VICEPRESIDENCIA TECNICA DE SALUD

GERENCIA DE ACCESO A SERVICIOS

DIRECCION NACIONAL DE ACCESO A SERVICIOS
COORDINACION NACIONAL DE AUTORIZACIONES
PRIMERA INSTANCIA
Javier Alfredo Bernal

GENERALIDADES SISTEMA AUTORIZADOR

AUTORIZACIONES DE PRIMERA Y SEGUNDA
INSTANCIA

ENTRADAS
SISTEMA AUTORIZADOR

Creacin y
parametrizacin de
servicios
(Modelo Atencin)

Red
de prestadores

Autorizaciones

Derechos
Administrativos
(Afiliacin
Estados)

ENTRADAS
SISTEMA AUTORIZADOR

Creacin y
parametrizacin de
servicios
(Modelo Atencin)

Red
de prestadores

Autorizaciones

Derechos
Administrativos
(Afiliacin
Estados)

MODELO DE ATENCION

Conjunto de normas, polticas y procedimientos

establecidos por Salud Total, para brindar a sus
afiliados tanto los servicios contemplados por el
Plan Obligatorio de Salud (POS y POSS) como
aquellos excluidos de los mismos que se deban
autorizar, dentro del marco legal establecido por el
Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Parametrizacin Servicios
Rgimen/Alianza
Retroactiva/Futura
Cobros
Internet
Imprimir Factura
Personalizacin

Soportes
Homlogos
Grupo Teraputico
Edad,Genero,Umbrals

Crear Plan

Crear
Crculos

Prerrequisitos
Por Plan
rea
Concepto
Detallado

Asociar
Tarifarios

Precio del servicio

en cada tarifario

Planes
Servicios
Programas
Controles

Crear ACD

Autorizaciones

CONCEPTOS GENERALES
Codificacin de los servicios
La codificacin de procedimientos que utiliza el Sistema Autorizador para
agrupar y autorizar los servicios prestados por Salud Total es la de ACD.
A = rea: Agrupacin general de servicios que los clasifica por una
caracterstica.
C = Concepto: Localizacin anatmica o clasificacin de los servicios dentro
del Mapipos.
D = Descripcin: Detalle minucioso o caractersticas del servicio.
Ejemplo:
CX: Ciruga Hospitalaria
416: Abdominal
7121A0: Laparotoma Exploratoria Convenio -- (ISS99 07120
ISS2001 541200 SOAT 7121 )

CTC
NP
PAS
F. EP

CREAR
ACD

MODELO

PARAMETROS

MODELO

CARGUE

Pool de
Cargue

PAU
Front
Lnea

PLANES
DEL SISTEMA
AUTORIZADOR

PLANES CONTRIBUTIVO
Los planes nos permiten realizar una agrupacin de los servicios, para
identificar los procesos y productos manejados en la compaa.

PS - VS: Plan POS: Plan para la autorizacin de los servicios incluidos dentro
del plan obligatorio de salud para usuario de las sucursales diferentes a Bogot.

FP - VF: Plan Fomento y Prevencin: Plan para la autorizacin de los

servicios incluidos en los programas de promocin de la salud y prevencin de
las enfermedades.

NI - VI: No Integral: Plan para la autorizacin de los servicios derivados de una

urgencia u hospitalizacin que requieran remitirse a otra institucin pero el
usuario no sale o vuelve a la IPS inicial.

NP: Plan NO POS: Plan para la autorizacin de los servicios NOPOS derivados
de una TUTELA.

PLANES CONTRIBUTIVO

CT: CTC Contributivo: Plan para la autorizacin de los servicios NOPOS que requieren ser tramitados
por comit tcnico cientfico.

AT: Accidente de Trabajo: Plan para la autorizacin de los servicios derivados de una accidente de
trabajo

DC: Domiciliario Crnico: Plan para la autorizacin de los servicios a paciente crnicos dentro del plan
de atencin domiciliaria.

