Dr.

ngel Terrones Marreros

Mdico Internista Hospital Regional Pucallpa
Prof. Pcpl. Facultad Medicina Humana-UNU
Pucallpa, Julio 2012

De todas las enfermedades neurolgicas ocupa la
primera posicin en frecuencia e importancia.
Es la tercera causa de muerte y la primera de
invalidez en el adulto.
Representa el 50% de la atencin neurolgica de
un hospital general.
No es consecuencia inevitable del envejecimiento,
existen determinantes que pueden ser modificados.
De catstrofe irresoluble a pasado a ser una
urgencia mdica.

ACV: 3ra. CAUSA DE MUERTE EN EE.UU.
Estimado del costo directo e indirecto
por ACV en EEUU: $ 40.9 billones

Son afecciones que resultan de la prdida funcional
transitoria o permanente de una parte cualquiera del
SNC ubicada en la cavidad craneal, por instalacin
insidiosa o sbita, causada por la oclusin trombtica o
embolica, o por la ruptura de una artera enceflica( en
ocasiones de una vena)

El trmino ICTUS ( del latn, golpe) se refiere a la
presentacin aguda de la enfermedad cerebrovascular.
ACV ISQUMICO
ACV HEMORRGICO
Los ACV constituyen la primera causa de ingreso
por trastornos neurolgicos.
Incidencia global de alrededor de 800 casos por
cada 100 000 habitantes.
En pases desarrollados se calcula que hasta un 5%
de la poblacin de ms de 60 aos sufre alguna
forma esta afeccin.
Tercera causa de mortalidad, despus de las
enfermedades del corazn y el cncer y es la
principal causa de incapacidad o prdida funcional
de origen neurolgico.


El 80% de los casos de ACV son de tipo isqumico,
Aterotrombtico de grandes, medianos o pequeos
vasos (lacunar)
Emblico a partir del corazn o de arterias extra o
intracraneales
Hemodinmico (factores que comprometen la
perfusin)

El 20% restante de la ACV es de tipo hemorrgico,
Subaracnoideo (HSA)
Hemorragia intracerebral espontnea (HIC).


HAS
Dislipidemia
Diabetes
Enfermedad cardiaca (isqumico o con riesgo de
embolia)
Ateromatosis carotidea o vertebrobasilar
Haber presentado un episodio anterior
Tabaquismo
Obesidad
Sedentarismo
Ser negro
Mayor de 60 aos

El principal factor de riesgo para HIC, que
habitualmente compromete los ganglios
bsales (putamen y tlamo), es HAS no
controlada.
Otras causas menos frecuentes
Malformaciones vasculares
Uso de drogas
Enfermedades hematolgicas
Tumores cerebrales

ACV.Clasificacin.
Se define como hemorragia cerebral o
ictus hemorrgico a la extravasacin de
sangre dentro de la cavidad craneal.
La hemorragia intracerebral o
hemorragia parenquimatosa es una
coleccin hemtica dentro del
parnquima cerebral producida por
rotura espontnea (no traumtica) de un
vaso.
Extravasacin
sangunea
HEMORRAGIA
PARENQUIMATOSA
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
HEMORRAGIA
SUBDURAL
HEMORRAGIA
EPIDURAL
HEMORRAGIA
INTRAVENTRICULAR
ACV HEMORRAGICO: CLASIFICACIN


CLASIFICACION
TOPOGRFICA
DEL ACV
HEMORRGICO
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
Loc: parnquima cerebral
HEMORRAGIAINTRAVENTRICULAR
Loc: ventrculos cerebrales
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Loc: espacio subaracnoideo
ACV HEMORRAGICO: CLASIFICACIN

Dependiendo de la localizacin del sangrado la
HIC puede ser
1. Hemorragia profunda
2. Hemorragia lobar
3. Hemorragia cerebelosa
4. Hemorragia de tronco cerebral
ACV HEMORRAGICO: CLASIFICACIN

ACV Hemorrgico. Clasificacin.
1.Hemorragia lobar,
2. Hemorragia cerebelosa,
3. Hemorragia de tronco cerebral
ACV Hemorrgico. Clasificacin
La etiologa ms frecuente de Hemorragia Intracerebral
espontanea es la HTA.
Otras causas de menor importancia
1. Angiopatia amiloide
2. Malformaciones vasculares
3. Frmacos
4. Txicos
5. Enfermedades hematolgicas
6. Arteriopatas inflamatorias
ACV Hemorrgico: Tipo HSA.
La HSA (Hemorragia subaracnoidea) espontnea o no
traumtica se debe a la extravasacin de sangre directamente
en el espacio subaracnoideo.
La causa ms frecuente es la rotura de un aneurisma
congnito.
ACV Hemorrgico intraventricular
El sangrado se produce de forma inicial y exclusiva en el
interior de los ventrculos cerebrales.

