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IV
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Docente : Lilia Saldarriaga

Alumna: Pinto Granda Fiorella
Ciclo :VI

DE
S
BE
M
TU

NACIONAL
D
A
ID

Valoracin:
1. Datos Identificados:

Nombre: NN

Edad: 63 Aos

Sexo: Masculino

Talla: 1.69cm

Peso: 75kg

Estado Civil: Viudo

Religin: Catlica

Lugar De Nacimiento: Tumbes .

Fecha De Ingreso: 12/09/14

servicio por el que ingreso: emergencia

servicio en el que se encuentra: Medicina

motivo de ingreso: Paciente Refiri que 2 horas antes de ingreso

presento dolor torcico de tipo opresivo 10/10, que le impide
respirar con ant. De IMA anterior , con 1 ao y 6 meses de DM2

Dx. medico: IMA.

Padre: fallecido
por IMA
Madre: fallecida
por IRC-T
Hermanos:
DMT2 y HTA
DM2: hace 1 ao
HTA:5 aos , no
recibi tratamiento
(captopril 25mg)
Infarto : 1 ao y
medio .

Alcohol: Niega
Tabaco :
Niega
Drogas: Niega

 General: regular estado general

Piel: hipertrmica, sin lesiones.
Ojos: Simtricos, pupilas isocoricas, no se observa presencia de
secreciones.
Odos: no otalgia, buena audicin , pabelln auricular limpio sin
secreciones.
Boca: mucosa oral secas , sin lesiones.
Trax: se observa esfuerzo de expansin del trax.
Corazn: RCPP; no soplos , taquiarritmicos FC: 112 x
Abdomen: blando depresible a la palpacin , no dolor.
Genitales: no examinado.
Linfticos : no se palpan ganglios linfticos inflamados.
Vasos: pulsos perifricos
Locomotor: sin alteracin en los miembros
Extremidades: simtricos sin lesiones
Neurolgico: orientado en tiempo y espacio.

Apetito: conservado a
ingerido sus alimentos
Sed: aumentada
Deposiciones: no ha realizado
Orina: 3 veces amarillas sin olores

EXAMENES DE LABORATORIO:
Glucosa: 104 mg/dl.

70-110 mg/dl

Urea: 44 mg/dl.

20-45 mg/dl

Creatinina: 4.7mg/dl.

0.8-1.4 mg/dl

Troponina I : 4.97

Colesterol total : 227mg/dl

Inferior a 200

o Hemograma Completo: Rto. Leucocitos (12550 mm3), Hto

(42%).
H. 39-52 g/dl

M. 35-47 g/dl

5,00010,000mm3

El infarto cardiaco, tambin llamado infarto de

miocardioo ataque al corazn, hace referencia
a la muerte (infarto) de parte del msculo
cardiaco (miocardio).

Esto se produce debido a una obstruccin en al

menos uno de los grandes vasos (arterias
coronarias) o una rama arterial de las mismas,
que suministran nutrientes y oxgeno al corazn

Edad
avanzada
Factores
hereditarios

Sedentarismo
Obesidad
Tabaquismo

Hipertensin
Colesterol
alto

Sudores
fros y
palidez

Disnea

Dolor en
el hombro
y brazo
izquierdos

Dolor
torxico

presin
arterial
baja

Anlisis
de sangre

Pruebas
elctricas

Angiografa
coronaria

Colesterol

Hipertensin Arterial

Gasto cardiaco
Volumen sanguneo
Frecuencia cardiaca

4.-Informacin bibliogrfica:
Dolor torxico

Disnea

Petequias
Hipertermia

FECHA
:24/09/2014

Paciente adulto mayor de 63 aos procedente de Tumbes , se

encuentra en posicin supina, hospitalizado en el servicio de
medicina hace 4 das con Dx. Medico IMA.
Se encuentra despierto orientado en tiempo y espacio. Se evidencia
palidez (+) , dentadura postiza, disnea , dolor torcico opresivo ,
hipertermia, taquicardia, petequias en miembros superiores e
inferiores; adems se encuentra con va perifrica salinizada.
Paciente refiere tener dolor, molestias, sed , adems nos comenta
que se siente desesperado y quiere ir a casa .
P/A: 120/80 mmHg.
Pulso: 112x
T: 37,9 C

Resp : 23 X

Listado de problemas
Dolor torcico

Hipertermia

Disnea

Ansiedad

Petequias

Disminucin del Gasto cardiaco r/a obstruccin de los vasos que irrigan el
musculo cardiaco o deficiencia del miocardio e/p taquicardia , disnea ,
dolor torcico.

Patrn respiratorio ineficaz r/a obstruccin en una de las arterias

coronarias e/p disnea

Intolerancia a la actividad r/a oxigenacin deficiente para realizar

ABVD e/p falta de energa ,cansancio.

Ansiedad r/a estancia hospitalaria e/p refiere que se siente desesperado

y quiere irse a casa

Hipertermia r/a proceso infeccioso e/p piel caliente al tacto, T: 37,9c

Riesgo de glicemia inestable r/a deficiencia o aumento de la produccin de

insulina

Disminucin del Gasto cardiaco r/a obstruccin de los vasos que irrigan el
musculo cardiaco o deficiencia del miocardio e/p taquicardia , disnea ,
dolor torcico.

objetivo: mejorar el gasto cardiaco

NIC

FUNDAMENTO CIENTFICO

Realizar
exmenes
prescritos (EKG).

