ACCESOS VENOSOS

CENTRALES
MARGARITA MARA NAVA R.
RESIDENTE
CIRUGA GENERAL
CATETERIZACIN VENOSA

Se define como la insercin de
un catter biocompatible en el
espacio intravascular, ya sea
central o perifrico, que pone
en contacto el interior de la
vena con el medio externo.
GRUPO DE VENAS USADAS
MS FRECUENTEMENTE
VENAS SUPERFICIALES: se encuentran
en el espacio subcutneo, son visibles y
palpables. Vena ceflica, baslica,
safena interna y yugular externa.
VENAS PROFUNDAS: no se ven y no
son palpables. Subclavia, yugular
interna y femoral comn.
VENA SUBCLAVIA
VENA YUGULAR INTERNA
VENA FEMORAL
VENA YUGULAR EXTERNA
VENAS CEFLICA Y BASLICA
VENA SAFENA INTERNA
INDICACIONES PARA EL USO
DE CVC
Monitoreo de la presin venosa central.
Hemodilisis y plasmafresis.
Nutricin parenteral o quimioterapia.
Infusin de soluciones hiperosmolares o
grandes volmenes.
Suministro de medicamentos.
Difcil acceso por vena perifrica.
Indicada con fines diagnsticos.
CLASIFICACIN DE LOS
CATTERES INTRAVASCULARES
Temporales o permanentes.
Catter venoso central (CVC) de insercin
perifrica
CVC no tunelizados pueden ser mono o
multilumen
CVC externo tunelizado
Catter arterial central o de la arteria
pulmonar
CVC implantado

TIPOS DE CATTERES
TIPOS DE CATTERES
TIPOS DE CATTERES
CATTERES IMPREGNADOS DE
ANTIMICROBIANOS
El uso de catteres impregnados con
clorhexidine, sulfadiazina de plata o
rifampicina ha mostrado disminucin de
tasas de infeccin de 7.6 a 1.6 por 1000
catteres/da
Pueden tener mayor impacto en centros con
infecciones superiores al 2%
An faltan estudios comparativos que
complementen esta afirmacin
McGee, David C.;Gould, Michael K. Current Concepts; Preventing Complications of Central
Venous Catheterization. N Eng Med 2003; 348: 1123-33


TCNICA DE INSERCIN
Preparacin
Experiencia en cateterizacin
Reconocimiento de puncin arterial
Prevencin de embolismo areo
Uso de gua ultrasonogrfica?
Uso de antibiticos profilcticos?
McGee, David C.;Gould, Michael K. Current Concepts; Preventing Complications of Central
Venous Catheterization. N Eng Med 2003; 348: 1123-33


MTODOS DE INSERCIN
PERCUTNEA: En nios es posible el
uso de la temporal y la facial y en RN la
umbilical solo en casos de difcil acceso
SELDINGER: se utiliza para acceder a
grandes vasos
VENODISECCIN

TUNELIZACIN
LOCALIZACIN
ULTRASONOGRFICA PARA CVC
Es til en pacientes con alteraciones
anatmicas o comorbilidad
Repetidas cateterizaciones para
quimioterapia o hemodilisis
Est demostrado que el uso de
ultrasonografa disminuye el nmero de
complicaciones
Hind. Daniel; Calvet. Neill; Ultrasonic locating devices for central
Venous cannulation: meta-analysis; BMJ 2003; volumen 327
PUNCIN DE LA VENA
SUBCLAVIA
Fue descrita por Aubaniac en 1952.
Son frecuentes las complicaciones
mecnicas.
Se recomienda empezar por el lado
derecho.
Es posible lesionar el conducto torcico
al realizar la puncin en el lado
izquierdo.

TCNICA DE AUBANIAC
TCNICA DE YOFFA
POSICIN DEL PACIENTE PARA PUNCIN
PERCUTNEA DE LA VENA SUBCLAVIA
Este estudio demuestra que el arqueamiento
de los hombros y la rotacin de la cabeza
disminuyen el dimetro de la vena y proveen
una posicin insatisfactoria para la puncin.
La posicin de Trendelenburg sin otras
maniobras puede ser la ms til.
Fortune, John B; Feustel, Paul. Effect of Position on Size and Location of
The Subclavian Vein for Percutaneous Puncture. Arch Surg 2003; 138: 996-1000
POSICIN DE
TRENDELENBURG
PUNCIN DE LA VENA
YUGULAR INTERNA
Se recomienda puncionar el lado derecho
primero.
La cartida se encuentra medial y posterior a
la vena.
Disminuye el riesgo de complicaciones al
adoptar posicin de Trendelenburg con el fin
de ingurgitar las venas.
Mayor riesgo de embolia gaseosa, puncin de
la cartida y neumotrax.

VENA YUGULAR INTERNA
TCNICA DE JERNIGAM
ABORDAJE
POSTERIOR
TCNICA DE DAILY
ABORDAJE
LATERAL
TCNICA DE BOULANGER
ABORDAJE
ANTERIOR
CATTER DE SWAN-GANZ
Permite medir las presiones tanto del
corazn derecho como izquierdo
mediante la toma de la presin en cua,
(presin capilar pulmonar, 5-12 mmHg).
El baln se infla cuando su punta est
en la arteria pulmonar.
Refleja la presin de llenado diastlico
del ventrculo izquierdo.