Hemorragia
intraparenquuimatosa
Manejo de la HTE: elevacin de la cabeza,
hiperventilacin, manitol, evitar
hiponatremia.
Consideraciones neuroquirrgicas:
evacuacin de hematomas, tratamiento de
hidrocefalia.
ACV Hemorrgico. Clasificacin.
AGUDEZA VISUAL
QUE TIPO DE ICTUS HEMORRGICO MUESTRA
LA IMAGEN?
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
ACV Hemorrgico. Clasificacin.
AGUDEZA VISUAL
QUE TIPO DE ICTUS HEMORRGICO MUESTRA
LA IMAGEN?
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
ACV Hemorrgico. Clasificacin.
AGUDEZA VISUAL
QUE TIPO DE ICTUS HEMORRGICO MUESTRA
LA IMAGEN?
HEMORRAGIA SUBDURAL
Dficit de aporte
sanguneo
ISQUEMIA
CEREBRAL
GLOBAL
ISQUEMIA
CEREBRAL
FOCAL
Defecto de perfusin cerebral
general: PCR, hipotensin
Defecto de perfusin cerebral
territorial: trombosis, embolia
Fisiopatologa de la isquemia
cerebral
Resultado de la disminucin, por debajo de
un nivel crtico, del flujo sanguneo cerebral
global o del de un determinado territorio
arterial cerebral.
La consecuencia primaria es la falta de
oxgeno y glucosa necesarios para el
metabolismo cerebral.
Incidencia relativa entre ACV
aterotrombtico e IMA por edad y gnero
ISQUEMIA CEREBRAL
FOCAL
ACCIDENTE
ISQUMICO
TRANSITORIO
INFARTO CEREBRAL
Sntomas reversibles
< 24 horas, aprox 15 min
Pruebas de imagen sin cambios
Sntomas establecidos
Imgenes de necrosis
Defecto de perfusin cerebral
territorial: trombosis, embolia
Clasificacin
patognica del ACV
isqumico




ATEROTROMBTICO:
Ateroesclerosis intra o extracraneal
EMBLICO:
Embolia generada en otro punto del
sistema vascular
HEMODINMICO
Bajo gasto, hipotensin mantenida o
fenmenos de robo de flujo
Clasificacin etiolgica del
ACV isqumico
Aterotrombtico
Cardioemblico
Lacunar

De causa infrecuente
De causa indeterminada
El diagnstico de la causa del ictus determinar las estrategias para
la prevencin de un nuevo episodio
Aterotrombtico.
Estenosis de una arteria de
por ateroesclerosis.
Emblico.
Obstruccin de una arteria
por un mbolo
Hemodinmico.

Ocasionado por un bajo
gasto cardiaco, hipotensin
arterial o inversin de la
direccion del flujo
sanguineo. (fenmeno de
robo de la subclavia)
ICTUS ATEROTROMBTICO.
Es imprescindible la presencia de
arterioesclerosis generalizada o la
demostracin de oclusin o estenosis en
arterias cerebrales, congruente con la
clnica del paciente.
Los ictus aterotrombticos recibirn tratamiento antiagregante
como prevencion secundaria de nuevos episodios
ICTUS CARDIOEMBLICO
Es imprescindible la demostracin de
una cardiopata embolgena y la
ausencia de obstruccin
aterotrombtica
Los ictus cardioemblicos recibirn tratamiento anticoagulante
como prevencion secundaria de nuevos episodios
ACV Isqumico. Clasificacin.
INFARTO TOTAL DE LA CIRCULACION ANTERIOR (T.A.C.I)
ACV Isqumico. Clasificacin.
INFARTO PARCIAL DE LA CIRCULACION ANTERIOR (P.A.C.I.)
ACV Isqumico. Clasificacin.
INFARTO DE LA CIRCULACION POSTERIOR (P.O.C.I.)
ACV Isqumico. Clasificacin.
INFARTO CEREBRAL LACUNAR (L.A.C.I.)
Caso clnico nmero 1
Varn de 67 aos con ACV isqumico en 1998.
Tratamiento: Adiro 300, Cozaar 50
Enfermedad actual
Hoy mientras miraba la televisin ha presentado una
sensacin de torpeza y debilidad en la mano
izquierda y disartria que le ha durado unos segundos.
La acompaante describe adems desviacin de la
comisura labial durante el episodio.