OP: Odontologa PLUS: Plan para la autorizacin de los servicios dentro del producto de odontologa
NOPOS

PR: Particular: Plan para la autorizacin de los servicios a usuarios no afiliados a Salud Total, que se
requieran atender en la unidades de baja complejidad.

Virrey Sols

VS: Plan capitacin POS

VF: Plan Fomento y Prevencin

VI: No Integral

VD: Virrey Directa

DV: Domiciliario Virrey

Medellin
MT: evento POS
MF: Plan Fomento y Prevencin
MI: No Integral
MS: Capita CEMEV PROSALCO

PLANES CONTRIBUTIVO
Capitados POS
PV: Plan capitacin vus/mai: Plan para la autorizacin de los servicios incluidos
dentro de una contratacin por Capitacin, VUS o MAI.
Complementarios

AC: Alianza Colseguros

AB: Alianza Bolivar
AL: Alianza Liberty
AG: Alianza Generaly
AP: Alianza Panamerican
MP: Mas POS
AO Colpatria
Planes para la autorizacin de servicios de complementariedad con las respectivas
aseguradoras.

A32-A Matriz de Planes

SALUD DIRECTA
Es el servicio complementario que brinda la compaa, su funcionamiento
corresponde al acceso directo a 8 especialidades pagando un valor para cada
uno los rangos respectivamente.

MODELO
PROGRAMADO
y
NO PROGRAMADO

MODELO
NO PROGRAMADO

MODELO NO PROGRAMADO

NAP

UR

CA

HO

CX

Alto
Costo

No requiere Nap
La urgencia cubre todos los servicios pertinentes que se le brinden al usuario
durante las primeras 24 horas, excepto Cirugas mayores al Grupo 4,
Hospitalizacin, Cateterismo, Dilisis, Radioterapias o Quimioterapias, los cuales se
consideran servicios derivados. Por lo tanto requieren de autorizacin (NAP)
adicional para cada uno de ellos.
Solo se solicita Nap cuando se sube de nivel. Cuando se requieren servicios de
niveles inferiores al autorizado no se requiere solicitud de Nap.

ALTO COSTO REGIMEN CONTRIBUTIVO

ARTCULO 126. ALTO COSTO. Sin implicar modificaciones en la cobertura del Plan
Obligatorio de Salud, entindase para efectos del cobro de copago los siguientes eventos y
servicios como de alto costo.

A. ALTO COSTO REGIMEN CONTRIBUTIVO:

1. Trasplante renal, corazn, hgado, mdula sea y crnea.
2. Dilisis peritoneal y hemodilisis.
3. Manejo quirrgico para enfermedades del corazn.
4. Manejo quirrgico para enfermedades del sistema nervioso central.
5. Reemplazos articulares.
6. Manejo mdico quirrgico del paciente gran quemado.
7. Manejo del trauma mayor.
8. Diagnstico y manejo del paciente infectado por VIH.
9. Quimioterapia y radioterapia para el cncer.
10. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos.
11. Manejo quirrgico de enfermedades congnitas.

B. ALTO COSTO RGIMEN SUBSIDIADO:

1. Trasplante renal, corazn, hgado, mdula sea y crnea.
2.Qx de enfermedades cardiacas, de aorta torcica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares
y renales, incluye tecnologas de cardiologa y hemodinamia para diagnstico, control y
tratamiento, as como la atencin hospitalaria de los casos de infarto agudo de miocardio.
3.QX SNC, incluye operaciones plsticas en crneo necesarias para estos casos, as como
medicina fsica y rehabilitacin, los casos de trauma que afectan la columna vertebral y/o el
canal raqudeo siempre que involucren dao o probable dao de mdula y que requiera
atencin quirrgica, por neurociruga u ortopedia
4. QX de la hernia de ncleo pulposo incluyendo medicina fsica y rehabilitacin.
5. Atencin de insuficiencia renal aguda o crnica, con tecnologas en salud para su atencin y/o
las complicaciones inherentes a la misma en el mbito ambulatorio y hospitalario.
6. Atencin integral del gran quemado. Incluye las intervenciones de ciruga plstica
reconstructiva o funcional para el tratamiento de las secuelas, la internacin, fisiatra y terapia
fsica.
7. Pacientes infectados por VIH/SIDA.
8. Pacientes con cncer.
9. Reemplazos articulares.
10. Internacin en Unidad de Cuidados Intensivos.
11. Manejo quirrgico de enfermedades congnitas.
12. Manejo del trauma mayor.

