Ditesis

Hemorrgicas
Mauricio Chanda C. MD MSc
Hematologa-HGGB
Hoja de ruta
Generalidades.
Enfermedad de von Willebrand.
Hemofilia.
Coagulacin Intravascular diseminada.
Generalidades
Causas de hemorragia mucocutnea en 280
pacientes con sangrado anormal
Enfermedad Prevalencia
Enfermedad de von Willebrand 17,9%.

Defectos de funcin plaquetaria 23,2%.
Deficiencias leves de factores de
la coagulacin
3,9%.


Causa desconocida
59,6%
Haematologica 2007; 92:357-365

Haematologica 2007; 92:357-365
Diferencias clnicas entre BUC y
pacientes con diagnstico conocido

Sangrado que requiere transfusin.
Presencia de sangrado anormal en
parientes de 2 o 3.
En todos los dems parmetros no hubo
diferencias significativas.
Haematologica 2007; 92:357-365
Fases de la hemostasia
Hemostasia Primaria.
Formacin del tapn plaquetario.
Hemostasia Secundaria.
Formacin del trombo.
Hemostasia Terciaria.
Etapa de fibrinolisis.
Trastornos de la Hemostasia Primaria
Trastornos cualitativos de las plaquetas.
Congnitos.
Adquiridos.
Enfermedad de von Willebrand.
Congnita.
Adquiridos.

Trastornos de la Hemostasia Secundaria
Deficiencia de factores de la coagulacin.
Congnita.
Hemofilia A.
Hemofilia B.
Adquirida.
CID.
Otras.
Inhibidores de factores de la coagulacin.
Hemofilia adquirida.
Enfermedad de von Willebrand
(EvW)
En 1926, el Dr Erik von
Willebrand
Publica el caso de una nia
de 13 aos que viva en la
Isla Aland, del Golfo de
Botnia
y que fallece a causa de
mltiples hemorragias, 4 de
sus 11 hnos estaban
afectados.

Ms tarde la enfermedad se
llamara pseudohemofilia
y luego llevara el nombre de
su descubridor


Dr Erik von Willebrand
Historia
Definicin EvW
Discrasia sangunea causada por la
deficiencia o disfuncin del factor de von
Willebrand resultante de mutaciones en el
gen que codifica esta protena
multimrica.
Epidemiologa
Pravalencia difcil de estimar por
heterogeneidad de la enfermedad.
Es la ditesis hemorrgica ms frecuente.
1% de la poblacin.
Frecuencia de subtipos.
Tipo 1 es el ms frecuente.
Menos frecuente es tipo 3, con 1 caso por
milln de hbs.
Funcin del factor de von Willebrand

Media la unin de las plaquetas al sitio de
injuria vascular.
Estabiliza al factor VIII mientras ste
circula en el plasma.
Funcin del factor de von Willebrand
Clasificacin de la EvW
Congnita
EvW tipo 1.
EvW tipo 2.
2A.
2B.
2M
2N.
EvW tipo 3.
Adquirida.

EvW tipo 1
Deficiencia cuantitativa parcial del FvW.
De herencia autosmica dominante.
Es el subtipo ms frecuente (85%).
Se han descubierto mutaciones en 55-
78% de los pacientes.
Disminucin de la vida media del FvW.
Aumento de clivaje por ADAMTS 13.
Clnica: Hemorragia mucocutnea.


EvW tipo 2A
10-20% de los casos.
Autosmica dominante.
Hay prdida de multmeros de tamao
mediano por:
Aumento de susceptibilidad a ADAMTS13.
Falla en ensamblaje intracelular de
mutmeros.
Clnica:
Sangrado mucocutneo moderado a severo.
EvW tipo 2B
5% de los casos, Autosmica dominante.
Hay una mutacin ganancial en el sitio de
unin a GPIb plaquetaria
Prdida de multmeros de alto peso molecular
Trombocitopenia asociada.
Clnica:
Sangrado muco cutneo moderado a severo.
EvW tipo 2M
Rara, Autosmica dominante.
Hay una mutacin de disminucin de
funcin del sitio de unin a GPIb
plaquetaria
no se asocia a trombocitopenia.
Patrn de multmeros es normal.
Clnica.
Sangrado mucocutneo moderado a severo.

EvW tipo 2N
Tipo Normanda
Rara, Autosmica recesiva.
Hay mutacin en sitio de unin a FVIII
vida media del factor VIII y sus niveles pl.
Patrn de multmeros es normal.
Clnica:
Sangrado similar a la hemofilia.