Caso clnico nmero 1
Exploracin neurolgica
Consciente, orientado
Lenguaje normal. Comprende, nomina, repite.
Pupilas isocricas normorreactivas
Campimetria por confrontacin normal
Resto de pares craneales normales
Fuerza y sensibilidad conservadas
ROT bilaterales y simtricos
No dismetras, marcha normal


Caso clnico numero 1
Estamos ante un cuadro de probable enfermedad
cerebrovascular, pero cmo etiquetaras este
proceso?
1. Isquemia cerebral global
2. Infarto cerebral lacunar
3. Accidente Isqumico Transitorio

Caso clnico numero 1
cmo confirmaras tu sospecha ?
1. Prueba de imagen: TAC craneal
2. Prueba de imagen: RMN craneal
3. Analtica de sangre
4. Eco Doppler de Troncos Supra Aorticos
Caso clnico numero 1
El TAC es normal. qu hacemos con nuestro
paciente ?
1. Alta y control por su MAP
2. Alta con clexane a dosis anticoagulantes y
seguimiento por su MAP para control de
INR
3. Ingreso hospitalario para vigilancia y
estudio etiolgico del AIT
Manejo diagnstico del ACV isqumico
1. Diagnstico clnico
Anamnesis
Exploracin fsica
Diagnstico diferencial
Diagnostico topogrfico
Evaluacin de la severidad del dficit con la escala
NIHSS
Exmenes complementarios
1. Neuroimagen
2. Evaluacin del sistema arterial
3. Estudios de laboratorio
Manejo diagnstico del ACV isqumico.


Hora de inicio de los sntomas
Sntomas de presentacion
Forma de instauracin
Perfil evolutivo de los sntomas
Comorbilidad
OBJETIVO: Establecer la hora exacta del inicio de los
sintomas y detectar circunstancias que puedan contraindicar el
empleo de la fibrinolisis
1.Anamnesis.
Manejo diagnstico del ACV isqumico.
Debe ser sistematizada e incluir:
Nivel de conciencia
Lenguaje
Pares craneales
Funcion motora
Sensibilidad
Reflejos profundos y superficiales
Marcha y equilibrio
OBJETIVOS: Confirmar el diagnstico, determinar el
territorio afectado y cuantificar el dficit neurolgico.
2. Exploracin fsica
Manejo diagnstico del ACV isqumico.

3.Diagnstico diferencial
Ictus hemorrgico
Lesion cerebral no
vascular
(Tumor, Absceso)
Encefalopatias metablicas
Encefalopatias txicas
Encefalopatias farmacolgicas
Epilepsia
Vertigo
Migraa
Desmielinizante
Psiquiatrico
4. Diagnostico topogrfico. Anatoma de la
vascularizacin cerebral
La vascularizacin cerebral procede de cuatro
arterias principales:
Arterias cartidas internas que dan lugar a
la circulacin anterior
Arterias vertebrales que dan lugar a la
circulacin posterior

Ambos sistemas establecen conexiones entre s,
conformando en la base del cerebro un anillo anastomtico
conocido como Polgono de Willis
4. Diagnostico topogrfico.Anatoma de la
vascularizacin cerebral
4. Diagnostico topogrfico.Anatoma de la
vascularizacin cerebral
Recuerdo anatmico de la
vascularizacin cerebral
CIRCULACION ANTERIOR
1. CAROTIDA INTERNA
Origen: bifurcacion de la carotida primitiva
a nivel de C3 C4
Entra en el craneo por el canal carotideo en
el hueso temporal
IHEMISFERIO DOMINANTE
(IZQUIERDO).
Afasia
Hemiparesia derecha
Perdida sensorial derecha
Alteraciones en campo visual
Alt. de la mirada conjugada a la derecha
Disartria
Dificultad para: leer, escribir o calcular