CATTER DE SWAN-GANZ
CATTER DE SWAN-GANZ
ACCESO FEMORAL
Insercin en la ingle.
El catter se coloca en vena cava
inferior.
No puede ser usado de manera fiable
para medir PVC, en presencia de
aumento de la presin intra-abdominal.
Tiene mayor riesgo de complicaciones
trombticas.

ACCESO FEMORAL
ACCESOS PERIFRICOS
ACCESOS VENOSOS
PERIFRICOS
Colocacin del brazo en abduccin.
Comprimir la parte superior del brazo
por encima de la articulacin del codo.
Existe mayor riesgo de ruptura de vena
ceflica en relacin con la baslica
debido a su morfologa.
La curvatura de la baslica a nivel axilar
puede dificultar el acceso central.
PUNCIN DE LA VENA
YUGULAR EXTERNA
Fcilmente accesible.
Puede ser tortuosa, ms en el lado
izquierdo.
La angulacin con relacin a la
subclavia puede dificultar su ajuste.
El movimiento de la cabeza y el cuello
aumenta el riesgo de salida y
complicaciones mecnicas.
VENODISECCIN
Se realiza el abordaje incidiendo la piel
y el tejido celular subcutneo.
Indicada en situaciones donde ha sido
imposible la puncin percutnea.
Su uso debe ser restringido.
Se realiza con mayor frecuencia en
nios.
SITIOS DE DISECCIN
VENODISECCIN
En pacientes con trauma mltiple el sitio de
eleccin es la vena safena interna a nivel
maleolar seguido por la vena baslica.
En casos urgentes se recomienda disecar la
que ms fcil se identifique.
La cateterizacin de los miembros inferiores
est mas relacionada con trombosis y solo
debe usarse cuando el acceso superior no sea
posible.
VENA SAFENA INTERNA
Insercin por delante y arriba del
malolo interno de la tibia
Alto riesgo de infeccin despus de las
48 horas
ALTERACIONES ANATMICAS DE
LOS SITIOS DE ACCESO
VENOSA: circulacin colateral,
trombosis previa, ciruga.
LINFTICA Y CUTNEA: radioterapia.
ARTERIAL: ciruga.
SEAS: trauma y ciruga.
F. Paoletti; U. Ripani; M. Antonelli; Central Venous Catheters. Observations on
The Implantation Technique and Its complications. Miner Anestesiology 2005
71: 555-60
CONDICIONES QUE AUMENTAN
LA COMORBILIDAD
Obesidad
Caquexia
Insuficiencia
cardaca
Arritmias


Patologas
pulmonares
Infeccin sistmica
Efusin pleurtica
Trastornos de la
coagulacin

F. Paoletti; U. Ripani; M. Antonelli; Central Venous Catheters. Observations on
The Implantation Technique and Its complications. Miner Anestesiology 2005
71: 555-60

MANEJO DEL CATETERISMO
VENOSO
Sitio de insercin del catter: Ungentos,
apsitos y aplicacin de antibiticos?
Cuidados del catter: meta-anlisis de 12
estudios aleatorizados no encuentran
evidencia a favor del cambio rutinario del sitio
de insercin.




McGee, David C.;Gould, Michael K. Current Concepts; Preventing Complications of Central
Venous Catheterization. N Eng Med 2003; 348: 1123-33


COMPLICACIONES
Aproximadamente 15% de todos los
cateterismos tienen complicaciones.
Complicaciones mecnicas entre el 5 y el 9%
de los pacientes.
Complicaciones infecciosas entre el 5 y el
26%.
Complicaciones trombticas del 2 al 26%.

McGee, David C.;Gould, Michael K. Current Concepts; Preventing Complications of Central
Venous Catheterization. N Eng Med 2003; 348: 1123-33

TIPOS DE INFECCIN
Colonizacin del catter.
Infeccin en el sitio de puncin.
Infeccin de la tunelizacin.
Infeccin sistmica.
Sepsis.

Worthington, Tony.; Elliott, Tom S.J.; Diagnosis of central venous catheter
Related infection in adult patients. J. of infection. 2005, 51: 267-80
INFECCIN POR CATTER
SOSPECHA DE INFECCIN
POR CATTER
SIGNOS Y SNTOMAS DE INFECCIN SIN OTRO
SITIO CONFIRMADO
Dos hemocultivos deben ser tomados para diferenciar
de la colonizacin
Un cultivo negativo de la punta del catter indica
muy baja probabilidad de infeccin por esta causa
Cuando se confirma infeccin por catter est
indicado el uso de antibiticos por ms de 14 das en
pacientes con endocarditis o bacteremia por S.
aureus

McGee, David C.;Gould, Michael K. Current Concepts; Preventing Complications of Central
Venous Catheterization. N Eng Med 2003; 348: 1123-33


GRMENES MS COMUNES
Estafilococo coagulasa negativo y
estafilococo aureus corresponden al 39
y 26% respectivamente.
Bacilos Gram. negativos 14%.
Especies de cndida 13%.
Worthington, Tony.; Elliott, Tom S.J.; Diagnosis of central venous catheter
Related infection in adult patients. J. of infection. 2005, 51: 267-80
TERAPIA ANTIMICROBIANA
La vancomicina es la droga de eleccin en
infeccin causada por estafilococo meticilino-
resistente.
En pacientes con S. aureus est
recomendado el uso de oxacilina o
cefalosporina de 1 generacin.
En cepas de cndida resistente es de eleccin
la anfotericina B.

