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Las enfermedades cerebrovasculares o ictus estn causados

por un trastorno circulatorio cerebral que altera transitoria o


definitivamente el funcionamiento de una o varias partes del
encfalo.
Es la principal causa de invalidez y tercera causa de mortalidad (se
espera que para el 2020 sea la 1ra. causa de muerte).

El 80% corresponde al ictus isqumico, 15% a la hemorragia intracerebral y
5% a la hemorragia subaracnoidea.

93% de los infartos cerebrales nuevos se produce en personas mayores de
45 aos; edad media 66.5 aos y 56% de ellos en hombres.

La prevalencia mundial se estima entre 500 - 700 casos/100 000 hab. La
mortalidad intrahospitalaria por ECV es de 10% -34% (> hemorragias), el
19% de las muertes ocurre en los primeros 30 das y el 16%-18%, al ao.


Factores no modificables
o Edad
o Sexo
o Constitucin
o Antecedentes familiares
o Raza
Factores modificables
o HTA
o Diabetes
o Obesidad
o Dislipidemias
o Tabaquismo
o Stress
o Sedentarismo
ACV ISQUMICO
Dficit de aporte sanguneo
ISQUEMIA CEREBRAL GLOBAL
ISQUEMIA CEREBRAL FOCAL
ACCIDENTE
ISQUMICO
TRANSITORIO
INFARTO
CEREBRAL
Episodio de
disfuncin
cerebral focal o
monocular de
duracin inferior
a 24 horas,
Deficit neurolgico
establecido (mayor de 24 h)
Aterotrombtico Cardioemblico Lacunar
De causa
indeterminada
EMBLICO: Embolia generada en otro punto del sistema
vascular
HEMODINMICO: Bajo gasto, hipotensin mantenida o fenmenos
de robo de flujo
ATEROTROMBTICO: Ateroesclerosis intra o extracraneal
Clasificacin
Infarto de pequeo
tamao (<1,5 cm de
dimetro)
Infarto generalmente
de tamao medio (1,5
a 3 cm) o grande (>3
cm)
ACV HEMORRGICO
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA
TRONCOENCEFLICA HEMISFRICA CEREBELOSA CEREBRAL
Mesenceflica
Protuberancial
Bulbar
Lobular
Profunda Masiva
Ganglios basales Capsular
Subtalmica
Talmica
Putaminal
Caudado
Caractersticas clnicas Ictus isqumico Hemorragia intracerebral* Hemorragia
subaracnoidea
Forma de inicio Brusco Brusco Sbito
Cefalea
Poco frecuente (17% Moderada a intensa (40%)
Intensa, acompa-ada
de naseas y/o vmitos
(100%)
Dficit motor y/o
sensitivo
En al menos dos de las tres reas siguientes: cara, extremidad
superior, extremidad inferior

Usualmente no
focalizacin
Nervios craneales
Afectacin contralateral al dficit motor

III nervio alterado:
aneurisma de la
comunicante posterior
Lenguaje Disartria, afasia
Nivel de conciencia
Alterada en infartos extensos
Alterada (50%) segn el
volumen y localizacin de la
hemorragia
Prdida de conciencia
(45%)
Inestabilidad Depende de la localizacin
Crisis convulsivas
Excepcionalmente Poco frecuente
Ms frecuente que en HIC
Signos menngeos
No No
Presentes
Escalas para monitoreo
neurolgico

NIHSS
Rankin modificado
Barthel
Glasgow
HIC
Barthel
Rankin modificado
Hunt y Hess
Fisher (TAC)
El National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) americano establece cinco
signos/sntomas que deben advertirnos de la presencia de ictus:
Prdida de fuerza repentina en la cara, brazo o pierna, especialmente si es en un slo lado del
cuerpo.
Confusin repentina o problemas en el habla o la comprensin de lo que le dicen.
Prdida repentina de visin en uno o en ambos ojos.
Dicultad repentina para caminar, mareos, o prdida del equilibro o de la coordinacin.
Dolor de cabeza fuerte, repentino, sin causa conocida.

La Australias National Stroke Foundation aade un sexto sntoma
Dicultad para tragar.