HEMISFERIO NO DOMINANTE
(DERECHO)
Negligencia del espacio visual Izq.
Defectos en campovisual izquierdo
Hemiparesia izquierda
Perdida sensorial Izq.
Alt. de la mirada conjugada a la izq.
Anosognosia
Autotopagnosia
Disartria
Apraxias (vestido, construcional).
Arteria cerebral media
Hemiparesia y/o hemianestesia
contralateral
Afasia en hemisferio dominante
Trastorno en orientacin espacial
Desviacin conjugada de la mirada
Alteracin de la conciencia.
Arteria cerebral anterior
Paresia distal
Apraxia ideomotora
Afasia motora
Incontinencia urinaria
Arteria cerebral posterior

Hemianopsia homnima

Alexia (dominante)
Territorio vertebrobasilar
Compromiso de pares craneales
Nistagmus
Ataxia
Sndrome de Horner
Dficit motor y/o sensitivo cruzado
Alteracin del estado de conciencia
Cefalea
Nusea
Vmito
Vrtigo



Semejan signos focales (ACV)
Convulsiones y estados posictales (16.7%)
Sepsis (16.7%)
Masas intracraneales (15.4%)
Encefalopatas Metablicas: Na y
EH(12.8%)
Hipoglucemia y Hiperglucemia
Migraa
Hemiparesia funcional
Ficticias(<5%)

Recuerdo anatmico de la
circulacion cerebral
Ramas importantes

ARTERIA OFTALMICA: irriga
estructuras oculares y el nervio ptico
entre otras
Ramas terminales

ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR

ARTERIA CEREBRAL MEDIA


Sindromes neurovasculares
1. Sndromes por obstruccin de la cartida interna.
Clnica muy variable, desde infarto silente hasta gran infarto siliviano.
La obstruccin de la cartida interna suele dar clnica de OBSTRUCCION
DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA, o sea
1.Hemiplejia y hemihipoestesia contralaterales (afectacin del rea
sensitivomotora).
2. Desviacin de la mirada hacia el lado de la lesin
3. Afasia o anosognosia segn hemisferio afecto

Sindromes neurovasculares
1. Sndromes por obstruccin de la cartida interna.
Clinica muy variable, desde infarto silente hasta gran infarto siliviano.
Un cuadro caracterstico de este vaso es la CEGUERA MONOCULAR
TRANSITORIA O AMAUROSIS FUGAZ
Se produce por obstruccin transitoria de la ARTERIA OFTLMICA
En un 25 de casos precede a un infarto cerebral.

Recuerdo anatmico de la
vascularizacin cerebral
Distribucin arterial de los territorios hemisfricos
Recuerdo anatmico de la
vascularizacin cerebral
Distribucin arterial de los territorios hemisfricos
Recuerdo anatmico de la
vascularizacin cerebral
Distribucin arterial de los territorios hemisfricos
Recuerdo anatmico de la
vascularizacin cerebral
CIRCULACION POSTERIOR
1.ARTERIA VERTEBRAL
Origen: arteria subclavia.
Va por las apfisis transversas de vertebras
cervicales hasta foramen magno del hueso
occipital por donde entra en la cavidad craneal.
Se une en la lnea media a la arteria vertebral
contralateral para formar el tronco basilar.
Irriga la medula, el bulbo y el cerebelo.
Recuerdo anatmico de la
vascularizacin cerebral
2.ARTERIA BASILAR
Origen: unin de 2 arterias vertebrales
Irriga: protuberancia, cerebelo y mesencfalo

3.ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR
Origen: Arteria basilar
Irriga: Superficie inferior de lbulo temporal
Lbulo occipital
Superficie posterolateral del hemisferio
Sindromes neurovasculares
4. Sintomas por obstruccin de la arteria cerebral
posterior, Cursa con:
Dficit homnimo del campo visual (cuadrantanopsia homnima)
Si es bilateral, cursar con:
Ceguera con preservacin de la visin macular (el rea macular recibe
circulacin de suplencia de la circulacin anterior)
Puede dar lugar a transtornos complejos de la integracin visual si se
afecta el cuerpo calloso. La informacin visual no accede al hemisferio
derecho y no se reconocen objetos, colores, letras


