Presenta: IP Ftima Ayala

Coordina: Dr. Antonio Bustos R3CG

Dr. Cortes Romano
Tras una lesin vascular se pone en marcha el
mecanismo hemosttico; mecanismo de
defensa que protege al organismo de
perdidas sanguneas.
Coagulacin: visin moderna de la hemostasia J.A. Paramo, E. Panizo, E. Pegenaute et al
Rev Med Univ Navarra/ Vol 53 N 1 2009 19-23
hemostasia
1 Plaquetas
Adhesin,
reclutamiento,
activacin y
agregacin
2 Coagulacin
Coagulacin: visin moderna de la hemostasia J.A. Paramo, E. Panizo, E. Pegenaute et al
Rev Med Univ Navarra/ Vol 53 N 1 2009 19-23
COMO SE REALIZA LA COAGULACION Y
COMO PUEDO EVALUARLA?
Proceso que previene o interrumpe la perdida
sangunea del espacio intravascular,
proporcionando una red de fibrina para la
reparacin tisular y, al final, la retira cuando ya
no es necesaria. En el proceso participan 4
fenmenos fisiolgicos principales:
Vasoconstriccin
Funcin plaquetaria
Coagulacin
Fibrinolisis
SCHWARTZ Principios de Ciruga Brunicardi F. et al 8 edicion Ed. Mc Graw Hill
Lesin Vascular
Vasoconstriccin
Hemostasia
Coagulacin
Fibrinolisis
Adhesin y
Agregacin
Plaquetaria
Exposicin a
Colgena
Subendotelial
Liberacin F.
Tisular
Ann Int Med 2003; 138: 714-719.
Reflejo Axonmico
Endotelina
Agregacin Plaquetaria
Ac. Araquidonico TXA2
Serotonina (5-HT)
Anormalidades
Vasculares
Enfermedades
Hereditarias
Medicamentos
N Engl J Med 2003; 349: 631-639.
Origen: Megacariocito
Recuento: 150 400 mil
Tamao: 0,5 0,7 m
Forma: Disco
Vida: 7 10 dias
Localizacin:
2/3 sangre
1/3 Bazo
Ann Int Med 2003; 138: 714-719.
Adhesin plaquetaria a la colagena
subendotelial del tejido daado
Se requiere de Factor de von Willebrand
(vWF)
Expansin de las plaquetas, inicio de una
reaccin de liberacin, con lo que se
congregan ms. Tapn
Desgranulacion dependiente de fibringeno
Sabiston Textbook of Surgery, 14th Edition vol I By Courtney M. Townsend, Jr., MD, R.
Daniel Beauchamp Ed Mc Graw Hill
Cascada de activacin de cimgenos
Activacin de un factor de coagulacin activa al
siguiente
INTRINSECA
Exposicin de factores de la coagulacin.
EXTRINSECA fibringeno /Fibrina
Se activa por glicoprotenas
Current Concepts of Hemostasis Implications for Therapy Harold R. Roberts, M.D., Dougald
M. Monroe, Ph.D., Miguel A. Escobar, et al Anesthesiology 2004; 100:72230

Coagulacin: visin moderna de la hemostasia J.A. Paramo, E. Panizo, E. Pegenaute et al
Rev Med Univ Navarra/ Vol 53 N 1 2009 19-23
Lisis de los depsitos de fibrina, accin de
antitrombina III
Depende de plasmina, que se deriva del
plasminogeno
SCHWARTZ Principios de Ciruga Brunicardi F. et al 8 edicion Ed. Mc Graw Hill
Tiempo de sangrado:
Esta prueba valora la interaccin entre las
plaquetas y un vaso sanguneo daado y la
formacin del tapn de plaquetas
Alterado en: trombocitopenia, enfermedad de
Von Willebrand, deficiencia de factor V
hipofribinogenemia.
IVY
DUKES

SCHWARTZ Principios de Ciruga Brunicardi F. et al 8 edicion Ed. Mc Graw Hill
Tiempo de protrombina (TP)
Valora la va extrnseca
Se agrega tromboplastina, junto con calcio a una
alcuota de plasma con citrato.
La heparina prolongara el TP
Lo normal es de 12-14 segundos