La Sociedad Espaola de Neurologa (SEN) ampla los cinco signos propuestos por el NINDS
con uno ms
Trastorno de la sensibilidad, sensacin de acorchamiento u hormiguillo de la cara, brazo y/o
pierna de un lado del cuerpo, de inicio brusco.

Exmenes auxiliares
Ictus isqumico Hemorragia intracerebral* Hemorragia
subaracnoidea
TAC cerebral
(NE I, grado A)
Hipodensi-dad
intra-parenqui-
mal
Hiperdensidad intraparenquimal, con/sin invasin
ventricular y/o espacio subaracnoideo (raro)
Permite ver el tamao, localizacin, anormalidades
estructurales, tumores y complicaciones (herniacin,
invasin ventricular, hidrocefalia).
Hiperdensidad en el
espacio subaracnoideo
Angiografa digital
cerebral
En hemorragias lobares o en pacientes jvenes.
Doppler transcraneal
Permite visualizar placas ateromatosas , velocidad de flujo de arterias
intracraneales.
Monitoreo del
vasoespasmo
Exmenes de
laboratorio
Hemograma, hemoglobina, perfil lipdico, glucosa, rea, creatinina, electrolitos, AGA,
osmolaridad plasmtica, perfil heptico, perfil de coagulacin, Rx de trax, examen de orina, Rx
de trax. EKG. Ecocardiograma, sobre todo en ictus isqumico
Otros:
Radiografa de trax
Electrocardiograma
Estudio cardilogico: ecocardiograma, holter.
Arteriografia.
Estudios inmunolgicos y serolgicos (suero,
lquido cefalorraqudeo).
Estudios procoagulantes.

AHA/ASA menciona las siguientes patologas que pueden simular un
ictus y algunas pistas para identicarlas:
Convulsiones
Migraa
Hipoglucemia
Encefalopata hipertensiva
Trastorno por conversin
MEDIDAS GENERALES
A la llegada del paciente a Puertas Urgencias:
Reposo absoluto en cama. Cabecera a 30-45
Toma de constantes: TA, temperatura, FC, SaO2
Glucemia capilar
Colocacin de va venosa perifrica en el brazo no partico.
Anamnesis y exploracin fsica general
Exploracin neurolgica, recomendando empleo de escalas especficas:
Canadiense y NIHSS.
Extraer analtica: Bioqumica completa, hemograma (recuento y frmula) y
coagulacin.
ECG 12 derivaciones
RX Trax
TC craneal
Hipertensin arterial:
Tratamiento antitrombtico:
cido acetilsaliclico (AAS): se recomienda la utilizacin de 50 a 325
mg/da
Triflusal: Los ltimos estudios han demostrado que su administracin a
la dosis habitual de 300 mg/12 horas tiene una eficacia similar a la del
AAS, con menos complicaciones hemorrgicas a largo plazo.
Clopidogrel: El estudio Caprie demuestra para el clopidogrel (75
mg/da) una reduccin del riesgo relativo de ictus
1) MANEJO DE LA PRESIN ARTERIAL:
En general el uso de antihipertensivos en el ictus agudo debe restringirse a aquellos casos
persisten cifras de TA > 200/120 mm Hg.
Se recomendaba tratar la PAS > 220 mmHg, la PAD > 120 mmHg o la PA media > 130
mmHg.
En caso de que el paciente vaya a recibir tromblisis debe iniciarse el tratamiento con
PAS > 185 mmHg o PAD > 105 mmHg.
Los antihipertensivos de eleccin son aquellos de duracin de accin corta, que
producen un descenso de la TA lento y gradual y mnimo efecto vasodilatador ((IECA),
ARA II y los beta bloqueadores IV)

Preferiblemente por va oral, y evitaremos en todo caso la via sublingual
Labetalol (50-100 mg),
Captopril (25-50 mg)
Enalapril (5-20 mg)

Antihipertensivos intravenosos est justificada en los casos en que no pueden
administrarse por va oral.
2. TRATAMIENTO FIBRINOLTICO