Sndromes neurovasculares
5. Sndromes por obstruccin de arterias vertebrales y
arteria basilar
Es el territorio ms complejo.
Da lugar a una amplia variedad de combinaciones de los siguientes
transtornos:
Prdida de funcin de pares craneales ipsilateral ( diplopia, perdida de
sensibilidad en la cara, alteraciones del equilibrio, hipoacusia, disfagia,
disfonia)
Transtornos motores contralaterales, a veces bilaterales
Transtornos sensitivos contralaterales, a veces bilaterales
Transtornos de coordinacin motora (ataxia)
( Sindrome bulbar medial, Sindrome de Wallenberg)
Evaluacin de la severidad del dficit con la escala NIHSS

Exmenes complementarios
Pruebas de imagen: TAC
Baja sensibilidad para deteccin de isquemia precoz
Sensibilidad 100% para hemorragia intracraneal
Sensibilidad 96% para hemorragia subaracnoidea
Amplia disponibilidad, de primera eleccin para descartar ictus
hemorrgico
En el ictus isqumico, en las primeras 6 horas, suele ser normal,
si bien existen signos precoces de isquemia cerebral
Limitaciones del TAC:
No detecta penumbra isqumica
Poca definicin de fosa posterior
Examenes complementarios

TAC
Examenes complementarios
Pruebas de imagen: RMN
RM CONVENCIONAL
No es mejor que TAC en la deteccin de isquemia
Si es mejor para diagnostico de localizacin y extensin del infarto
De eleccin para infartos lacunares e infartos de fosa posterior

RM MULTIMODAL
Es capaz de cuantificar el tejido isqumico viable, por lo que en alguno se
utiliza de primera eleccin
Examenes complementarios
RMN

Gran sensibilidad para la fase
aguda.
Permite lograr un Dx ms rpido
Examenes complementarios
Analtica bsica
BIOQUIMICA
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASOMETRA si hipoxia
OTROS:
TOXICOS, ETANOL
TEST DE EMBARAZO

Examenes complementarios
Estudio ultrasonogrfico
En caso de ictus isqumico es fundamental conocer el estado
real de la circulacin intra y extracraneal.
Se emplean tcnicas que combinan doppler e imagen
ecogrfica para valorar estenosis, oclusiones y el estado de la
circulacin colateral.
Ultrasonido indicado para descartar:
Fuentes cardioemblicas
Diseccin arterial
De su resultado depende el inicio temprano de la
anticoagulacin.

Examenes complementarios
Estudio ultrasonogrfico
TRONCOS
SUPRAAORTICOS
Estenosis, placas de ateroma y
otras lesiones endoteliales
POLIGONO DE WILLIS
estenosis y obstrucciones
Se puede seguir la evolucion
de la trombolisis
CERVICAL
TRANSCRANEAL
ACV ISQUMICO: Tratamiento
Defender la zona de penumbra isqumica

Detener el dao primario

Prevenir dao secundario
1. Trombolisis ( casos seleccionados)
a) Intravenosa
b) Intraarterial

2. Profilaxis secundarias con tratamiento medico
a) Anticoagulantes
b) Antiagregantes
ACV Isqumico: Tratamiento Fase Aguda
ACV Isqumico: Tratamiento Fase Aguda
TRATAMIENTO TROMBOLTICO
Se recomienda tratamiento tromboltico para el infarto
cerebral agudo de < 4,5 horas de evolucin porque:
1. Mejora la evolucin clnica
2. Mejora la evolucin funcional
Nivel de evidencia I, grado de recomendacin A
TRATAMIENTO TROMBOLTICO
Las complicaciones hemorrgicas constituyen el principal
riesgo del tratamiento tromboltico
Si se siguen las recomendaciones de administracin y los
criterios de seleccin la tasa de hemorragia intracerebral
sintomtica es baja
En cualquier caso, los beneficios de la trombolisis son mayores
cuanto antes se administre el tratamiento
ACV Isqumico: Tratamiento Fase Aguda
TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO EN PREVENCION
SECUNDARIA
Se aconseja administrar un tratamiento antitrombotico en las
primeras horas tras un ictus isqumico, si bien su impacto en la
recurrencia a corto plazo es modesto.
Se puede diferir su uso siempre que exista un riesgo alto de
sangrado
El empleo de anticoagulantes o antiagregantes depender
fundamentalmente de la causa del ictus
ACV Isqumico: Tratamiento Fase Aguda
ADMINISTRACIN DE OXGENO
Se recomienda en caso de hipoxemia o desaturacin