SCHWARTZ Principios de Ciruga Brunicardi F. et al 8 edicion Ed. Mc Graw Hill
Tiempo parcial de tromboplastina (TPT)
Valora la rapidez de la va intrnseca
Sensible a factores VIII, IX, XI y XII
Normal 45 segundos

SCHWARTZ Principios de Ciruga Brunicardi F. et al 8 edicion Ed. Mc Graw Hill
Tiempo de trombina (TT)
Detecta anormalidades cualitativas de
fibringeno y anticoagulantes.
Se mide despus de aadir una cantidad estndar
de trombina a un columna fijo de plasma.
Normal es 10 segundos
Se eleva cuando se esta llevando la fibrinolisis

SCHWARTZ Principios de Ciruga Brunicardi F. et al 8 edicin Ed. Mc Graw Hill
Qu factores pueden alterar la
coagulacin?
Trastornos de
la
coagulacin
Congenitos Adquiridos
Guyton & Hall compendio de fisiologa mdica Arthur C. Guyton 11 edicin, ed. Elsevier
Deficiencia de Factores de la
Coagulacin:
Hemofilia
Enf. von Willebrand VIII
Enf. de Christmas IX
C o Deficiencia XI XI

Deficiencia II (protrombina), V
y X

Deficiencia VII
VIIa o PFC

Deficiencia XIII
PFC, Crioprecipitados, XIII
Otras:

Coagulopata Heptica
Deficiencia de Vitamina
K
Anticoagulante Lpico
Hiperesplenismo










J Am Coll Cardiol 2003; 42: 2042-2048.
J Am Coll Cardiol 2003; 42: 2042-2048.
Las Heparina no fraccionada (Sdica o Clcica)
activan la Antitrombina III inhibe al factor X
necesario para la formacin de Trombina a partir de
la Protrombina.

Heparina de Bajo peso molecular (Enoxaparn,
Dalteparn) inhiben al factor Xa, vida media mayor
dosis menores y slo una vez al da.


J Am Coll Cardiol 2003; 42: 2042-2048.
Pentasacridos sintticos (Fondaparinux).
Inhibidor selectivo de la Trombina.

Cumarnicos (warfarina) actan inhibiendo la
sntesis de los factores que requieren de la
Vitamina K en su formacin.



J Am Coll Cardiol 2003; 42: 2042-2048.
Cmo revertir sus efectos?
Urgencia:




PFC 10-15 ml/Kg antes de
la ciruga.


Vitamina K 0.5-10 mg IV.
Electiva:

Se suspende el
acenocumarinico 4-5 das
antes de la ciruga.
2-3 das antes del
procedimiento se inicia
enoxaparina 1mg/Kg/da
S el INR es mayor a 2 las
24 hrs previas al
procedimiento administrar
1-5 mg vitamina K IV.







MJA 2004; 181: 492-497.
Ciruga menor:
Continuar el uso del anticoagulante posterior a la
ciruga.

Ciruga mayor:
Administrar Enoxaparina durante 72 hrs. Posteriores al
procedimiento, luego reiniciar el anticoagulante.








MJA 2004; 181: 492-497.
Mecnicas:
Presin digital (es lo ms antiguo).
Cuando se secciona transversalmente un vaso,
suele bastar con una ligadura simple.

SCHWARTZ Principios de Ciruga Brunicardi F. et al 8 edicin Ed. Mc Graw Hill
Trmicas:
Cauterio
El calor causa hemostasia por desnaturalizacin de
protenas, que origina la coagulacin de grandes reas
de tejido.
El enfriamiento en particular se utiliza para
hemorragia de la mucosa esofgica y gstrica
El enfriamiento directo con solucin salina helada es
eficaz y su accin consiste en aumentar el
hematocrito intravascular local y disminuir el flujo
sanguneo por vasoconstriccin.

SCHWARTZ Principios de Ciruga Brunicardi F. et al 8 edicin Ed. Mc Graw Hill
Qumicas:
Adrenalina tpica
Gelfoam espuma de gelatina
Celulosa oxidada (Oxygel)
Celulosa oxidada regenerada (surgicel)
Colgena micronizada (avitene).