INDICACIONES PARA LA
ADMINISTRACIN
Edad 18 aos y <80 aos.
Diagnstico clnico de ictus
isqumico de menos de 3
horas de evolucin desde el
inicio de los sntomas hasta la
administracin del frmaco.
Ausencia de signos de
hemorragia en la TC o RM
cerebral antes de la
administracin del frmaco.
CONTRAINDICACIONES AL TRATAMIENTO
Hora de inicio de los sntomas desconocido.
Ictus o traumatismo craneal en los 3 meses anteriores.
Ciruga mayor en los 14 das anteriores.
Historia de hemorragia cerebral, subaracnoidea o
intracraneal.
Presin arterial sistlica >185/110 mm Hg
Hemorragia gastrointestinal o urinaria en los 21 das anteriores.
Convulsiones al inicio del ictus, excepto si la RM con
secuencias de DWI confirma el diagnstico de ictus
isqumico.
Tratamiento con anticoagulantes orales o INR >1,4.
TTPA alargado si el paciente ha recibido heparina en las 48
horas anteriores.
Plaquetas <100.000/mm3.
Glucemia >400 mg/dl
Para la aplicacin de la terapia tromboltica, slo se acepta la va venosa, la cual debe realizarse
con rTPA (activador del plasmingeno tisular recombinante) a dosis de 0.9 mg/kg (dosis mxima 90
mg). Se debe administrar el 10% de la dosis en bolo y el resto en una infusin en 60 minutos.
3. TERAPUTICA ANTIPLAQUETARIA
Son tributarios de tratamiento antiagregante plaquetario los pacientes con:

Ataque isqumico transitorio sin evidencia de cardiopata embolgena
Infarto cerebral isqumico estable sin evidencia de cardiopata embolgena.
Infartos de origen cardioemblico identificados como TACI, durante al menos la
primera semana.
Deterioro neurolgico progresivo del territorio carotideo.
Infartos lacunares.
Pacientes con ictus cardioemblicos y contraindicacin de anticoagulacin.
Se iniciar con aspirina a dosis de 325 mg/da v.o.
Con contraindicacin a la aspirina o cuando estuvieran previamente tratados con
aspirina, se iniciar tratamiento con clopidogrel a dosis de 75 mg/da v.o.
La administracin de trombolticos contraindica el uso de aspirina o de otros
antiagregantes durante las primeras 24 horas.
4. TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE:
La administracin de heparinas no fraccionadas y de bajo peso no ha
demostrado beneficios.
Se ha comprobado adems que la anticoagulacin urgente aumenta el riesgo
de complicaciones hemorrgicas.
5. MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA
Se determinarn glucemias capilares cada 6 horas
Se evitarn glucemias inferiores a 80 mg/dl
Se evitarn glucemias superiores a 150 mg/dl
6. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES NEUROLGICAS
El edema cerebral postisqumico + HIC: El tratamiento consiste inicialmente en
una moderada restriccin de lquidos (manitol, en dosis de 0,25 a 0,5 g/kg de
peso por va intravenosa c/6h)
6. OTROS:

Se recomienda el uso de antipirticos en los pacientes con temperatura axilar
superior a 37,5C (nivel de evidencia V, grado de recomendacin C).

Se recomienda evitar la desnutricin y considerar la necesidad de alimentacin
enteral con sonda nasogstrica mejor que con gastrostoma (nivel de evidencia I,
grado de recomendacin A)

Debe evaluarse la presencia de disfagia para prevenir la posibilidad de
broncoaspiracin.

(nivel de evidencia II, grado de recomendacin B).

Se recomienda la movilizacin precoz
1. MANTENIMIENTO DE LA PRESIN ARTERIAL
No usan en presiones menores de 180/105 mm Hg
Si la presin arterial sistlica (PAS) es mayor de 200 y la presin arterial media (PAM) > 150 considerar su reduccin

2. MANEJO DE LA HIPERTENSIN ENDOCRANEANA
Iniciar la teraputica con una presin intracraneana (PIC) mayor de 20 mmHg. por mas de 5 minutos.
Manitol al 20% (0.25 a 0.5 g/kg.) cada 4 horas, manteniendo una osmolaridad srica menor o igual a 310 mOsm/dl.

3. PREVENCIN DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA: Usar compresin neumtica intermitente en
miembros inferiores.