Salud Total entregar la autorizacin solicitada para

efectuar corte de facturacin de acuerdo con el nivel
del ltimo servicio autorizado de la siguiente
manera:
Continuacin de evento Hospitalario en Piso.
Continuacin de evento Hospitalario en Intermedios.
Continuacin de evento Quirrgico Hospitalario.
Continuacin de evento Hospitalario Catastrfico.

EJEMPLO: EVENTO HOSPITALARIO

Radicacin

Primera

Segunda

Das

31 das facturados

25 das facturados

Fecha

13 enero al 13 febrero de 2014

14 febrero al 11 marzo de 2014

Facturan

31 das Unidad de Cuidado

Intensivo

25 das de habitacin bipersonal

Observacin

Tiene autorizacin de Unidad de

Cuidado Intensivo

Sin autorizacin

La IPS debe solicitar la autorizacin de Continuidad de

evento Hospitalario en Piso, ya que el mismo evento se
factur en dos cuentas diferentes

MODELO
PROGRAMADO

MODELO PROGRAMADO

II

III

IV
ALTO COSTO

CE*
CG
OD
PyP
AI
CP

LC
MC
RX
AM

OP
SM

LC
MC
RX
AM
OP
SM

CA
RM
MN
TA
ED
BP
VA

HO
CX

LC
MC
RX

CCE
SO

COMITS
AD,CX Y CTC

Comits (AD, CA, CX Y CTC)

Sistema Autorizador
CE*: Se tiene el producto complementario de Salud Directa Pediatra con acceso directo.

MODELO PROGRAMADO ONCOLOGIA

UAB-IPS

NAP

Medicamentos

NAP

Laboratorio Clnico

NAP

Ayudas Diagnsticas

NAP

Referencia
NAP

NAP

Medicamentos

NAP

Laboratorio Clnico

NAP
NAP
NAP

Consulta Especialista
oncologa

Ayudas Diagnsticas
Proced. terap. (Quimio
Radio)
Consultas Especialista
Cirugas

NAP

Control

MODELO PROGRAMADO
ONCOLOGIA
Autorizaciones

Trabajo Social

Ventanilla ST

TURNO

Consulta
Especialista

Sala de Espera

NAP

Medicamentos

NAP

Laboratorio Clnico

NAP

Ayudas Diagnstics

NAP

Consultas
Especialista

NAP

Cirugia

NAP

Proc. Terap. Qtx

Rtx

INSTANCIA DE AUTORIZACIONES
Anlisis de Solicitudes en Primera Instancia
Se realiza con los parmetros del sistema (Planes, crculos, umbrales)
No requieren validacin adicional
Historia Clnica, PAU, Lnea Total, Internet
Instancia para autorizaciones POS Evento, capitacin, modelos especiales
Salida: Autorizacin

Anlisis de Solicitudes en Segunda Instancia

Validacin de pertinencia mdica o administrativa por grupo (pool)
Salida: Autorizacin / Acta de decisin
Anlisis y seguimiento de pendientes / Actas de CTC
Instancia para comit de cirugas (POS), Alto Costo (POS), Autorizaciones NO
POS