SCHWARTZ Principios de Ciruga Brunicardi F. et al 8 edicin Ed. Mc Graw Hill
Componentes individuales
Eritrocitos
Plasma
Plaquetas
Mezcla con solucin a base de citrato
para impedir coagulacin.

SCHWARTZ Principios de Ciruga Brunicardi F. et al 8 edicin Ed. Mc Graw Hill

* Hb < 8 g/dL con 2 o ms signos o sntomas
* Prdida sangunea 15% del volumen total
* Presin diastlica 60 mmHg
* Disminucin de la presin sistlica de 30 mmHg
de la basal.
* Taquicardia >100 lpm
* Oliguria/ anuria
* Alteraciones del estado mental

Vara Thorbeck R, Guerrero F. Transfusin de Sangre en Ciruga. En: Tamanes Escobar S.
Ciruga General Emisa, 1994.
* Cifra 10, 000 plaquetas/ mm
3
(profilaxis)
* Cifra 50, 000 plaquetas/ mm
3
con sangrado
microvascular demostrado o ciruga programada.
* Sangrado microvascular demostrado y descenso
brusco de cifra de plaquetas
* Paciente en quirfano con intervencin complicada o
que haya requerido ms de 10 unidades de sangre
* Disfuncin plaquetaria comprobada
Vara Thorbeck R, Guerrero F. Transfusin de Sangre en Ciruga. En: Tamanes Escobar S.
Ciruga General Emisa, 1994.
* Tratamiento de deficiencias de factores
de la coagulacin mltiples o especficos
con alteraciones de TP y TTP
* Hipoalbuminemia
* Reposicin de volumen
* Profilaxis antes un procedimiento
quirrgico
Vara Thorbeck R, Guerrero F. Transfusin de Sangre en Ciruga. En: Tamanes Escobar S.
Ciruga General Emisa, 1994.
El Ringer lactato o la solucin salina,
administrados en cantidades dos a tres veces
mayores de la hemorragia estimada, son
eficaces y causan menos complicaciones.
Para expansin rpida del plasma es
preferible utilizar dextran o una combinacin
de solucin de Ringer con lactado y albumina
del suero humano normal

SCHWARTZ Principios de Cirugia Brunicardi F. et al 8 edicion Ed. Mc Graw Hill
Reposicin en un lapso de 24 hrs del Volmen
sanguneo
Transfusin de ms de 10 unidades de sangre
(> a 2500 o 5000 ml)
Vara Thorbeck R, Guerrero F. Transfusin de Sangre en Ciruga. En: Tamanes Escobar S.
Ciruga General Emisa, 1994.
Fiebre. Por una respuesta de anticuerpos del
receptor frente a los antgenos del donante
(de leucocitos y/o plaquetas ).
Se presentan con una incidencia de 3/1000
Tratamiento antipirtico
SCHWARTZ Principios de Cirugia Brunicardi F. et al 8 edicion Ed. Mc Graw Hill
- Alergia. Ocurren cuando se produce una reaccin
entre el sistema inmunitario del receptor y las
protenas presentes en la sangre donada.
- Incidencia del 1.6/1000 pacientes.
- Rubor, urticaria, prurito.
- Tratamiento con difenhidramina VO o IV
- Reacciones graves se pueden tratar con adrenalina y
corticosteroides.

SCHWARTZ Principios de Cirugia Brunicardi F. et al 8 edicion Ed. Mc Graw Hill
- Hemolisis. Sangre del donante y del receptor
no son compatibles, el sistema inmunitario
del receptor ataca los glbulos rojos de la
sangre donada y los destruye. Anticuerpos de
memoria antgenos sanguneos.
- Hemolisis tarda de 3 a 7 das posterior a la
transfusin.
SCHWARTZ Principios de Cirugia Brunicardi F. et al 8 edicion Ed. Mc Graw Hill
Transmisin de agentes infecciosos:
- VIH, Hepatitis B o C,
- CMV, Epstein Barr
- Paludismo e infecciones por Yersinia enterocolitica,
Babesia microti y Trypanosoma cruzi

CID
Dolor y enrojecimiento de vena, dolor y
opresin torcica, sensacin de muerte
inminente, hipotensin, hematuria, oliguria,
escalofros y fiebre.
SCHWARTZ Principios de Cirugia Brunicardi F. et al 8 edicion Ed. Mc Graw Hill

Estasis sangunea.