EvW tipo 3
Rara, autosmica recesiva.
Ausencia de o niveles muy bajos de FvW.
Hay retencin intracelular o falla en
expresin de RNAm de FvW.
Clnica
similar a Hemofilia + sangrado mucocutneo.
EvW adquirida
Inmune (LES, linfomas)
autoAc contra FvW, Ac no activos.
No Inmune.
Retencin intracelular.
M de Waldenstrom, Mieloma.
Aumento del clearence.
Sd mieloproliferativos con trombocitosis.
Aumento de proteolisis.
Cirrosis heptica, pancreatitis, CID.
Diagnstico EvW adquirida

Prdida de multmeros de alto peso
molecular.
Co-Ris < 30%.
EvW en exs. de coagulacin generales
Test Resultado
Recuento de plaquetas Normales
(Salvo en EvW tipo 2B)
Tiempo de sangra Prolongado o Normal
PT, TTPa Normales
Test de screening de EvW
Medicin de cantidad de factor de von
Willebrand:
Antgeno plasmtico de factor de FvW
(VWF:Ag).
Medicin de la actividad de FvW:
Co Factor ristocetina (VWF:RCo)
Unin de FvW a Colgeno (VWF:CB)
Medicin de cantidad de Factor VIII
(FVIII:Ag)











Medicin de la actividad de FvW
Test Funcin Ensayo
Co Factor
ristocetina
(VWF:RCo)
Mide habilidad de FvW
de unirse a plaquetas
normales en presencia
de ristocetina, con
agregacin posterior
Cuantificacin de
aglutinacin/
agregacin de plaq. luego
de aadir ristocetina a
plasma del pcte.
Unin de
FvW a
Colgeno
(VWF:CB)


Mide habilidad de FvW
de unirse a colgeno
Cuantifica la capacidad del
plasma del pte de unirse a
plaq recubiertas de
colgeno
Tests para determinar subtipos de EvW
Test Funcin ensayo
Multmeros de
FVW
Multmeros de FvW son
evaluados en
electroforesis en gel de
agarosa
Electroforesis en baja
concentracin de gel de
agarosa y visualizacin con
Ac mono especfico contra
FvW
Agregacin
plaquetaria
inducida por
ristocetina
(RIPA)
Habilidad del FvW del
paciente para unirse a las
plaquetas en presencia de
concentraciones
subptimas de ristocetina
Agregacin plaquetaria
usando plasma rico en
plaquetas del pte y bajas
concentraciones de
ristocetina que el FvW:RCo
Razones para diagnstico.

VWF:RCo / VWF:Ag < 0,6 es anormal
Sugiere EvW tipo 2.
FVIII:C / VWF: Ag < 0,7 es anormal.
Sugiere EvW tipo 2N.
Generalidades de tratamiento
Tratamiento es individualizado.
Debe darse ante situaciones especficas.
Evitar uso de AINES y AAS
5 tipos de terapia.
Desmopresina (DDAVP)
cido tranexmico.
Concentrados de factor von Willebrand.
Estrgeno.
Sellante de fibrina tpico.


Riesgos del uso de DDAVP
Uso prolongado tiene riesgo de
Hiponatremia y Taquifilaxis.
No dar a EvW tipo 2B.
Se produce mayor liberacin de FvW
defectuoso y as se aumenta el riesgo de
exacerbar trombocitopenia
Concentrados de FvW
Se dosifican para
obtener un nivel de F
VIII y FvW 50-100 %.
Generalmente 20-
40U/kg de actividad
de cofactor ristocetina.
Monitorear niveles de
FVIII y CoRis diario.
Tratamiento de EvW
Tipo Terapia 1 Terapia 2
Tipo 1 Desmopresina
(DDAVP)
Concentrado de factor
Crioprecipitado
Tipo 2A DDAVP Concentrado de factor
Crioprecipitado
Tipo 2B Concentrado de
Factor
Crioprecipitado
Tipo 3 Concentrado de
Factor
Crioprecipitado
Transfusin de
plaquetas
Hemofilia
Tipos de Hemofilia

Congnita:
Hemofilia A: Dficit de FVIII (80% del total)
Hemofilia B: Dficit de FIX (20%)
Adquirida.
Inhibidores adquiridos contra FVIII.

Generalidades Hemofilia
Incidencia 1/5000 RN masculinos.
Herencia ligada al sexo.
1/3 de los casos no tiene historia familiar.
Severidad clnica es directamente
proporcional al descenso de niveles de
factor deficiente.

Clasificacin de la Hemofilia
Hemofilia Leve:
> 5% de nivel plasmtico de factor:
Hemofilia Moderada:
1-5% de nivel plasmtico de factor:
Hemofilia Severa:
< 1% de nivel plasmtico de factor.
Hemofilia A: 2/3 severa.
Hemofilia B: 50% severa.