EMISION DE AUTORIZACIONES POS Y NO POS

POR INSTANCIA
Etiquetas de fila
No E
%
costo
1ra intancia
612952
98%
AGENDA
80379
13%
AUTORIZACIN PREVIA
564
0%
AUTORIZACION VIA INTERNET
20931
3%
AUTORIZACIONES
62634
10%
AUTORIZACIONES ESPECIALES
2495
0%
AUTORIZACIONES MASIVAS
934
0%
HISTORIAS CLNICAS
408910
65%
INTERNET
3446
1%
IVR INTERACTIVO
3
0%
MODULO DE CAJAS
8056
1%
OPERACIONES SOBRE NAP IT
28
0%
REGISTRO
24572
4%
2da instancia
13682
2%
AUTORIZACIN PREVIA
1
0%
AUTORIZACION VIA INTERNET
3
0%
AUTORIZACIONES
9131
1%
AUTORIZACIONES MASIVAS
594
0%
HISTORIAS
CLNICAS
2595
0%
Nota: En
dinero el 61% se generan en 1 instancia y el 39%
en segunda
NO instancia
DETERMINADA
10
0%
REGISTRO
1348
0%
Total general
626634 100%

% costo
10,656,903,615
851,028,704
14,419,093
1,253,966,696
2,783,925,404
848,012,106
128,611,800
3,693,715,118
35,815,838
21,379
92,679,947
8,101,342
946,606,188
6,636,822,598
67,045
3,629,550
4,716,919,340
105,838,950
586,794,868
695,969
1,222,876,876
17,293,726,213

62%
5%
0%
7%
16%
5%
1%
21%
0%
0%
1%
0%
5%
38%
0%
0%
27%
1%
3%
0%
7%
100%

Proceso de autorizacin de cirugas programadas

CONCEPTO GENERALES

NAP: Numero de Autorizacin que permite la trazabilidad de las atenciones

de salud generada por nuestros usuarios.
El NAP se compone de 16 dgitos: los 5 primeros son el cdigo de la IPS
seguido del guin o del prefijo, y finaliza con 10 cifras, las dos primeras son el
ao de la autorizacin y los 8 dgitos restantes son el numero consecutivo que
reinicia cada ao
Ej.

09423R0900002156
80899V1322550192

Estructura del Numero

Autorizacin NAP

de

06469R1044040476
Cdigo asignado por
Salud Total a la IPS

Nmero generado por el

Sistema Autorizador de Salud
Total

El NAP se compone de 16 dgitos: los 5 primeros son el cdigo de la IPS seguido del
guin o del prefijo, y finaliza con 10 cifras, las dos primeras son el ao de la
autorizacin y los 8 dgitos restantes son el numero consecutivo que reinicia cada
ao

LAS FECHAS EN UN NAP

 ESTADOS DE LOS NAP

 APROBADA UTILIZADA

Autorizaciones de primera instancia

 APROBADA UTILIZADA CERRADA

Autorizacin de primera instancia

cerrada desde historia clnica

 NAP FUTURO

Servicio postfechado

 PENDIENTE

Servicio de segunda instancia inicia

proceso de anlisis (radicacin nueva)

 CIRUGIA PENDIENTE

Cirugia aprobada. Sin reclamar por el

usuario o programar por la IPS

 APROBADA SIN UTILIZAR

Autorizacin de segunda instancia

servicio Preautorizado

APROBADA UTILIZADA ENTREGADA

Autorizacin de segunda instancia

servicio Brindado

 RECHAZADO

Servicio de segunda instancia NO aprobado por el comit o Pool.

O Rechazo automtico por el sistema

 RECHAZADO

Servicio de segunda instancia NO aprobado por el comit o Pool.

O Rechazo automtico por el sistema

Motivos Rechazo automtico por

el sistema

 VENCIDO

Super la fecha de uso sin utilizacin.

O supera la vigencia del NAP

vigencia de los NAP

A34-A
Medicamentos: treinta (30) das
Imgenes Diagnsticas: (60) das (Rayos X, Tomografa, Resonancia
Magntica, Medicina nuclear, Ecografa, Endoscopias)
Laboratorio clnico: Sesenta (60) das.
Consulta especializada: Ciento veinte (120) das.
Consulta subespecializada: Ciento ochenta (180) das.
Consulta paramdica: Ciento veinte (120) das hbiles.
Consulta de fomento y prevencin: Sesenta (60) das.
Terapias: Sesenta (60) das.
Biopsias: Ochenta (80) das.
Procedimientos no quirrgicos de Alto Costo: Ciento ochenta (180)das
Procedimientos no quirrgicos de mediana y baja complejidad:
Ochenta (80) das
calendario.
Insumos y material de osteosntesis: Ciento veinte (120) das
Cirugas: Sesenta das (60) calendario.
Servicios de Anestesia y Sedacin: Sesenta (60) das calendario.
Alojamiento y Transporte: Sesenta (60) das calendario.
Procedimientos bsicos de odontologa: Sesenta (60) das calendario.