4. ARRITMIAS:
Si existe compromiso hemodinmico, podr iniciarse la administracin de digital, ampollas de 0,25 mg, 2
ampollas inicialmente y despus 0,25 mg cada 4 horas, hasta completar 1,5 mg.

5. MANTENIMIENTO DE LA T, LA GLUCEMIA, EVITAR LA HIPOXIA
1. MANTENIMIENTO DE LA PRESIN ARTERIAL
No usan en presiones menores de 180/105 mm Hg
Si la presin arterial sistlica (PAS) es mayor de 200 y la presin arterial media (PAM) > 150
considerar su reduccin

2. MANEJO DE LA HIPERTENSIN ENDOCRANEANA
Iniciar la teraputica con una presin intracraneana (PIC) mayor de 20 mmHg. por mas
de 5 minutos.
Manitol al 20% (0.25 a 0.5 g/kg.) cada 4 horas, manteniendo una osmolaridad srica
menor o igual a 310 mOsm/dl.

3. PREVENCIN DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA: Usar compresin neumtica
intermitente en miembros inferiores.

4. ARRITMIAS:
Si existe compromiso hemodinmico, podr iniciarse la administracin de digital,
ampollas de 0,25 mg, 2 ampollas inicialmente y despus 0,25 mg cada 4 horas,
hasta completar 1,5 mg.
EVITAR DOS SITUACIONES
RESANGRADO
Ms frecuente durante los primeros 15 das.
Reposo en cama a 30, evitar todo tipo de
esfuerzo
VASOESPASMO
Ms frecuente a partir del 3-5 da con pico mximo al
5-15 da.
Se usa el NIMODIPINO IV (dilucin de una ampolla de
50 ml en 500 ml de SF)
Dosis inicial: 0.75X peso= ml/h ( corresponde a una
dosis de 15 mcg /kg/h)
Dosis de mantenimiento: 1.5X peso= ml/h (
corresponde a una dosis de 30 mcg/kg/h).

MANITOL
ACCIONES:
Diurtico osmtico, inhibe la reabsorcin
de agua y sodio.
& Inicio de accin: 15-20 min.
& Efecto mximo: 1-2 h.
& Duracin del efecto: 3 h (diuresis) y
8 h (reduccin de la PIC).
MANITOL 20%
Frasco = 250 mL = 50 g. (1mL = 200 mg).
Frasco = 500 mL = 100 g. (1 mL = 200 mg).
INDICACIONES :
& Hipertensin intracraneal
asociada a edema cerebral.
& Hipertensin intraocular
(glaucoma) como tt de
urgencia.
& Diuresis forzada
DOSIS:
ADULTOS:
& Hipertensin intracraneal e intraocular:
Dosis inicio: 0,5-2 g/kg en solucin al
20% en 20-30 min. Seguido de Dosis de
mantenimiento: 0,25-0,5 g/kg, cada 4-6 h.
& Fracaso renal agudo (oliguria):
Dosis inicio: 0,25-1 g/kg en solucin al 10-
20%.
& Diuresis forzada:
Dosis inicio: 0,25-1 g/kg en solucin 10-
20%.

PEDIATRA:
Dosis inicio: 0,25-1 g/kg en 20-30 min.
Categora C
CONTRAINDICACIONES:
& Insuficiencia cardiaca congestiva.
& Edema agudo de pulmn.
& Hemorragia intracraneal activa.
& Insuficiencia renal en fase de anuria.
& Deshidratacin severa.
& Hipovolemia importante.
& Hipotensin arterial severa
MANITOL
INTERACCIONES:
& Incompatible con la sangre
(seudo aglutinacin).

& No administrar
conjuntamente con
transfusiones de sangre
completa
PRECAUCIONES:
& Hematoma intracerebral, aneurisma o
malformacin arteriovenosa.

& Monitorizar constantes vitales, diuresis y
signos de IC durante su administracin.

