo de lesin mitocondrial Los agentes NRTIs inducen toxicidad mitocondrial al inhibir la polimerasa gamma del DNA, el cual es la nica enzima implicada en la replicacin del DNA mitocondrial (DNAmt), resultando en una deplecin del DNAmt La interferencia de la replicacin de DNAmt conduce a: Alteracin subsiguiente en la sntesis mitocondrial de protenas Disfuncin de las vas enzimticas de la cadena respiratoria Inhibicin del ciclo del cido ctrico Incremento de la conversin de piruvato a lactato en el citosol Al mismo tiempo, la insuficiencia heptica puede conducir a disminucin del clearance de lactato y su consiguiente acumulacin Mecanismos Bioqumicos de Toxicidad Mitocondrial responsables de desarrollo de Hiperlactatemia Clin Nutr 2005;24:5-15 Fisiopatologa Dada la contribucin crucial de la mitocondria al metabolismo celular y produccin de energa, los efectos de su toxicidad afectan varios rganos incluyendo el hgado, pncreas, msculo esqueltico, corazn, sistema nervioso, grasa subcutnea, hueso, mdula sea Notablemente, estos son los rganos ms afectados por los efectos txicos de los NRTIs, incluyendo: hepatotoxicidad, pancreatitis aguda, miopata, cardiomiopata, neuropata, lipoatrofia, osteopenia/osteoporosis y pancitopenia Debe considerarse adems, que algunas drogas co- administradas en pacientes VIH (e.g. Ribavirina, Gancyclovir, Hidroxiurea -ya descontinuada-) pueden ser responsables de hiperlactatemia y deben monitorizarse cuidadosamente Significado de Acidosis Lctica en relacin a TARGA Pese a que la hiperlactatemia sintomtica y acidosis metablica son considerados efectos adversos raros, los estudios recientes demuestran que el incremento de niveles de lactato sin traduccin clnica es un evento frecuente en pacientes que reciben NRTIs con una prevalencia estimada entre 15% a 35% Significado de Acidosis Lctica en relacin a TARGA Por el contrario, la incidencia de hiperlactatemia sintomtica y acidosis lctica vara desde 1.2 hasta 25.2 casos por 1,000 personas-ao en tratamiento con NRTIs, con una alta variacin en la frecuencia calculada debido a la variedad de definiciones de caso disponibles
Incidencia de hiperlactatemia sintomtica y acidosis lctica asociados a terapia anti-retroviral basada en anlogos nuclesidos (Estudios recientes) NR: No reportado; MO: Monocntrico; MU: Multicntrico; P: Prospectivo; R: Retrospectivo Calza L, et al. Hyperlactataemia and lactic acidosis in HIV infected patients receiving HAART Clin Nutr 2005;24:5-15 NRTIs y NNRTIs includos en TARGA de 48 pacientes con diagnstico de Hiperlactatemia y Acidosis Lctica Calza L, et al. Hyperlactataemia and lactic acidosis in HIV infected patients receiving HAART Clin Nutr 2005;24:5-15 Hiperlactatemia: Manifestaciones Clnicas y hallazgos de Laboratorio Los sntomas de hiperlactatemia moderada a severa son inespecficos, leves y crnicos de forma persistente o intermitente Los ms comunes: malestar, astenia, anorexia, nusea, vmitos, dolor y distensin abdominal, hepatomegalia, prdida de peso y parestesias En casos severos (con acidosis metablica asociada): los sntomas mencionados empeoran y se agrega taqupnea, dsnea, hiperventilacin, taquicardia, arritmias, hipotensin, convulsiones, alteracin del sensorio, insuficiencia cardaca y renal Anion GAP elevado Elevacin de: transaminasas, CPK, LDH, amilasa, lipasa Ecografa y TAC Abdominal: leve a moderada hepatomegalia, esteatosis heptica Manifestaciones clnicas de Hiperlactatemia y Acidosis Lctica en relacin a niveles de cido Lctico y valor del pH Clin Nutr 2005;24:5-15 Diagnstico diferencial de Hiperlactatemia respecto a otras manifestaciones clnicas asociadas a TARGA Calza L, et al. Hyperlactataemia and lactic acidosis in HIV infected patients receiving HAART Clin Nutr 2005;24:5-15 TRATAMIENTO Medida ms segura: interrupcin de TARGA Manejo en UCI (ventilacin mecnica, fludos, infusin de concentraciones altas de bicarbonato, adiministracin de plasma, hemodilisis) Dada la patognesis establecida del problema de hiperlactatemia, se ha empleado con relativo xito (no existen estudios controlados) tratamientos que incluyen cofactores dirigidos a varios pasos a lo largo de las vas metablicas celulares (como la cadena respiratoria) Estos incluyen: Riboflavina, Tiamina, L-carnitina, Coenzima-Q Algoritmo sugerido para el manejo de Hiperlactatemia CONCLUSIONES Los pacientes VIH+ de sexo femenino una vez expuestos a uso de NRTIs, tienen mayor riesgo de desarrollo de hiperlactatemia y acidosis lctica Un punto importante es el tiempo de exposicin a NRTIs, frente a lo cual no existen estudios controlados para establecer un tiempo promedio En pacientes con acidosis lctica se reporta el hallazgo de esteatosis heptica y elevacin de enzimas hepticas CONCLUSIONES La causa de acidosis lctica se relaciona a disfuncin mitocondrial aunque, existe poca evidencia de casos reportados con estudio morfolgico de mitocondrias
Es difcil evaluar el rol de un agente NRTI especfico como responsable del problema, sin embargo, se atribuye a d4T y posiblemente a AZT el desarrollo de esta disfuncin mitocondrial