Se indica la proteccin de la va area,
principalmente en pacientes con deterioro del
estado de conciencia

Uso de oxgeno por cnula a 2 a 4 L/min para casos
leves de hipoxemia

Intubacin temprana en casos de hipoxemia severa
MANTENER AL PACIENTE EN
NORMOVOLEMIA

Usar solucin salina isotnica al 0,9%.
Tratar agresivamente la deshidratacin.

MANEJO DE LA HIPERTENSIN
ARTERIAL EN ACV
Pocas veces se requiere de hipotensores
Cifras tensionales de 220/120 mmHg o
menores o presin arterial media (PAM) <
o = a 130 mmHg (otros autores < = a 120)
en ACV isqumico, y PAM < o igual a 110
en ACV hemorrgico, no se deben tratar
farmacolgicamente.
Estas cifras disminuyen progresivamente en
la primera semana.
Osmoterapia y diurticos
Tratamiento de la presin arterial
Anticonvulsivos
Barbitricos
Sedacin anestesia
Relajantes musculares
Antiagregantes y Trombolisis
Tx quirrgico
Citoprotectores cerebrales

MANEJO DE LA HIPERTENSIN
ARTERIAL EN ACV
Excepciones para tratamiento
farmacolgico
Enaprilato 1.25 mg ( 1ml= amp) EV.
Nitroprusiato a 0.5 ug/kg/min , EV
Labetalol en bolos IV de 10-20 mg cada 20
min.
Diseccin artica
Infarto de miocardio
falla cardaca
Falla renal aguda
Encefalopata hipertensiva


Tromblisis intravenosa. (En estos casos el
margen de tolerancia a la hipertensin es
menor,
labetalol o nitroprusiato si la PA es igual o
mayor de 185/110 mmHg. Si la PA
disminuye dentro del tiempo de tres horas
puede trombolisarse.

Excepciones para tratamiento
farmacolgico
HIPERTENSIN ENDOCRANEANA
La hipertensin endocraneana por edema cerebral aparece en las
primeras 72 hrs, se asocia con oclusin de troncos arteriales
mayores.
Restriccin de lquidos
Elevacin de la cabecera de la cama 20 o 30 grados
Intubacin orotraqueal (grave) hiperventilar (reducir PaCO2
entre 5-10 mmHg)
Furosemida 40 mg IV
Manitol 0,25 a 0,5 mg/kg de peso en bolos IV cada 6 horas, sin
pasar de 2 g/kg de peso (su eficacia est restringida a 24 hrs
La hemicraniectoma decompresiva (valorar riesgo beneficio)
Aspirina (ASA) oral, 160-325 mg en las primeras 48 horas
(disminucin de la recurrencia temprana y de la
mortalidad). Clopidogrel 75 mg x da en caso de riesgo
gastrolesivo.
TROMBOLISIS INTRAVENOSA CON ACTIVADOR
TISULAR DEL PLASMINGENO RT-PA
La terapia tromboltica en las tres primeras horas de
iniciado el evento tiene un beneficio importante en cuanto
al pronstico funcional.
ANTIAGREGACIN EN LA FASE AGUDA
ANGIOPLASTIA PERCUTNEA Y STENT
EN EL CUADRO AGUDO

Es posible que algunos casos de estenosis crticas
sintomticas de arterias de mediano calibre, tanto del
territorio carotideo como vertebrobasilar, sean
susceptibles de manipulacin endovascular con
excelentes resultados.
ANTICOAGULACIN CON HEPARINA
Presenta un alto riesgo de sangrado intracerebral.

