Katerine Daz.

Adriana Castillo
Dr. Washington Orellana


CARRERA DE MEDICINA HUMANA

LOJA LOJA
Datos de Filiacin
Nombre : NN
Edad : 20 aos.
Sexo : femenino
Estado Civil : soltera
Instruccin : superior incompleta
Profesin : ninguna
Ocupacin : estudiante
Lugar de Nacimiento : Loja
Lugar de Residencia : Loja
Residencias Ocasionales : ninguna
Religin : Catlica
Raza : Mestiza
Grupo Sanguneo : ORH+

Dolor Abdominal

Paciente refiere que hace aproximadamente 48 horas antes de
su ingreso y teniendo como causa aparente la ingesta de
comida grasa, presenta dolor abdominal tipo clico, de leve
intensidad, localizado en epigastrio, por lo que se
automedica buscapina compuesta con lo que cede
aparentemente el dolor; posterior a ello, y al cabo de 4 horas
aproximadamente, cuadro de dolor se exacerba,
localizndose en fosa iliaca derecha, de tipo continuo,
intenso +++/ 4, mismo que se acompaa de anorexia,
nusea, y alza trmica no cuantificada, por lo que se
automedica por segunda ocasin buscapina y al no ceder el
cuadro acude a esta casa de salud.

Revisin Actual de Sistemas
SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO.- Aparentemente normal
SISTEMA DIGESTIVO.- lo referido en enfermedad actual
SISTEMA ENDOCRINO y METABLICO.- Aparentemente normal
SISTEMA NEUROLGICO.- Aparentemente normal.
SISTEMA LOCOMOTOR.- Aparentemente normal

El Resto de Aparatos y Sistemas aparentemente normales.
Antecedentes Patolgicos Personales
Ninguno

Antecedentes Gineco-Obsttricos
Menarqua: 13 aos
Ciclos menstruales: irregulares
Duracin: 4 -5 das
Cantidad: moderada
Color: rojo oscuro con presencia de cogulos.
Vida sexual activa: no

Antecedentes Patolgicos Familiares
No Refiere
Hbitos
FISIOLGICOS
Alimentacin: 3 veces al da, rica en carbohidratos
Miccin: 4 veces durante el da
Deposicin: 2 veces da.

PATOLGICOS
Alcohol: NO
Tabaco: NO
Drogas: NO
Alergias: Ninguna

Condiciones Socio-
Econmicas
Paciente vive en casa propia, junto a sus hermanos; la vivienda es de
hormign armado.. Cuenta con 3 dormitorios, cocina, bao, sala, comedor y
todos los servicios bsicos. Hay presencia de animales domsticos (un
perro) en el interior de la casa.

Fuente: Directa

Personalidad: Extrovertida

TA FC FR T(axilar) Peso Talla
AL INGRESO
94/60 88x 24x 39.6C 60kg 1.58
AL REALIZAR HC
110/72 76x 18x 37 60Kg 1,58
ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente Lcida, orientada en tiempo, persona y espacio.
FASCIES:
Somatoexpresiva: Normal
Psicoexpresiva: Tranquila
BIOTIPO CONSTITUCIONAL: normosmico
ESTADO NUTRICIONAL:
MARCHA: eubsica
ACTITUD Y DECUBITO: Acostada, Decbito Dorsal Activo
PIEL: turgencia y elasticidad normal; color concuerda con el resto del cuerpo, hidrtica.
FANERAS: implantacin, forma y color normales.
LLENADO CAPILAR: 2 seg.
AL MOMENTO DEL INGRESO
Pcte lgica, intranquila, conjuntivas rosadas, MOH. Corazn rtmico. Pulmones ventilados,
Abdomen RHA (+), dolorosa a la palpacin +++/4 a nivel de Fosa iliaca Derecha,
Mac Burney (+), Obturador (+), Blumberg (+), Extremidades de tono y fuerza conservada.
Cabeza
CRANEO: Forma Normoceflico, de tamao y volumen normal. No se palpan
prominencias, depresiones o puntos dolorosos.


CARA: Piel hidrtica, color concuerda con el resto del cuerpo, cejas pobladas,
movimientos palpebrales normales

Ojos: pupilas isocricas, foto reactivas, iris de color de color negro, reflejo de
acomodacin y consensual presente.

BOCA: MOH, ausencia de ulceraciones. Orofaringe: amgdalas rosadas, de tamao
normal, pared farngea posterior normal.

Odos: Pabelln auricular de implantacin normal. Conducto Auditivo externo
permeable.

Cuello
Corto, Simtrico, no se observan adenopatas, color de piel concuerda con la del
resto del cuerpo, trquea de ubicacin y forma normal, movimientos activos y pasivos
conservados. Tiroides OA.