& No mantener el Tt ms de 48-72 h.
EFECTOS SECUNDARIOS:
& ICC y EAP por sobrecarga de volumen.
& Hipertensin/hipotensin.
& Taquicardia y dolor anginoso.
& Cefalea y somnolencia.
& Deshidratacin cerebral y convulsiones.
& Alteraciones electrolticas
& Fiebre y escalofros.
& Urticaria.
Paciente varn de 89 aos, Peruano, casado, nacido en Juan Guerra,
actualmente reside en el mismo lugar (Jr: independencia C/3), de ocupacin
agricultor.
Motivo de consulta: dificultad para hablar y caminar
Relato cronolgico:
Tiempo enfermedad: 8h
Forma de inicio: brusco
Paciente varn es traido al servicio de emergencia del HOSPITAL MINSA II-2
TARAPOTO por familiares quienes refieren que desde hace 8h del da 01-11-13
el paciente presento cefalea intensa, holocraneana, de inicio brusco y de
curso progresivo, por lo que decidi acostarse; aproximadamente 2h despus
se despert presentando mareos asociados con nauseas mas 2 episodios de
vmitos; pasado eso el paciente se volvi acostar ya eso de las 7 de la noche
cuando un familiar fue a llamarlo para cenar este no respondi al llamado,
llego a abrir los ojos, pero no poda hablar ni movilizar el hemicuerpo derecho.
Funciones biolgicas:
Apetito: disminuido
Sed: disminuida
Orina: normal
Deposiciones: disminuidas

Antecedentes:
No HTA
no DIABETES.
No fuma
No consume bebidas alcohlicas
No consume drogas
No refiere tratamientos quirrgicos

Examen fsico:
Funciones vitales:
PA: 160/80 mmhg T: 36 C resp: 60 pulso: 65 spo2: 95%
Se aprecia paciente en mal estado general, piel hidratada y fria, TCSC bien distribuido.
Cabeza: crneo normocefalo sin presenia de lesiones externas, mucosa hmeda
hidratada.
Cuello: a la inspeccin no se aprecian lesiones externas, a la palpacin no hay
tumoraciones.
Respiracin: a la palpacin vv normales, a la percusin sonoridad conservada y a la
auscultacin murmullo vesicular en base pulmonar izquierda + crepitos.
Evaluacin cardiolgica: ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad sin presencia
de soplos.
Abdominal: abdomen blando depresible y no hay presencia de visceromegalias
Neuro: despierto, hemiplejia derecha, babinsky (+) derecho, disartria, debilidad en
hemicuerpo izquierdo.

Exmenes complementarios:
HEMATOLOGIA (FECHA: 01/11/2013)
HEMOGRAMA:
- Leucocitos : 4,100/ mm3
- Bastones :00 %
- Segmentados :61 %
- Eosinofilos : 00 %
- Basfilos : 00 %
- Monocitos : 02 %
- Linfocitos : 37
- Hemoglobina : 14,1 g/d/l

BIOQUMICO
- Glucosa : 117.00 mg/dl
- Urea : 34.10 mg/dl
- Creatinina : 1.19 mg/dl
RESULTADOS DE HEMATOLOGIA (FECHA: 01/11/2013)
HEMOGRAMA:
-T. coagulacin : 400 (2-7)

RESULTADO BIOQUIMICA- SANGRE
- Colesterol : 156.1 (140-200 mg/dl)
- Triglicridos : 130.6 (140-200 mg/dl)

HEMATOLOGIA (Fecha: 4/11/2013)
HEMOGRAMA:
- Leucocitos : 8,950/ mm3
- Bastones :01 %
- Segmentados :76 %
- Eosinofilos : 00 %
- Basfilos : 00 %
- Monocitos : 01 %
- Linfocitos : 22
- Hemoglobina : 14,7 g/d/l

URIANALISIS
EXAMEN FISICO:
- Color : amarillo
- Aspecto : ligeramente turbio
- Densidad : 1020
- pH : 6,0

- EXAMEN QUIMICO
- Hemoglobina : (+++)

- SEDIMENTO
- Leucocitos : 0-2
- Hemates : >de 100
- Clulas epiteliales : escasos
- Grmenes : escasos