No se deben iniciar anticoagulantes en las primeras 24 horas
siguientes a la aplicacin de la tromblisis.

Hay algunas condiciones especiales en las que el beneficio
puede superar el riesgo, como:

Diseccin arterial carotidea o vertebro-basilar
Trombosis de senos venosos cerebrales
Embolismo cardio o aortognico con trombos inestables
episodios recurrentes de isquemia cerebral asociados a
ateromatosis
FIEBRE
Se asocia con mayor morbimortalidad.

An no hay recomendacin especfica para
el uso de hipotermia como protector en
estos pacientes.

Antipirticos
HIPERGLICEMIA
El incremento de la glicemia se asocia a
mayor compromiso neurolgico y mayor
mortalidad (favorece el dao tisular
secundario)
Esquemas para administrar insulina
cristalina
Monitoreo estrecho de las fluctuaciones de
la glucemia
SOPORTE NUTRICIONAL Y ALTERACIONES
HIDROELECTROLTICAS
Depende del tipo de secuelas posteriores al
evento, el riesgo y cuidados especiales.

Disfuncin deglutoria broncoaspiracin
alimentacin enteral o por sonda gstrica

Deber mantener un balance
hidroelectroltico de acuerdo al estado
hemodinmico y cardiovascular.

El diagnstico etiolgico es determinante
Puede ser:
Primario, asociada o no a hipertensin arterial
Secundaria a: malformaciones vasculares, drogas, discrasias
sanguneas y otras.

El diagnstico clnico comprobado por neuroimgenes
(TAC o RM) orienta sobre la necesidad de realizar
angiografa cerebral.

En pacientes jvenes sin causa establecida,
normotensos y candidatos a manejo quirrgico, se debe
realizar dicha angiografa.

El tratamiento quirrgico es controvertido
(valor riesgo-beneficio

NO candidatos a ciruga:
Hematomas >10cc
Dficit neurolgico mnimo

Candidatos a ciruga
Hemorragia cerebelosa compresiva de
tallo
Malformacin de fcil abordaje y buen
pronstico
Hemorragias cerebelosas > 3 cc con
deterioro neurolgico o hidrocefalia
Pacientes jvenes con hemorragia lobar
extensa que produzca deterioro
neurolgico.

EMBOLIA CEREBRAL: CONCEPTO
Es el cuadro clnico que resulta de la oclusin
sbita de una arteria cerebral por un fragmento
desprendido de cogulo o por cualquier otro
agregado de materia slida, y de la muerte por
isquemia de las neuronas situadas en el territorio
cerebral irrigado por la arteria ocluda.
Cardiacas ( IMA, Trastornos del ritmo,
enfermedades valvulares-valulopata reumtica
mitral, prtesis valvular, prolapso de la vlvula
mitral-;Endocarditis, aneurisma ventricular,
miocardiopatas, ciruga cardiaca)
Vasculares (Trombosis arteriales-cartida,aorta,
vertebrobasilar-, Trombosis venosa pulmonar)
Otras ( Cirugas complicadas- tiroides, torcica-,
grasa, tumores, aire, burbujas de nitrgeno en los
buzos
Indeterminado ( frecuente)
EMBOLIA CEREBRAL: CAUSAS
Inesperado o a veces prdromos( cefalea )
Cuando el paciente se encuentra en
actividad, aunque puede ocurrir durante el
sueo.
Convulsiones localizadas o generalizadas
Hemipleja derecha con afasia ( arteria
cerebral media profunda)
Cualquier dficit neurolgico segn el vaso
ocludo.
EMBOLIA CEREBRAL: CLINICA

Pruebas imagenolgicas (TAC, RMN)
Electrocardiograma
Ecocardiograma
Estudio del LCR
Estudios de coagulacin
EMBOLIA CEREBRAL: Ex. Complementarios