Trax
TORAX ANTERIOR
Simtrico, Color concuerda con el resto del cuerpo, movimientos respiratorios de
amplitud y frecuencia normales: 18 respiraciones /minuto, no presencia de
cicatrices.

PALPACIN: Expansin y elasticidad torcica normal, frmito vocal normal, no se
encuentran puntos dolorosos. Humedad y elasticidad normal.
PERCUSIN: Hemitrax derecho: timpnico desde la regin infraclavicular, hasta
7mo espacio intercostal, donde comienza la matidez heptica y termina hasta el
11avo espacio intercostal. Hemitrax Izquierdo: Timpnico hasta el 4to espacio
intercostal.

AUSCULTACIN: Respiraciones de ritmo normal, intensidad normal, timbre normal,
murmullo alveolar normal, no hay presencia de estertores.
TORAX POSTERIOR
INSPECCIN: color de la piel concuerda con la del resto del cuerpo, movimientos
respiratorios normales.

PALPACIN: puntos dolorosos negativos, no se palpan adenopatas, expansibilidad
pulmonar conservada del mismo modo frmito vocal normal.

PERCUSIN: sonoridad.

AUSCULTACIN: Murmullo alveolar conservado en ambos pulmonares.




Abdomen

INSPECCIN: color de la piel concuerda con la del resto del cuerpo, no
se observa latido artico. Se evidencia herida quirrgica de
aproximadamente 4 cm de longitud con bordes eritematosos en FID.

PALPACIN: Suave depresible, con dolor leve a
la palpacin sobre herida quirrgica.

PERCUSIN: timpnico en todo marco colnico.

AUSCULTACIN: RHA (+)


Regin Genital

No se explora

Extremidades

Color de la piel concuerda con el resto del cuerpo no se observa la presencia
de cicatrices, movimientos articulares conservados. Muy escasa pilificacin.
Turgencia y elasticidad conservada, msculos con tono y fuerza normal.

PROBLEMAS ACTIVOS


Dolor abdominal
Anorexia
Nusea
Alza trmica
Taquipnea
Signo de Mac Burney (+)
Signo del Obturador (+)
Blumberg (+),

RESPIRATORIO
GENITO
URINARIO
SISTMICO GASTROINTESTINAL
CARDIO
CIRCULATORIO
Taquipnea Alza trmica Dolor Abdominal
Nusea
Anorexia
Signo de Mac Burney (+)
Blumberg (+),
Signo del Obturador (+)
CLNICA DEL PCTE COLECISTITIS PANCREATITIS APENDICITIS GASTRITIS
Dolor abdominal x x x x
Anorexia x x
Nusea x x x x
Alza trmica
(39C)
x x x
Taquipnea
Signo de Mac
Burney (+)
x
Blumberg (+) X
Signos del
Obturador (+)
x
Apendicitis Aguda
PRUEBAS FECHA
BIOMETRA HEMTICA 26-06-2013

Leucocitos 13.48

Neutrofilos 89.60

Linfocitos 0.94

Eosinfilos 0

HTO 32.9

HB 10.5

Plaquetas 170

QUMICA SANGUNEA

Glucosa 100.3

Creatinina 1.2

Urea 38

EMO

Hemates 5-7

Clulas epiteliales numerosas

Piocitos 10-12

Moco ++

Bacterias +++

ECO DE ABDOMEN
Se realiza rastreo ecogrfico de abdomen, se observa imagen tubular
Alargada, no compresible con transductor en fosa iliaca derecha

Dg Preoperatorio: Apendicitis Aguda
Dg Postoperatorio: Apendicitis aguda GII
Procedimiento Quirrgico: Apendicectoma
Tiempo: 1:30
Anestesia: General

Hallazgos:
Lquido inflamatorio en poca cantidad ms gleras en tercio distal
fibropurulentas.
Apndice subcecal de 7cm x 0,8cm edematosa.
Congestiva en su tercio distal
Coprolito en base.
Base normal.

INDICACIONES

NPO
CSV
L/R 1000cc pasar 3000cc en4h
Metoclopramida 10mg IV c/8h
Tramal 100mg IV c/8h
1.-NPO
2.- CSV
3.- Lactato de Ringer 1000cc pasar IV a 125cc/h
4.- Ranitidina 50 mg IV C/12h.
5.- Tramal 50mg IV STAT.
6.- Ondasetron 4 mg IV STAT.
7.- Ondacetron 8 mg IV STAT.
8.- Ketorolaco 30 mg c/8h.
9.- Ampicilina + Sulbactan 1,5gr IV c/6h (3 dosis).
Apendicitis Aguda GII