 REVERSADA

Nap Anulado

ENTRADAS
SISTEMA AUTORIZADOR

Creacin y
parametrizacin de
servicios
(Modelo Atencin)

Red
de prestadores

Autorizaciones

Derechos
Administrativos
(Afiliacin
Estados)

Sufijos en la codificacin
del ACD

La codificacin aplica para las siguientes reas:

1.
2.
3.
4.

Cirugas hospitalarias.
Cirugas Ambulatorias.
Endoscopias.
Biopsias.
El montaje de los servicios en las IPS esta a cargo de la coordinacin nacional de red
a travs del Pool de cargue.

Sufijos en la
codificacin del ACD
Las IPS debe tener cargado los ACD dependiendo de su
contratacin.
Sufijo 0: ACD global para procedimientos por evento.
Sufijo 1: Honorarios cirujano en facturacin no
integral.
Sufijo 6: eventos sin honorarios del cirujano.
Sufijo 7: Paquetes completos, es decir (honorarios,
ayudante, derechos de sala, materiales, anestesia) y
que sean pactados entre ST y la IPS.
SUFIJO 8: Paquete sin honorarios del cirujano.

Ejemplo

7730A8

CIRUGIA HOSPITALARIA ABDOMINAL APENDICECTOMIA PAQUETE SIN HONORARIOS CIRUJANO -(471100)

ENTRADAS
SISTEMA AUTORIZADOR

Creacin y
parametrizacin de
servicios
(Modelo Atencin)

Red
de prestadores

Autorizaciones

Derechos
Administrativos
(Afiliacin
Estados)

ESTADOS DE AFILIACIN
Estado de Servicios:
El estado de servicios del afiliado est determinado por la
validez de su afiliacin y la oportunidad en que se hayan
realizado los aportes, y para el regimen subsidiado que
se encuetren activos en la bases de datos entregada por
ente territorial.

Activo
Corresponde a los Afiliados que no tienen ninguna
inconsistencia en su afiliacin, por ello cuentan con los
derechos administrativos para acceder a los servicios

Urgencias
Corresponde a las primeras 4 semanas en una afiliacin nueva o traslado no continuo a otra
aseguradora en el cual el usuario tendr derecho a la cobertura de Atencin de Urgencias y
programas de fomento y prevencin, esto aplica unicamente para el regimen contributivo.
Rgimen susbsidido N/A

FALSO PERIODO DE URGENCIAS

Dependientes Mora Contrato abierto

Cobertura con recobro al empleador

Dependientes
CERRADO

Mora

SIN DERECHOS ADMINISTRATIVOS

CONTRATO

Dependientes
CERRADO

Mora

SIN DERECHOS ADMINISTRATIVOS

CONTRATO

Independientes en Mora
Sin derechos administrativos as tenga CONTRATO ABIERTO

ALERTA

LA COBERTURA EN MORA ES SOLO PARA

USUARIOS CON CONTRATO ABIERTO

Proteccin Laboral

SISTEMA AUTORIZADOR:

Es el paquete de aplicativos utilizado por Salud Total para autorizar los

servicios de salud, dicho sistema verifica los derechos del afiliado de
acuerdo con lo estipulado por el Sistema General de Seguridad Social
en Salud y el Modelo de Atencin de la EPS-S.

El sistema puede generar las autorizaciones directamente o requerir

validaciones adicionales.