Dao endotelial.

Estado de hipercoagulabilidad.

J Am Coll Cardiol 2003; 42: 2042-2048.
Cncer.
Quimioterapia.
Terapia hormonal.
Embarazo.
Edad mayor a 60 aos.
Enfermedades
inmunolgicas.

Sndrome nefrtico.
Agentes estimulantes de
eritropoyesis.
Obesidad.
Antecedente de TVP.
Anticonceptivos.
Trauma.
Inmobilidad.


Chest 2008; 133: 381-453.
Riesgo aproximado de
trombosis venosa en
pacientes hospitalizados
sin profilaxis:






Chest 2008; 133: 381-
453.
Pacientes en
riesgo.
Porcentaje de
TVP.
Ciruga general. 15-40%.
Ciruga
ginecolgica.
15-40%.
Ciruga
urolgica.
15-40%.
Ciruga de
rodilla.
40-60%.
Trauma mayor. 40-80%.
Pacientes en
UTI.
10-80%.
La trombosis venosa profunda es la segunda
causa ms comn de complicaciones mdicas
y de prolongar el tiempo de estancia
intrahospitalaria.

Es la tercera causa de muerte
intrahospitalaria en pacientes postoperados.

Chest 2008; 133: 381-453.
Farmacolgicos:
Heparinas de bajo peso molecular.
Heparina.
Acenocumarnicos.

Mecnicos:
Deambulacin temprana.
Medias de compresin graduada (30-50 mmHg).
Compresin neumtica intermitente (120-220 mmHg).







Ann of cardiovasc Surg 2001;7(4):326-335








Chest 2008; 133: 381-453.
Grado de riesgo. Porcentaje de riesgo para
TVP.
Tromboprofilaxis.
Bajo riesgo (ciruga menor). 10 %. Deambulacin temprana.
Riesgo moderado (ciruga
mayor, ciruga menor con
factores de riesgo
asociados).
10-40 %. Heparina de bajo peso
molecular.
Profilaxis mecnica.
Riesgo mayor (ciruga
ortopdica prolongada,
trauma mayor).
40-80 %. Heparina de bajo peso
molecular.
Acenocumarinicos (INR 2-
3).
Profilaxis mecnica.
Guyton & Hall compendio de fisiologa mdica Arthur C.
Guyton 11 edicin, ed Elsevier
SCHWARTZ Principios de Ciruga Brunicardi F. et al 8
edicion Ed. Mc Graw Hill
Sabiston Textbook of Surgery, 14th Edition vol I By
Courtney M. Townsend, Jr., MD, R. Daniel Beauchamp Ed
Mc Graw Hill
Coagulacin: visin moderna de la hemostasia J.A.
Paramo, E. Panizo, E. Pegenaute et al Rev Med Univ
Navarra/ Vol 53 N 1 2009 19-23
Current Concepts of Hemostasis Implications for Therapy
Harold R. Roberts, M.D., Dougald M. Monroe,
Ph.D.,Miguel A. Escobar, et al Anesthesiology 2004;
100:72230



Trombofilia hereditaria
Quintana Gonzlez Sandra,
Martnez Murillo Carlos Rev Hemo Trombo 2010
3(1) Enero-Mayo 2010, Volmen 3, Nmero 1
Actualidad en trombosis y hemostasia Chen YW,
Chen JK, Wang JS Thromb
Haemost. 2010 Jun; 104
Vara Thorbeck R, Guerrero F. Transfusin de
Sangre en Ciruga. En: Tamanes Escobar S.
Ciruga General Emisa, 1994.
Problemas Transoperatorios. Robins R. Mxico
DF. Interamericana. Vol 2. 1995