Aparicin sbita del cuadro neurolgico
Sin prdromos
Hallazgo de un foco embolgeno
Presencia de accidentes emblicos en
otras partes del cuerpo.
Exmenes complementarios
EMBOLIA CEREBRAL: Diagnstico
Uno de cada diez casos muere a las pocas
horas de producirse el accidente ( por
lesin de los centros nerviosos vitales o
por el desarrollo de un edema masivo)
El peligro de recidiva es grande .
La mortalidad en un segundo accidente es
cuatro veces mayor.
EMBOLIA CEREBRAL: Pronstico
En los primeros das las medidas generales dependen
del estado de conciencia del paciente.
Vigilar la tensin arterial
El edema cerebral se trata cuando se hace sintomtico.
Vigilar y tratar las convulsiones ( fenitona y
fenobarbital )
Anticoagulantes
Antiagregantes plaquetarios
Fisioterapia respiratoria y rehabilitatoria precoz
Oxigenacin hiperbrica
EMBOLIA CEREBRAL: Tratamiento




Es el cuadro clnico que se produce por la
extravasacin de sangre en el espacio
subaracnoideo

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA:
Concepto
Hemorragia subaracnoidea
Considerar ciruga temprana en pacientes con <72
hrs de iniciada la HSA, con escalas de Hunt-Hess
1-3.
Luego de operado utilizar la hemodilucin,
hipertensin, hipervolemia, para prevenir el
vasoespasmo.El uso de nimodipino ha demostrado
utilidad para prevenir el vasoespasmo.
Los pacientes con H-H 4-5 deben ingresar a una
UCI para su estabilizacin.
Considerar la ciruga de urgencia en caso de
Hematoma o hidrocefalia aguda.
Existe el antecedente de cefaleas crnicas de
localizacin diversa, pero por lo general son
unilaterales, pulstiles, y con proyeccin monocular.
La HTA es mas frecuente en este tipo de pacientes
El proceso se instala de forma sbita, con cefalea
brutal y sensacin de estallido de la cabeza.
Hay vrtigo y prdida del conocimiento
Con frecuencia hay un estado febril que dura varios
das
La rigidez de nuca est presente casi de forma
constante.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA:
Clnica

TAC
Puncin lumbar
Angiografa cerebral
RMN
Doppler transcraneal
Electrocardiografa
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA:
Diagnstico
Medidas Generales
Reposo
Acostada en posicin horizontal
Habitacin en penumbra
Libre de ruidos
Tratamiento farmacolgico
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA:
Tratamiento
Disfuncin cerebral focal,
frecuencia.
Embolismo cardiaco

Embolismo arteria-arteria

Edema vasognico, absceso cerebral.
Hemorragia lobar parietal
derecha.
Hemorragia lobar amiloidea Tmporo-
Parieto-Occipital.
HSA por aneurisma de la ACA
HSD antiguo derecho
Hemorragia putaminal izquierda
Infarto completo evolucionado de la
ACM izquierda.
Restauracin del flujo
cerebral.
Trombolisis con TPA 0.9 mg/kg., 10% en bolo en
1-2 minutos, el resto en infusin durante 1 hora.
En paciente con <3 hrs. de iniciado el evento.
Se debe regular estrictamente la PA.
TC en 24 hrs.
Trombolisis intrarterial en pacientes con 3-6 hrs.
de iniciado el evento y en algunos casos de
contraindicacin con TPA.
Neuroproteccin
Antagonistas de glutamato, precursores de colina,
barredores de radicales libres, bloqueadores de los
canales de calcio, inhibidores de la adhesin de
leucocitos han demostrado efectividad en modelos
animales.
Hasta el momento no existe un soporte clnico,
para utilizar terapia neuroprotectiva de rutina en la
prctica clnica.
Segn su perfil
temporal.
Uso de aspina o clopidogrel 375 mg. dentro de las
primeras 24 hrs.
Se considera uso de anticogulacin inmediata en la
trombosis de la basilar, diseccin de vasos
cervicales, infartos cardioemblicos pequeos.
El uso de Heparina de bajo peso molecular slo
previene el trombosis profunda de extremidades.
Complicaciones
Cardiacas: Arritmias, elevacin de enzimas,
alteraciones en la pared ventricular.
Pulmonares: Neumona, edema pulmonar
neurognico.
Disturbios hidroelectrolticos: SIHAD.
Convulsiones.
Resangrado.
Vasoespasmo.
Complicaciones neurolgicas.
Edema y herniacin cerebral.
Crisis convulsivas.
Hidrocefalia aguda.
Transformacin hemorrgica y hemorragia
intrainfarto.