APLICACIONES SISTEMA AUTORIZADOR

MODULO

HISTORIA CLINICA
AGENDA
ACTAS DE CTC
MODULO DE CAJAS

CONSULTA DE NAP
REIMPRESION DE
VOUCHERS
REVERSIONES
AUTORIZACION
PREVIA
MASIVAS

ANALISIS Y
SEGUIMIENTO DE
PENDIENTES

Aplicaciones que pueden autorizar servicios (tienen

incluido el sistema autorizador)

Mdulos de apoyo para la operacin de autorizaciones

Permite anlisis de casos en los diferentes comits o

pooles definidos por la compaa

APLICATIVOS AUTORIZACIONES
MODULO

AUTORIZACIONES

REGISTRO
(Contingencia)

AUTORIZACION
ESPECIAL DE
SERVICIOS

VALIDACIONES
Estado
Usuario Existe
Servicio Existe
Planes
Crculos
IPS existe

Valida todo menos

NO HACE VALIDACIONES !!

Servicio Pactado
Diagnsticos
Niveles de Autorizacin
Tipo de facturacin
Numero de veces
Genero
Edad
Estado
Sexo
Crculos
Numero de veces
Diagnsticos
PERMITE:
Creacin de Usuarios

Registro Agosto_14
Mes

Cantidad de
Servicios
Autorizados (DWH)
Cantidad de
Autorizaciones por
Registro
% Autorizaciones
por Registro del
total DWH

Etiquetas de fila
BOGOTA
MEDELLIN
BMANGA
BQUILLA
IBAGUE
MANIZALES
CARTAGENA
PEREIRA
CALI
VALLEDUPAR
STAMARTA
VILLAVICEN
GIRARDOT
NEIVA
SINCELEJO
MONTERIA
ARMENIA
RIOHACHA

Ene

Feb

Mar

2623293

Abr

2629986

2848323

May

2795918

Jun

3044414

Jul

2619313

Ago

3192885

2783799

137,203

135,342

141,909

132,164

133,791

110,924

145,253

122,506

5.23%

5.15%

4.98%

4.73%

4.39%

4.23%

4.55%

4.40%

No E

costo

% costo

% UPC

cxu

fu

49589
31479
8146
6036
4912
4613
4439
2798
2297

40%
26%
7%
5%
4%
4%
4%
2%
2%

2,007,604,341
905,419,478
431,134,912
329,289,240
174,800,394
176,141,440
273,917,963
122,064,704
129,254,542

41%
18%
9%
7%
4%
4%
6%
2%
3%

7%
8%
6%
3%
4%
4%
3%
3%
3%

3,098
3,617
3,166
1,610
1,923
2,024
1,583
1,688
1,574

0.92
1.51
0.72
0.35
0.65
0.64
0.31
0.46
0.34

1776
1620
1329
1213
919
587
437
255
61

1%
1%
1%
1%
1%
0%
0%
0%
0%

108,601,442
62,582,311
49,911,087
59,227,580
41,141,748
27,363,232
19,974,068
12,252,092
2,973,600

2%
1%
1%
1%
1%
1%
0%
0%
0%

3%
3%
3%
5%
5%
2%
1%
5%
3%

1,558
1,141
1,586
2,479
2,789
1,091
656
2,701
1,078

0.31
0.35
0.51
0.61
0.75
0.28
0.17
0.67
0.27

Registro Agosto_14
TOTAL AUDITADO NACIONAL

91,002,647

TOTAL NO PERTINENCIA

20,083,619

PORCENTAJE DE COSTO NO PERTINENCIA

PERTINENCIA DE USO DEL APLICATIVO NACIONAL

NO
SI
Total general

22%

NO E
60
140
200

%
30%
70%
100%
TOTAL AUDITADO NACIONAL
BOGOTA
TOTAL NO PERTINENCIA
PORCENTAJE DE COSTO NO PERTINENCIA

PERTINENCIA DEL APLICATIVO GENERAL

NO
SI
Total general

$
$

57,909,413
2,328,866
4%

No E
13
70
83

%
16%
84%
100%

AES Agosto_14
NOMBRE DEL
INDICADOR

Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Cantidad de
Servicios
Autorizados (DWH)