Es importante porque registra la actividad elctrica del corazn.

nos permite medir el ritmo y la regularidad de los latidos, as
como el tamao y posicin de las aurculas y ventrculos,
cualquier dao al corazn.

Iniciar
tratamiento con
frmacos
digitales,
diurticos , etc.

Aumentan la fuerza de contraccin del miocardio por bloqueo de

la bomba-sodio-potasio con retencin de calcio intracelular, lo
que aumenta la contractibilidad de la fuerza cardaca.
Favoreciendo de este modo el aumento del gasto cardaco

Monitorizacin
de signos vitales.

Son parmetros que nos permiten detectar alteraciones

potenciales o reales, para as poder actuar inmediatamente.

Patrn respiratorio ineficaz r/a obstruccin en una de las arterias

coronarias e/p disnea

objetivo: mejorar el patrn respiratorio ineficaz

NIC

FUNDAMENTO CIENTFICO

Colocar al
paciente en
posicin
semifowler

Esta posicin ayuda a relajar la tencin de los msculos

abdominales y la expansin mxima del trax y un mejor
ingreso de aire en los pulmones, evitando as el colapso
alveolar.

Oxigenoterapia

Proporciona concentraciones de acuerdo a las necesidades

del paciente mediante cnula binasal para iniciar el
intercambio gaseoso.

Controlar
Nos permite identificar parmetros dela frecuencia respiratoria
peridicamente la normales y anormales para poder actuar de inmediato frente
una situacin de riesgo .
frecuencia y el
ritmo respiratorio

Hipertermia r/a proceso infeccioso e/p piel caliente al tacto, T: 37,9c

objetivo: mejorar la
termorregulacin
FUNDAMENTO CIENTFICO
Administracin
de
antipirticos.

Disminuyen el metabolismo general, narcotizan el

sistema nervioso central, actuando sobre le sistema
termorregulador, para as disminuir la fiebre.

Aplicacin de
medios fsicos.

Se pierde calor por mecanismos de conduccin y

conveccin, lo cual origina vasodilatacin que ocurre
en la piel, favoreciendo el riego sanguneo y por
consiguiente, disminuyendo la temperatura corporal.

Monitorizacin
de signos
vitales.

Son parmetros que nos permiten detectar

alteraciones potenciales o reales, para as poder
actuar inmediatamente.

Ansiedad r/a estancia hospitalaria e/p refiere que se siente desesperado

y quiere irse a casa

objetivo: aminorar la ansiedad

NIC

FUNDAMENTO

Explicar previamente los

procedimientos que se
realizan en la persona con
lenguaje claro y sencillo
para su edad.

La preparacin y explicacin apropiada

para un examen o procedimiento a
realizarse va a reducir el nivel de
ansiedad y temor a lo desconocido; as
mismo; se le va a estimular a que
coopere y ayudarlo a desarrollar
habilidades para enfrentar la situacin.

Explicar a la persona sobre

su situacin actual.

El conocimiento sobre el estado de salud

de la persona de cuidado alivia el tema a
lo desconocido y apoya el afrontamiento
a la enfermedad, permitindonos entablar
una buena relacin entre paciente y
enfermero, lo cual nos facilitara el
absceso a la informacin de los
procedimientos.

NIC

FUNDAMENTO

Responder a las preguntas y dudas Estimular y responder preguntas

del paciente.
demuestra respeto y compresin e
inters a la persona y a los familiares,
estimulando
a
una
buena
recuperacin en el paciente. La
comunicacin
proporciona
una
relacin de confianza entre el
paciente y el personal de enfermera
a lo que desarrolla producindose
tensin y la expresin de temores y
precauciones permiten el desahogo y
tranquilidad de la persona de cuidado.

El Proceso de Cuidado de Enfermera se llevo a cabo durante mis

practicas hospitalarias en el servicio de medicina en el Hospital regional
de Tumbes II, en el cual ampliamos en prctica nuestro conocimiento
para llevar a cabo diferentes, acciones y cuidados a la persona asignada
realizando la valoracin cfalo-caudal , utilizando NANDA,NOC,NIC.
Los cuales se realizaron de forma exitosa ya que se tubo siempre
presente las necesidades primordiales de la persona de cuidado,
previniendo factores de riesgo que modifiquen mas su estado de salud .

Se logro concretar un 20 % debido a

que mi pertenencia fue corta pero
durante mi instancia en el servicio de
medicina Paciente disminuye su
dolor
torxico,
disminuye
su
temperatura y se siente mas
tranquilo Gracias a la colaboracin
del paciente
su recuperacin es
progresiva

Referencias
Bibliogrficas

T.Heather

Herdaman,

Phd,

Rn.

Nanda

internacional.

Diagnsticos Enfermeros definiciones y clasificaciones.

Elsevier. Barcelona

Michael Admas, Norman Hollad. Enfoque fisiopatolgico. 2

Edicin Madrid .Pearson.2009

Alberto Salgado, Isidoro Ruprez, Francisco Llera, Manual

de afecciones cardivasculares 1 Edicin Espaa, Elsevier,

2002.

Jorge Vidal. Anatomia y Fisiologia. 30 Edicion .Editorial