INFORME ECOGRAFICO
FECHA: 05/11/2013
PACIENTE NO COLABORA AL EXAMEN ECOGRAFICO
HIGADO:
De tamao, morfologa y movilidad conservada aumentada en
ecogenidad del parnquima heptico.
No se aprecia lesin solida ni qustica.
Sin dilatacin de al va biliar- extrahepatico.
Porta y coldoco: no se puede evaluar por meteorismo.
Vescula biliar: de 70 cmx 38 mm, pared de 3.2 mm, sin litiasis en su
interior
Pncreas: no se aprecia por meteorismo
Bazo: de 95 mm, tamao, movilidad y ecogenicidad conservada
No se aprecia lquido libre en cavidad abdominal meteorismo
incrementado
Riones: de tamao, morfologa y ecogenicidad conservada.
Adecuada relacin corticomedular.
No se aprecia lesiones solidas- qusticas
Nos e aprecia litiasis ni dilatacin del sistema pielocalicial
Conclusin:
- Hepatopata difusa crnica- moderada
- Esteatosis heptica
- No signos de litiasis vesicular ni renal
- No signos de visceromegalias
- No signos de ascitis
INFORME RADIOLOGICO
FECHA: 02/11/2013
Radiotransparencia pulmonar
conservada
Seno costofrenico derecho libre
Opacificacion del seno
costrofrenico izquierdo
Silueta cardiaca de tamao y forma
conservada
Partes seas sin alteracin
No signos de neumona
Signos de derrame pleural izquierdo
De acuerdo a clnica presentada por este
paciente los exmenes complementarios
se tratara de un EVC HEMORRGICO.
Diagnostico: ACV isqumico vs ACV hemorrgico
TRATAMIENTO

01/11/2013
1. NPO
2. NaCl 0.9% x 1000cc/30gotasx min
3. Ramitidina 50 mg EV c/8h
4. CFV + OSA
5. TAC cerebral

02/112013
1. Dieta liquida
2. NaCl 0.9% x 1000cc/30gotasx min
3. Ass 100mg VO c/24h
4. Ramitidina 50 mg EV c/8h
5. Clindamicina 600 mg EV c/8h
6. CFV + OSA
7. Rx de torax.
03/11/2013
1. Dieta lquida amplia asistida
2. NaCl 0.9% x 1000cc/20gotasx min
3. Ass 100mg VO c/24h
4. Ramitidina 50 mg EV c/8h
5. Clindamicina 600 mg EV c/8h
6. CFV + OSA


04/11/2013
1. Dieta lquida
2. NaCl 0.9% x 1000cc/20gotasx min
3. Ass 100mg VO c/24h
4. Ranitidina 50 mg EV c/8h
5. Clindamicina 600 mg EV c/8h
6. Heparina 5000 s/c c/8h
7. Manitol 160 cc c/6h
8. Metamizol T>38 (condicional)
9. CFV
10. Colocar sonda Foley
05/11/2013
1. Dieta lquida
2. NaCl 0.9% x 1000cc/20gotasx min
3. Manitol 120 ml EV c/6h
4. Clindamicina 600 mg EV c/8h
5. Ranitidina 50 mg EV c/6h
6. Ass 100mg VO c/24h
7. Lactulosa
8. Metoclopramida 10mg EV c/8h
06/11/2013
1. Dieta lquida
2. NaCl 0.9% x 1000cc/20gotasx min
3. Manitol 120 ml EV c/6h
4. Clindamicina 600 mg EV c/8h
5. Ranitidina 50 mg EV c/6h
6. Ass 100mg VO c/24h
7. Lactulosa
8. Metoclopramida 10mg EV c/8h
07/11/2013
1. Dieta lquida amplia
2. NaCl 0.9% x 1000cc/20gotasx min
3. Manitol 120 ml EV c/6h
4. Clindamicina 600 mg EV c/8h
5. Ranitidina 50 mg VO c/6h
6. Ass 100mg VO c/24h
7. Lactulosa
8. Metoclopramida 10mg EV c/8h
9. Nimodipino 30mg EV C/6h
10. control de FV.
08/11/2013
1. Clindamicina 300 mg VO c/8h
2. Ranitidina 15 mg VO c/6h
3. Lactulosa 10cc c/6h
4. Metoclopramida 10mg c/24h
5. Nimodipino 30mg EV C/6h