2,623,293

2,629,986

2,848,323

2,795,918

3,044,414

2,619,313

3,192,885

2,783,799

Cantidad de AES
generadas

5,080

5,224

6,315

6,337

6,720

6,494

6,758

6,416

% de AES
generadas

0.19%

0.20%

0.22%

0.23%

0.22%

0.25%

0.21%

0.23%

SucAfiliado
BOGOTA
MEDELLIN
CARTAGENA
MANIZALES
BQUILLA
PEREIRA
IBAGUE
VALLEDUPAR
BMANGA
ARMENIA
CALI
VILLAVICEN
STAMARTA
SINCELEJO
GIRARDOT
MONTERIA
NEIVA
RIOHACHA
Total general

No E

%
1414
1107
516
425
399
394
375
366
358
261
250
156
120
84
78
69
40
5
6417

Costo
22.04%
17.25%
8.04%
6.62%
6.22%
6.14%
5.84%
5.70%
5.58%
4.07%
3.90%
2.43%
1.87%
1.31%
1.22%
1.08%
0.62%
0.08%
100.00%

% costo
934384898
505493356
59482750
240210125
635316909
259950107
133213185
340990128
399061138
31208644
194434149
85774580
77418526
69600965
36079728
81002866
21954021
3456958
4644233033

% UPC
20.12%
10.88%
12.80%
5.17%
13.68%
5.60%
2.87%
7.34%
8.59%
0.67%
4.19%
1.85%
1.67%
1.50%
0.78%
1.74%
0.47%
0.07%
100.00%

cxu
3%
4%
7%
5%
6%
7%
3%
10%
6%
13%
4%
6%
3%
6%
3%
6%
3%
3%
5%

fu
1,442
2,019
3,437
2,760
3,107
3,596
1,465
4,893
2,930
6,880
2,367
2,726
1,412
2,775
1,510
2,661
1,488
1,253
2,320

0.03
0.05
0.04
0.06
0.02
0.07
0.05
0.06
0.03
0.69
0.04
0.06
0.03
0.04
0.04
0.03
0.03
0.02
0.04

IMPACTO AES - REGISTRO

QUIEN AUTORIZA EN SEGUNDA INSTANCIA???

POOL DE ALTO COSTO (MD - QF ORL NUTRICION)

POOL DE PERTINENCIA (MD - QF ORL NUTRICION)
POOL OPERATIVO
POOL MEDICA
NO POS
POOL SUCURSAL (CIRUGIA, DERIVADOS)
POOL DOMICILIARIO

SEGUNDA INSTANCIA POS

ALTO COSTO

SEGUNDA INSTANCIA NO POS

- CTC

Servicios de
menor valor y/o
baja
complejidad
Pool de
Operativo

 ORDEN MEDICA O
FORMULA.

RESUMEN DE LA
HISTORIA CLNICA
FORMATO DE
JUSTIFICACIN DEL
MEDICO TRATANTE

 POOL DE PERTINENCIA Servicios y

Medicamentos de Mayor Complejidad y/o
Mayor Costo

POOL OPERATIVO Servicios de Menor

Complejidad y/o Menor Costo

MOTIVOS DE RECHAZOS POR

ACTA

Tratamiento Esttico
Producto Cosmtico o de aseo
Servicio Educativo
Solicitud extempornea
Medicamento sin invima o con invima vencido
Exclusin explicita del pos
Pertinencia Medica

SALIDAS

AUTORIZACION
POR ACTA
(CTC)

AUTORIZACION
POR SISTEMA
(POS - NP )

OPCIONES
DE GESTION
DEL
PENDIENTE

RECHAZO POR
ACTA
(CTC)

RECHAZO POR
SISTEMA
(POS NP
CTC)

AUTORIZACIONES NP
(TUTELA)