Hemofilia en Mujeres??
Las madres portadoras de la mutacin de
la hemofilia pueden desarrollar signos
clnicos de sangrado anormal si son
desfavorecidas en el proceso de
lionizacin.
Manifestaciones clnicas
Poco sangrado
mucocutneo.
Sangrado profundo, en
msculos y hemartrosis.
H. severa. Inicio en 1-4
aos de edad.
Tobillos, rodillas y codos
los + afectados.
En H. leve es por ciruga o
trauma.
En H. severa pueden ser
espontneos.
Radiografa
en
Artropata
Hemoflica
crnica
Complicaciones tardas de la
hemofilia
Artropata Hemoflica.
Transmisin de infecciones asociadas a
transfusin.
Desarrollo de inhibidores contra FVIII.
Tratamiento Hemofilia
Desmopresina.
Terapia de reemplazo de Factor.
Concentrados de F VIII.
Liofilizado.
F VIII Recombinante.
Crioprecipitados (Slo F VIII).
Plasma Fresco congelado (Slo F IX)
Modalidad:
Profilctico.
A demanda.
Desmopresina
Uso en Hemofilia A leve.
Para sangrados de tipo moderado.
Eleva 4-6 veces la concentracin de F VIII
en pacientes con ms de 9% de F VIII.
Tratamiento de urgencias.
Dosis
Factor

F: Factor de correccin (Vd)
Hemofilia A: 0,5
Hemofilia B: 1,0
Frecuencia de administracin:
En Hemofilia A, repetir dosis c/8 hrs.
En Hemofilia B , administrar cada 12 hrs.
= % deseado a subir x Kg peso x F.
% deseados de concentracin de factor
Hemartrosis o Hematoma muscular.
30-40%.(Hematomas Grandes 50%).
Procedimientos dentales: 50%.
Hemorragia con riesgo vital o de cara,
cuello, intraabdominal y cadera: 80-100%.
Ciruga en general: 60-100% seguido de
30-50% por 10-14 das.
Ciruga ortopdica: 80-100% seguido de
30% por da.


Opciones de tratamiento de Artropata hemoflica
Coagulacin intravascular
dseminada
Definicin
Proceso sistmico asociado a diversas
etiologas caracterizado por trombosis y
hemorragia.

Sinnimos: Coagulopata de consumo
Formas clnicas
CID aguda.
CID crnica.
Etiologa
Sepsis.
Trauma.
Tumores malignos.
Complicaciones obsttricas.
Manifestaciones clnicas de CID aguda
Sangrado anormal (64%).
Disfuncin renal (25%).
Disfuncin heptica (19%).
Falla respiratoria (16%).
Shock (14%).
Tromboembolismo (7%).
Compromiso del SNC (2%).


Thromb Haemost 1978 Feb 28;39(1):122-34
CID crnica
CID compensada por exposicin crnica
o intermitente a factor tisular.
Principal causa son los Tu malignos.
Manifestacin clnica principal es la
Trombosis arterial o venosa.
Diferencias de laboratorio entre
CID aguda y crnica
Parmetro CID aguda CID crnica
Rcto plaquetas variable
PT Prolongado Normal
TTPa Prolongado Normal
Fibringeno Normal o
F. V plasmtico Normal
F VIII plasm. Normal
PDF
Dmero-D
Tratamiento
Correccin de la enfermedad de base.
Transfusiones de plaquetas.
Transfusiones de plasma fresco
congelado.
Heparina:
Efectividad no demostrada en CID aguda.
Uso en CID crnica.
No usar antifibrinolticos.

Resumen
Resumen de manifestaciones de laboratorio de
Ditesis Hemorrgicas ms comunes
Enfermedad Tiempo
Sangra
Recuento
Plaquetas
PT TTPa TT Fib
Vasculopatas N N N N N
Trombocitopenia N N N N
Alteraciones
cualitativas
Plaquetarias
N
( en
Bernard
Soulier)
N N N N
Hemofilia A N N N

N N
Enfermedad de
Von Willebrand


N N N

N N
Coagulacin
intravascular
diseminada (CID)












Prpura vascular
Prpuras vasculares
Tienen exmenes normales, salvo Tiempo
de Sangra.
Mecanismos.
Alteraciones de la estructura de la pared
vascular.
Alteracin de la sntesis de colgeno.
Vasculitis de pequeo vaso.
Prpura asociado a paraprotenas.



Prpuras vasculares
Alteraciones de la pared del vaso.
Telangiectasia hemorrgica hereditaria.
Alteraciones del colgeno.
Uso de corticoides.
Sd Ehlers-Danlos.

Nicoleau A and Nicoleau C. N Engl J Med 1999;340:1800
Telangiectasia hemorragica hereditaria
(Enf . de Rendu-Osler-Weber)
Prpura esteroidal