Raad, Issam.; Management of intravascular catheter-related infections. JAC
2000, 45: 267-70
ESTRATEGIAS DE
PREVENCIN
Mximas barreras de precaucin durante la
insercin y remocin del catter.
Uso de tunelizacin para catteres con alto
riesgo de contaminacin microbiana.
Catteres impregnados de soluciones
antispticas, antibiticos y anticoagulante.
Arenas-Mrquez, Humberto; Anaya-Prado, Roberto; Barrera-Zepeda, Lus M; Gonzlez-Ojeda,
Alejandro. Complications of Central Venous Catheters. Williams and Wilkins 2001; 4: 207-10
ESTRATEGIAS DE
PREVENCIN
Los catteres de segunda generacin
con clorhexidina y sulfadiazina de plata
son bien tolerados.
Los apsitos antispticos parecen
reducir la colonizacin microbiana de los
catteres.
Rupp. Mak E.; Lisco. Steven J. et al; Effect of a second generation venous catheter
Impregnated whit cholrhexidine and silver-sulfadiazine on central catheter- related
Infections.; 2005; 143: 570-80
INFECCIN ASOCIADA CON
LA VA DE ACCESO
Los accesos venosos femorales estn
asociados con una incidencia altamente
significativa de infeccin localizada, trombosis
y sepsis.
Se recomienda que la va de eleccin sea en
primera instancia la vena subclavia, seguida
de la yugular y como ltima opcin el acceso
femoral.
Leonardo Lorente; Christopher Henry et al; Central Venous Catheter-related
Infection in a prospective and observational study of 2595 catheters.
Critical care; 2005 9: R631-R635
COMPLICACIONES
MECNICAS
Migracin y mal posicin.
Embolismo areo.
Neumotrax o hemotrax.
Arritmias.
Laceracin arterial por inadecuada
identificacin anatmica.
Hematomas.

Arenas-Mrquez, Humberto; Anaya-Prado, Roberto; Barrera-Zepeda, Lus M; Gonzlez-Ojeda,
Alejandro. Complications of Central Venous Catheters. Williams and Wilkins 2001; 4: 207-10
COMPLICACIONES
MECNICAS
Hidrotrax.
Retraccin del catter en pacientes obesos.
Compresin del catter entre la primera
costilla y la clavcula.
Perforacin de la vena cava superior.
Lesiones del plexo braquial.
Disrupcin completa del catter.
Arenas-Mrquez, Humberto; Anaya-Prado, Roberto; Barrera-Zepeda, Lus M; Gonzlez-Ojeda,
Alejandro. Complications of Central Venous Catheters. Williams and Wilkins 2001; 4: 207-10

COMPLICACIONES
TROMBTICAS
Ocurre la mayora de las veces como
complicacin tarda.
El principal problema es la infeccin.
Se ha demostrado que el uso de heparina en
el catter disminuye el riesgo de trombosis.
La terapia antitrombtica puede ser til en
cateterismos prolongados.

Arenas-Mrquez, Humberto; Anaya-Prado, Roberto; Barrera-Zepeda, Lus M; Gonzlez-Ojeda,
Alejandro. Complications of Central Venous Catheters. Williams and Wilkins 2001; 4: 207-10


COMPLICACIONES
TROMBTICAS
El riesgo en paciente con cncer est
relacionado con el tipo de malignidad, la
quimioterapia y el sitio de insercin, pero no
con la inherente trombofilia.
El uso de warfarina no ha mostrado
beneficios.
Puede causar sndrome postflebtico en 15-
50% de casos y embolismo areo en 11%.
Kuter, David J.; Thrombotic complicatons of central venous catheters
In cancer patients. The oncologist 2004. 9: 207-16
COMPLICACIONES EN
CATTERES PARA NUTRICIN
Las infecciones relacionadas con CVC
representan del 20 al 50% de las muertes
relacionadas con nutricin parenteral.
Existen protocolos que han comprobado que
el cuidado de la piel, el manejo de la lnea, la
mxima asepsia en la administracin de los
componentes de la nutricin disminuyen de
manera significativa la tasa de complicaciones
F. Bozzeti; L.Mariani et al.; Central Venous Catheter Complications in 447
Patients on Home Parenteral Nutritions. Clinic Nutr. 2002; 21: 475,485
CONCLUSIN
El cateterismo venoso central, es
actualmente una herramienta
importante en el cuidado de los
pacientes crticos.
Reconocer las complicaciones de
manera temprana facilita su tratamiento
y a la vez favorece el pronstico de
estos enfermos.
GRACIAS.