Grupo
Tutelas
Pool
Operati
vo

AUTORIZACIONES
RETROACTIVAS

exclusivamente
siguientes casos:

en

los

1.continuacin de evento hospitalario con el aval

del AMI (revisando pertinencia).
2.Por
errores
humanos,
Tcnicos
o
administrativos de Salud Total (o sus outsourcing).
3.Usuarios con tutela por riesgo jurdico.
4.Errores de las IPS derivados de la
implementacin de nuevos procesos o nuevos
modelo de contratacin.
5.Cambio de cobertura del plan PV a PS segn
concepto de auditoria mdica o Direccion Medica
.

exclusivamente
siguientes casos:

en

los

6. Circular 024 MNS

7. Cuando el menor es afiliado como beneficiario del
padre, tiene cobertura exclusivamente desde la fecha de
radicacin.
8. Usuarios en trmite de remisin por varios das y que
no se logra su traslado a una IPS de direccionamiento

AUTORIZACIONES RETROACTIVAS

Los cambios de NAP por pertinencia mdica no requieren aval

previo y se tramitan directamente por los auditores mdicos con el
analista de salud de auditoria mdica.
Las peticiones de autorizaciones retroactivas para protegidos en el
modelo No Programado debern tramitarse preferiblemente por
intermedio del Auditor Mdico de la IPS (validacin previa de
pertinencia).
Las correspondientes al Modelo Programado se tramitarn por
intermedio de la Direccin Mdica de la sucursal quien efectuar
previamente la correspondiente validacin de pertinencia.

AUTORIZACIONES RETROACTIVAS
El tiempo mximo para retroactividad seis (6) meses.
Anteriores requieren trmite de aval de Direccin Nacional, Gerencia
de Acceso a servicios o Vicepresidencia Tcnica de Salud, trmite
que debe ser realizado directamente por la sucursal, previo a la solicitud
de generacin de la autorizacin retroactiva.
Para generar una autorizacin retroactiva la IPS debe haber cumplido la
oportunidad definida en el modelo autorizador de Salud Total y los
tiempos de notificacin definidos por la normatividad vigente.
Resolucin 3047 de 2007 y Decreto 3990 de 2007.
Las solicitudes de autorizaciones retroactivas deben llevar adjunto el
F110-A Formato de solicitud de NAPS retroactivos ajustndose al
modelo de atencin.

AUTORIZACIONES RETROACTIVAS

AUTORIZACIONES RETROACTIVAS
Retroactivas agosto/14
BOGOTA
MEDELLIN
CARTAGENA
BARRANQUILLA
BUCARAMANGA
CALI
PEREIRA
SANTA MARTA
IBAGUE
GIRARDOT
MANIZALES
VALLEDUPAR
MONTERIA SUBSIDIADO

No E

VILLAVICENCIO SUBSIDIADO
SINCELEJO
RIOHACHA
NEIVA
Total general

no avalados Agosto/14 No E
pereira
Bogota
total eventos

costo

% costo

141
38
22
17
15
12
11
10
10
8
7
5
5

44.90%
12.10%
7.01%
5.41%
4.78%
3.82%
3.50%
3.18%
3.18%
2.55%
2.23%
1.59%
1.59%

72,051,179
14,314,377
5,865,852
8,629,524
24,316,718
4,545,550
2,633,274
1,860,784
3,351,722
6,965,716
1,774,570
2,554,241
2,632,260

45.94%
9.13%
3.74%
5.50%
15.50%
2.90%
1.68%
1.19%
2.14%
4.44%
1.13%
1.63%
1.68%

4
4
3
2
314

1.27%
1.27%
0.96%
0.64%
100.00%

1,034,068
3,421,102
307,400
573,144
156,831,481

0.66%
2.18%
0.20%
0.37%
100.00%

%
1
4
319

costo
% costo
0.3%
2855348
1.8%
1.3%
728682
0.5%
100% 160,415,511
100%

PARA FINALIZAR

Reconocer el modelo de atencin y realizar la correcta validacin de los

derechos del usuario nos permite realizar una toma de decisin adecuada
respecto a una solicitud de autorizacin.

El aporte de cada uno de nosotros es importante en el cumplimiento de las

metas de la organizacin.

By: JAO